2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范课件

《2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范》解

读2

2型糖尿病与肥胖的相互影响1

背景和意义3

2型糖尿病合并肥胖的管理目录糖尿病患者数持续增加，已成为全球性公共卫生问题·

2

0

1

5

年IDF

(国际糖尿病联盟)评估显示，2015年全球糖尿病患者(20-79岁)数达4.15亿，预计

到2040年将达到6.42亿NorthAmericaand20154152040642IDF

Diabetes

Atlas,Seventh

edition,2015.IDFDIABETESATLASSeverthEdition2015SouthandCentralAmerica01529.6million206048.8millionmillionmillionAfrica14.2millior20034.2millionWorld1China109.6

million2345678910India69.2million29.3million14.3

million12.1

million11.5

million10.0

million7.8million7.2

million7.1millionUnitedBrazilRussia

MexicoIndoneEgyptJapanBanglaStates

onFederasiadeshfAmerictiona·一项多阶段，随机抽样全国性流行病学调查研究，纳入98658

·2015年IDF(国际糖尿病联盟)评估显示，中国糖尿病患病人数例的中国成年受试者，旨在评估中国成年人群的糖尿病患病率1居全球首位²中国糖尿病患病率高，患者数居全球首位Toptencountries/territoriesfornumberof

adultswithdiabetes

0尿0

/

L标或

b：A空₁e

6

≥126mg/dL

或餐后2h血糖5血m病1.Xu

Y,etal.JAMA.2013Sep

4;310(9):948-59.2.IDF

Diabetes

Atlas,Seventh

edition,2015.0

2040

60

80

100

120糖尿病患病率：11.6%中国糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高达45.4%·一项全国性糖尿病和代谢性疾病横断面调查研究，纳入46024例中国成年受试者，旨在评估中国成年

人群的肥胖患病率1*超重定义为24kg/m²<BMI<28kg/m²;肥胖定义为BMI≥28kg/m²;

腹型肥胖定义为男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm1.Hou

X,et

al.PLoS

One,2013,8(3):e57319.超重和肥胖患者比例(%)糖尿病患者中对于中国T2DM患者，在降糖的同时需要更加关注以腰围为诊断标准的腹

型肥胖，这样才能更好地控制血糖、减少心血管风险积聚，更易形成腹型肥胖2013中国2型糖尿病防治指南指出：中国人群更易形成腹型肥胖《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.2013年版中国2型糖尿病合并肥胖患病率高，且两者相互影响，治疗难度大紧迫性《2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范》应运而生从基础研究到临床实践，中国学者对2型糖尿病及肥胖的

认识积累了丰富的循证证据目前缺少针对中国2型糖尿病合并

肥胖患者的规范管理指导性文件必要性可行性2

2型糖尿病与肥胖的相互影响1

背景和意义3

2型糖尿病合并肥胖的管理8目录·肥胖：体重等于或大于相应体重/身高平均值的20%¹·估计肥胖程度的最实用的人体测量学指标是体质指数(BMI)

和腰围2肥胖的分类根据脂肪积聚部位的不同可将

“苹果型”vs“

梨形”肥胖的形态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)³·

腹型肥胖多表现为苹果型身材，根据我国的标准，腹型肥胖的诊断标准为腰围≥90cm

(男)或≥85cm

(女)⁴1.潘长玉主译.Jos

lin糖尿病学，第14版.北京：人民卫生出版社，2007.2.中华人民共和国卫生部疾病控制同.中国成人超重和肥胖预防控制指南(试行).2003年4月.3.王兴纯，曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地：临床，2015,9(3):135-136.4.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志，2014,6(7):483-490.肥胖的定义和分类·分类BMI(kg/m²)腰围(cm)男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90体重过低**18.5体重正常18.5~23.9增加高超重24

-27.9增加高极高肥胖28高极高极高中国成人超重和肥胖患者BMI

与腰围界限值与相关疾病*危险的关系*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集

**体重过低可能预示有其他健康问题中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行).2003年4月.肥胖对2型糖尿病的影响肥胖状态下，过度的脂肪堆积通过多种途径促使胰岛素抵抗的发生1,2胰岛素抵抗增加T2DM

的发生风险、血糖控制的难度3-5降低体重可减轻胰岛素抵抗，在总体上改善血糖6,71.Johson

AM,etal.Cell,2013;152(4):673-684.2.KwonH,PesinJE.FrontEndocrinol(Lausanne).2013;4:71.3.TabataS,etal.BMCEndocrDisord.2009;9:1.4.TheDiabetesPreventionProgramResearchGroup.Obesity(SiverSpring).2006;14(11):2107-217.5.LakeS,etalExpCinEndocrinol

Diabetes.2003;11(4):191-197.6.KahnSE,etal.Nature.2006;444:840-46.7.DeFronzoRA,etal.Diabetes.2009;58(4):773-95血糖控制对肥胖的影响·

与单纯肥胖的患者相比，T2DM

合并肥胖的患者减重并维持体重更加困难；部分降糖措施可能进一步加重肥胖1,2·分解代谢降低·尿糖的减少(

热量储存)

·

低血糖后防御性进食·

抑制脂肪分解·促进脂肪生成·脂肪细胞分化·

水钠潴留1.WingRR,etal.DiabetesCare.1987;10(5):563-66.2.FonsecaV.AmJMed.2003;115(Suppl8A):42S-48S.超重/肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素·一项基于人群的回顾性队列研究，纳入1194704例受试者，年龄17岁，随访25年，旨在评估青少年时期BMI与未来

终末期肾病风险的相关性糖尿病终末期肾脏疾病

非糖尿病终末期肾脏疾病HR(95%CI)*

HR(95%CI)*正常体重

1(参照)

正常体重

1(参照)超重

士

5.96(4.41-8.06)

超重

十

2.17(1.71-2.74)肥胖

—

19.37(14.13-26.55)肥胖

3.41(2.42-4.79)1

1020124*校正性别，地区，进入研究时间和收缩压超重定义为，BMI:24.90-28.19(男孩)

,BMI:25.20-29.59(女孩);肥胖定义为，BMI:28.20-40.00(

男

孩

)

,BMI:29.60-40.00(女孩)VivanteA,etal.ArchInternMed.2012Nov26;172(21):1644-50.超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的风险·

纳入既往无冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受饮食治疗或降糖药物治疗，平均随访5.6年，旨在评估

体

重

对T2DM

患者的心血管疾病发生风险的影响■BMI<25kg/m²■BMI:25-29.9kg/m²■BMI≥30kg/m²0.0致死性/非致死性致死性/非致死性致死性/非致死性总死亡率冠心病卒中心血管疾病·*校正年龄、性别、降糖治疗方案、糖尿病病程、吸烟和显著相互作用Eeg-Olofsson

K,etal.Diabetologia.2009

Jan;52(1)65-73.P<0.001P=0.0028

1.491.271.0P<0.001P<0.001

1.441.241.0P<0.0011.71NSNS1.211.0与体重正常人群比较的HR"2.01.51.01.331.16P=0.0081.00.5改善尿白蛋白3

降低年均医药费用，减轻经济负担41.Jensen

MD,et

al,Am

CollCardiol.2014;63(25

Pt

B):2985-3023.2.Williamson

DE,et

al.Diabetes

Care.2000;23(10):1499-1504.3.KramerH,etal.DiabetesCare.2009;32(5):851-853.4.DavisWA,etal.DiabetMed.2011;28(9):1131-1135.T2DM

合并肥胖患者减重的获益03

04

05降低全因死亡率和

心血管死亡率2降低血糖，改善血糖控制¹降低血压、甘油三酯102011目

录

61

背景和意义2

2型糖尿病与肥胖的相互影响3

2型糖尿病合并肥胖的管理血糖检查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(过去2~3个月未检查)体格检查测量身高、体重，计算BMI,测量腰围等病史询问包括患者的家族史、并发症和

伴随疾病、体力活动强度等其他检查血脂、肝肾功能、血常规及尿常

规(过去一年未检查)等并发症/伴发疾病相

关检查筛查心脑血管疾病、视网

膜病变、肾脏疾病等2型糖尿病合并肥胖的诊断流程(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测或加上(2)空腹血糖检测或加上(3)葡萄糖负荷后2小时血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查T2DM的诊断标准与分型参考WHO

1999年的标准BMI:

体质指数≥11.1≥7.0≥11.1BMI(kg/m²)

超重肥胖或腰围(cm)腹型肥胖男性女性1.Alberti

KG,et

al.Diabet

Med.1998;15(7):539-553.2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.3.中华医学会内分泌分会肥胖学组.中华内分泌代谢杂志.2011;27(9):711-717.糖尿病的诊断标准1,2诊断标准肥胖的诊断标准2,3诊断标准

目标值糖尿病和肥胖的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)≥24≥28≥90

≥85评估HbA₁c,BMI,

腰围HbA₁c<7%

HbA₁c≥7%24≤BMI<28BMI≥2824≤BMI<28BMI≥28腰围达标

腰围超标

腰围达标

腰围超标注：超重：24≤BMI<28kg/m²,

肥胖：BMI≥28kg/m²;腰围超标：男性≥85cm,

女性≥80cm中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016)2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和体重管理流程如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段推荐BMI

降至24以内，如不能达标，至少维持体重不增加，维持目前降糖方案生活方式王预控制心血管危险因素推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持体重不增加，调整降糖方案至少减重3%-5%;维持目前降糖方案至少减重3%-5%调整降糖方案2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预

药物治疗

减重手术

随诊生活方式干预是T2DM

合并超重或肥胖患者有效且重要的措施生活方式干预包括：劳动强度举例千卡/千克标准体

重/日/名称提供热量/每日

总热量(%)千

卡

/

克来源卧床休息轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量1520～25碳水化合物45~604谷类、薯类、豆类等动物性蛋白(各种瘦肉、中等体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活，或与其相当的活动量30蛋白质15~204鱼、虾等)植物性蛋白(黄豆及其重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量35脂肪≤309制品、谷类)饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸医学营养治疗方案·

控制总能量：

·

三大营养素的分配：·每日所需要的总热量=标准体重×每公斤体重需要的热量·标准体重(kg)=

身

高(cm)-1051.中华医学会键尿房学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中华键尿底杂志.2015;Z(2):73-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华全科医师杂志.2013;12(8):675-685.肥胖患者每公斤标准体重所需热量三大营养素的分配比例03

血糖控制满意时可在两餐间食用适量水

果合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白01限制饮酒医学营养治疗的注意事项1.中华医学会键尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志，2015;Z(2):73-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华全科医师杂志.2013;12(8):675-685.饮食新鲜、清淡、全面0402051.

运

动

遵

循

的

原

则·循序渐进：从轻微、短时间开始，逐渐增加运动

量，延长运动时间·

合适的心率：不超过(170-年龄)次/分钟

·

达到微微出汗的程度·

第二天起床后不感觉疲劳·运动时能说话，但不能唱歌2

.

运

动

时

间3

.

运

动

方

式

及

强

度运动强度

运动方式低强度运动

购物、散步、做操、太极拳、气功等中强度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等高强度运动---

跳绳、7爬吐、-游泳、球类、跳舞等4.

注

意

事

项1.中国医学会糖尿病学分会，中

国尿病运动治疗指南，北京：中华医学电子音像出版社，2012.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华键尿病杂志.2014;6(7):483-490.·运动前、后监测血糖预防低血糖，关键是自我监测与

医师指导·最好选择在餐后1小时开始运动，从第一口饭开始

算起；达到有效心率后，保持30分钟运动治疗运动治疗

2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预

药物治疗

减重手术

随诊·

需要胰岛素治疗的T2DM

合并肥胖患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍等

2·

体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代3

谢有改善作用的安全性良好的减肥药2015《2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范》修改意见版·在选择降糖药物时，无论单药还是联合治疗，应根据

不同降糖药物的作用机制进行选择，应优先考虑有利

于减轻体重或对体重影响中性的药物药物治疗的总体原则1单药治疗√

二甲双胍√

GLP-1

受体激动剂

√

a-

糖苷酶抑制剂√

DPP=4

抑制剂√

胰岛素促泌剂√

TZDs如治疗3个月后HbA₁

不

达

标

，改为两药联合；关注体重，腰围

变

化说

明

：√优先选择-减轻体置的降糖药可选择-对体重影响中性的降糖药√

谥镇选择-增加体重的降结药两药联合√

GLP-1

受体激动剂

√a-

糖苷酶抑制剂

DPP-4

抑制剂√

胰岛素促泌剂√

TZDs胰岛素如两药联合治疗3个月后HbA₁不达标，改为三药联合；关注

体重，腰围变化三药联合√

GLP-1

受体激动剂√

a-

糖苷酶抑制剂DPP=4

抑制剂

√

胰岛素促泌剂

√

TZDs√

胰岛素2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程1.Standards

of

Medical

Care

in

Diabetesd2016.Diabetes

Care,2016,39(Suppl1):S1-S108.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).3.

中华医学会糖尿病学分会.

中华塘尿病杂志.2014;6(7):483-490.降糖药对体重的影响(降低

到

增

加

)如三药联合治疗3个月后HbA,不达标，(1)单纯口服三药联合，则开始胰岛素治疗；(2)包括GLP

-1受体激动剂的三药联合治疗，则增加胰素治疗；(3)包括基础胰品素的三药联合治疗，则增加GLP-1受体激动剂或餐时陕鸟素；关注体重，凄困变化2型糖尿病患者血糖达标情况二甲

双胍

或其

他一

线降

糖药

+

二

线降

糖药二甲

双胍

或其

他一

线降

糖药加药或联合注射治疗HbA₁c≥7%HbAie<7%伴有临床症状的患者，直接起始胰岛素治疗，酌情加用口服降糖药物，HbA₁

c不达标则增加胰岛素或给予胰岛素强化治疗1

2

3

4若治疗3个月后HbA₁

c不达标，可考虑起始胰岛素强化治

疗HbA₁c>9%的患者如何调整治疗方案·

对于没有症状的患者，给予二联或三药联合降糖治疗双药联合治疗方案以二甲双胍或其他一线用药为基础用药GarberAJ,et

al.EndocrPract,2015,21(4):438-447.药物类别

作用机制降低HbA₁

c体重低血糖(单药治疗)注意事项二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出1.0～1.5%减轻无胃肠道不良反应#(腹泻、腹部痉挛)乳酸酸中毒风险(罕见)维生素B₁2缺乏症多个禁忌症：慢性肾脏病、酸中毒、缺氧、脱水等胰岛素促泌刺激胰岛β细胞1.0～1.5%0.5%增加减轻无无使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者HbA₁c疗效胃肠道不良反应#(肠胃胀气、腹泻)剂量变换频繁水肿/心力衰竭剂a-糖苷酶抑

制剂分泌胰岛素延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收TZDs

改善胰岛素抵抗1.0～1.5%增加无骨折TLDL(罗格列酮)?个心肌梗死(Meta-分析，罗格列酮)?个膀胱癌(吡格列酮)1.Standards

of

Medical

Care

in

Diabetesd2016.Diabetes

Care,2016,39(Suppl1):S1-S108.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.4.InzucchisE,et

al.Diabetes

Care.2015;38(1):140-149.常用降糖药物的特性-I药物类别

作用机制降低HbA1c体重低血糖(单药治疗)

注意事项GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂胰岛素SGLT-2抑制剂**中国尚未上市以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰鸟素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空通过减少体内GLP-1的

分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素曾加葡萄糖利用和存储；降低肝葡萄糖的产生防止葡萄糖在肾脏内重吸收，增加尿糖1.1%～1.6%0.4%～1.0%与剂量相关0.5%~1.0%减轻中性增加减轻无无常见无一过性胃肠道不良反应“(恶心/呕吐)?急性胰腺炎动物出现甲状腺C-细胞增生/髓质甲状腺髓样癌细胞；注射用药培训需求荨麻疹/血管性水肿及其他免疫介导性皮肤病?急性胰腺炎↑?心力衰竭住院率?有丝分裂作用注射用药培训需求使用有顾虑(患者)泌尿生殖系统感染多尿症体液不足、低血压、头晕TLDL个肌酐(一过性)1.Standards

of

Medical

Care

in

Diabetesd

2016.Diabetes

Care,2016,39(Suppl

1):S1-S108.2.中国2型糖尿病合井肥胖综合管理规范专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.4.InzucchiSE,et

al.Diabetes

Care.2015;38(1):140-149.常用降糖药物的特性-

Ⅱ对体重的影响

评价胰岛素NPH甘精胰岛素个个个个个个6个月-3年后体重增加4.8-7.8

kg;胰岛素强化治疗体重增加会更多；50%的体重增加会出现在应用的最初3个月若联合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些3.3kg/年，短期使用时比NPH体重增加少，但1年后两者体重增加相似地特胰岛素

±个短期应用不增加体重，1年后体重增加较甘精胰岛素少体重优势随着BMI的增加而增加*截止目前可收集到的上市产品相关临床数据

Joanna

Mitri,et

al.Expert

Opin.Drug

Saf.2009,8(5):573-584.地特胰岛素是唯一具有体重优势的基础胰岛素*地特胰岛素减少体重增加的特性可能直接或间接的通过中枢神经

系统介导的减少能量摄入，并部

分恢复了生理状态下的肝脏/外

周组织胰岛素浓度梯度相关。摄食假说地特胰岛素减

少体重增加肝脏假说地特胰岛素体重优势的可能机制Russell-Jonesetal.DiabetesObesMetab2015;doi:10.1111/dom.12493中枢假说应尽可能减少或替代其他会引起体重增加的合并用药口服避孕药糖皮质激素

抗痉挛药抗抑郁药抗组胺药及抗胆碱能药等抗精神病药物其他引起体重增加药物必要时处方减肥药·

BMI>27kg/m²

且至少合并一项肥胖相关并发症，或BMI>30kg/m²且减重意愿强烈的患者可考虑处方减肥药·

目前在中国获批的减肥药为脂酶抑制剂——奥利司他·

使用减肥药后，应对其有效性及安全性进行评估，最初3个月内

需至少每月评估一次12型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预

药物治疗

减重手术

随诊2型糖尿病合并肥胖的手术治疗适应症根据患者一般情况，同时结合BMI

和临床情况来判断是否行手术治疗BMI≥32kg/m²,

无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等)BMI

28～32kg/m²,至少符合额外的2个代谢综合征组分，或存在合并症BMI

25～28kg/m²,如果患者合并腹型肥胖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分，可酌情提高手术推荐等级·

年龄18～60岁·

一般状况较好，手术风险

较低·

经生活方式干预和各种药

物治疗难以控制的T2DM

患者(HbA₁c>7.0%)手术推荐等级

BMI

及临床情况1.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.3.中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国实用外科杂志.2014;34(11):1005-1010.患者一般情况积极手术慎重手术暂不推荐明确诊断为1型糖尿病的患者外科手术禁忌者妊娠糖尿病及其他特殊类型

的糖尿病滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的

精神疾病患者，以及对减重手术的风险、

益处、预期后果缺乏理解能力的患者胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型

糖尿病患