缺血性脑血管病的介入治疗4

2024/9/6SouthwestHospital1缺血性脑血管病的介入治疗第三军医大学第一附属医院神经内科陈康宁2024/9/6SouthwestHospital2机遇与挑战机遇与挑战2024/9/6SouthwestHospital3Challenges/挑战脑卒中是神经内科医生面对的主要疾病药物或其他保守治疗解决的问题很有限神经内科医生应该象心内科医生一样成为微创（介入）医生，解决一些临床问题2024/9/6SouthwestHospital4Opportunities/机遇中风高发病率、高致残率及高死亡率每年中国新增加脑血管疾病约150-200万人中国和日本卒中死亡率为首位。仅中国的卒中死亡数，几乎为全部发达国家的卒中死亡数

2024/9/6SouthwestHospital5Opportunities/机遇脑血管病中，缺血性卒中占多数，约为80%。研究表明，动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素。美国国立神经疾病和卒中研究所的资料：23%的脑梗死归因于颈动脉病变，其中12%为腔隙性脑梗死颈内动脉狭窄程度是区分有无中风险和影响预后的标志之一2024/9/6SouthwestHospital6颈内动脉狭窄与卒中颈内动脉狭窄在白种人的发生率远较东方人为高。但是近年的一些研究表明，东方人的颈内动脉狭窄发生率有明显增高的趋势。颈动脉狭窄的好发部位为颈内动脉的起始部。两个大样本的研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。颈动脉狭窄引起卒中的主要机理为栓塞，其次是由于血流动力学改变引起的脑梗塞。2024/9/6SouthwestHospital7颈和颅内疾病好发部2024/9/6SouthwestHospital8Opportunities/机遇国内外的心内科、放射科、神经外科等医生已经开展动脉狭窄的介入手术治疗。2024/9/6SouthwestHospital9心内科介入治疗的发展历程2024/9/6SouthwestHospital10介入治疗的发展简史1930年，Brook用肌肉填塞颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦瘘1950年，Seldinger技术1970年，法国Djindjan的颈外动脉和脊髓动脉的超选择性插管技术应用1976年，Kerber发明的可漏性球囊导管1980年，美国的Tracker微导管、法国的Magic微导管，Mullan实施了第1例PTA90年代，Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄2024/9/6SouthwestHospital11缺血性脑血管病的介入治疗S.M.A.R.T.12mm&14mm(7FSDS)Competition14mm(9FSDS)Competition12mm(8FSDS)2024/9/6SouthwestHospital12缺血性脑血管病介入治疗的种类超选溶栓治疗球囊成形术支架成形术球囊成形术+支架成形术静脉窦逆行灌注治疗2024/9/6SouthwestHospital13支架置入治疗颈动脉狭窄2024/9/6SouthwestHospital14颈动脉狭窄治疗的金标准是颈内动脉内膜剥离术（Carotidendarterectomy，CEA）2024/9/6SouthwestHospital15CEA2024/9/6SouthwestHospital16目前有几个多中心大样本的研究证实了颈动脉内膜切除术（Carotidendarterectomy，CEA）治疗颈动脉狭窄的有效性。但是CEA作为一种操作要求较高的治疗，患者又需全麻，所以限制了其在临床的应用。NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET。TheEuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST。AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy，ACAS

2024/9/6SouthwestHospital17NASCET等研究结论

NASCET等简介:NASCET2885例；ECST3024例；ASAandCEA2469例结论：所有有症状的重度颈动脉狭窄的患者(≥70%)行CEA的效果均比单独内科治疗好，当患者存在下列情况时进行内科治疗危险性高，而CEA可获得最大益处

2024/9/6SouthwestHospital18所有有症状的重度颈动脉狭窄的患者无其它健康问题的老年患者(≥75岁)存在半球性TIA；有颈内外联合病变；血管造影无侧支供血。狭窄50%～69%的患者较少获益，包括女性和仅有一过性半眼盲在内的一些患者行CEA甚至可能有害。2024/9/6SouthwestHospital19腔隙性脑卒中和一侧颈内动脉接近闭塞的患者有手术指征，但益处不大狭窄<50%的患者不能从手术中获益。无症状颈动脉狭窄患者手术益处很小，且其安全性亦有问题，其最佳治疗为内科治疗。CEA对TIA患者效果最佳，但在颈内动脉闭塞急性期施行手术应慎重，死亡率可高达50%，发作后先予内科治疗1个月左右再考虑手术为宜。2024/9/6SouthwestHospital20NASCET/ECST结果Reducedriskofipsilateralstrokefrom26%to9%:RRreductionof65%over2-yrperiod2024/9/6SouthwestHospital21颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术现状有症状狭窄70%NASCET1991外科组中风（2Years） 9%药物组中风（2Years） 26%平均 9.1%ECST(1991)外科组中风（3Years） 12%药物组中风（3Years） 22%NASCET/ACAS显示外科干预优于药物治疗，并设定了外科治疗并发症的基线2024/9/6SouthwestHospital22ACAS结果1662病人，

60-99%狭窄终点:TIA、中风或死亡试验在2.7年（中间值）后终止结论：

预计手术病人的中风发生率比药物治疗组低

50%(5年内的绝对再发率

5.9%)2024/9/6SouthwestHospital23随机试验

SAPPHIRECREST注册SAPPHIRESHELTERARCHeRMedNovaIntraTherapeuticsEndoTexCARESS安全有效性试验MAVErICPEACproximalocclusiondeviceTrapVFSE-Trap颈动脉支架的临床试验更新2024/9/6SouthwestHospital24LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-9112024/9/6SouthwestHospital25LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-9112024/9/6SouthwestHospital26CEA&CAS：30天任何卒中或死亡LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-9112024/9/6SouthwestHospital27CEA&CAS：30天残疾性卒中或死亡LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-9112024/9/6SouthwestHospital28CEA&CAS：1年任何卒中或死亡LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-9112024/9/6SouthwestHospital29CEA&CAS：30天颅神经损伤LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-9112024/9/6SouthwestHospital30CEA&CAS：30天任何卒中或死亡或心肌梗塞LucyJ.Coward,etal.Stroke.2005;36:905-9112024/9/6SouthwestHospital31支架置入术治疗颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄的治疗目前常用的方法有药物治疗、颅内-外动脉吻合术、颈动脉内膜切除术、经皮血管成形术。CEA：术后神经障碍的发生率为10-12%，并发症的发生率为5-20%。

而颈内动脉狭窄伴有冠心病的患者若行CEA治疗，死亡率可以高达14%。颈动脉成形-支架置入术：术后并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2.89%，严重卒中的发生率为1.08%，远较CEA发生率低。2024/9/6SouthwestHospital32颈动脉球囊扩张血管成形术：该治疗也有许多问题，如血管破裂、栓子脱落及血管再狭窄的问题，也限制了该治疗在颈内动脉狭窄治疗中的应用。该方法目前主要与支架置入联合应用。颈动脉成形-支架置入术治疗颈动脉狭窄，是一种新兴的、微创、有效及安全性高的治疗。2024/9/6SouthwestHospital33支架置入治疗的常用器械检查用器械——主动脉弓、椎动脉及颈动脉造影管（如猪尾巴、猎人头、椎动脉造影管及西蒙斯造影管）治疗常用器械——导引导管、导引导丝、球囊及支架等。按扩张方式可分为:球囊扩张性支架（如Palmazstent支架）自扩张性支架(如Wallstent支架)按制造的结构又分为：线圈支架：顺应性好，结构较疏松，有良好的可塑性，但支撑力不如后者，在输送过程中容易损坏网状支架：支撑力强，再狭窄发生率低于线圈支架，但顺应性差包膜支架——为了防止血栓形成及再狭窄，支架表面包有一些特殊的物质，常用的包被物质有肝素包膜支架、放射性支架及细胞增殖抑制剂包膜支架等。2024/9/6SouthwestHospital34适应症及禁忌症按临床常用的是BNC脑血管病临床指南：适应症

直径狭窄率≥70%的症状性狭窄，狭窄的率的测量通常采用NASCET方法禁忌症

⑴合并有颅内肿瘤或AVM；⑵卒中或痴呆所致的严重残疾；⑶6周之内发生过卒中；⑷无合适的血管入路；⑸病人或病人家属不同意。2024/9/6SouthwestHospital35有的作者提出

适应症动脉硬化性颈动脉狭窄；外伤性、医源性颈动脉狭窄；颈动脉夹层动脉瘤；颈动脉血栓闭塞脉管炎；颈动脉内膜纤维组织形成不良；肿瘤压迫性颈动脉狭窄；动脉内膜切除术治疗后再狭窄者。除严重心、脑功能衰竭者外，无绝对禁忌证。

相对禁忌症颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞；颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导管不能到位；血管狭窄长度超过10ｃｍ；有出血倾向或严重凝血机制障碍者；恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时2024/9/6SouthwestHospital36CAS适应症（1）症状性严重的颈动脉狭窄（直径狭窄率≥70%），但是不适应于CEA治疗；症状性严重狭窄，但有手术高危因素（年龄＞80岁、充血性心功能不全、心功能Ⅲ/Ⅳ级、EF＜30%、6周内需要心外科手术、近期内有急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病、对侧的颈动脉闭塞、对侧的喉神经麻痹）2024/9/6SouthwestHospital37CAS适应症（2）症状性严重的狭窄合并下列任一项放射性颈动脉狭窄；CEA术后再狭窄；拒绝CEA治疗；继发于夹层、肌纤维发育不良或多发性大动脉炎；一侧颈动脉严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞需进行心外科手术；

2024/9/6SouthwestHospital38CAS适应症（3）急性卒中溶栓治疗后，原闭塞的颈动脉再通后发生严重的狭窄，或应急性卒中溶栓所需；假性动脉瘤；≥90%的无症状狭窄并符合前3项。

（ASINT，ASNR和SIR，2003，10）

2024/9/6SouthwestHospital39术前准备常规心电图、凝血功能检查神经功能评定，头颅影象学及颈部血管超声检查。术前3天患者应口服阿司匹林325ｍｇ/ｄ，手术当天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。术前静脉给予肝素70Ｕ/ｋｇ，术中每小时给予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保证激活凝血时间为正常水平的2.5～3倍(200～250秒)。2024/9/6SouthwestHospital40操作过程以自膨胀支架为例股动脉穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘，将9Ｆ导引导管送至颈动脉狭窄段附近。行血管造影，测量狭窄的病变的长度及血管的直径，选取适合于病变的支架（通常应比狭窄的长度长2cm，支架的大小应比血管的直径大2mm）。将带微导丝通过颈动脉狭窄处，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，送置于狭窄血管段后，释放支架即可。最后行血管造影，检查放置支架后的血管狭窄段和远侧段的血流情况。对于有动脉硬化斑块，又有脱落危险的患者，可以应用脑保护装置（如保护伞Angioguard）。2024/9/6SouthwestHospital41脑保护装置远端储留球囊：如PercuSurg远端过滤装置（如各种保护伞）：如Angioguard远端储留导管：Parodi抗栓塞导管2024/9/6SouthwestHospital42脑保护策略通过ICA闭塞实现远端血流阻断远端血流阻断远端ICA过滤过滤器，顺行血流由CCA和ECA闭塞实现血流逆转血流逆转A-V分流2024/9/6SouthwestHospital43近端血流阻断概念由CCA和ECA闭塞来实现血流阻断碎片清除通过大6FI.D.腔进行注射器抽取2024/9/6SouthwestHospital44保护伞2024/9/6SouthwestHospital45保护伞中的血栓2024/9/6SouthwestHospital46治疗过程中栓子的脱落是不可避免的，但是90%的栓子不产生临床症状。使用保护伞可以降低60%中风的发生。

---Dr.Mathias2024/9/6SouthwestHospital47CASCADEpreliminaryresults2024/9/6SouthwestHospital48Longaxis3492.2µmShortaxis1035.2µm2024/9/6SouthwestHospital49应用保护装置治疗前后应用DWMRI仍可见缺血病灶PREPREPOSTPOST2024/9/6SouthwestHospital50术后处理患者在ＩＣＵ中严密监护24～48小时。血压要控制在160/100ｍｍＨｇ(7.5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化应持续至术后12小时。术后6-8周患者应接受抗凝治疗，先同时用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再单独噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，连续5周。2024/9/6SouthwestHospital51常见并发症及处理脑过度灌注综合征由于突然动脉的扩张，血流明显的增多，可以导致脑过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的患者可以发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发生率为0.3%～5%。处理

对症治疗（如止痛剂，抗癫痫药物等），可以适当的选用脱水剂，激素，并控制血压。需术后严密控制血压、心率并给予对症治疗。2024/9/6SouthwestHospital52心动过缓及低血压由于支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常常表现为头昏处理：选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键。术中（释放支架前）用阿托品。术后如发生心动过缓及低血压可以适当应用升压药物及阿托品血管痉挛由于导管、导丝及造影剂的刺激处理：可以选用尼莫地平、罂粟碱进行治疗。2024/9/6SouthwestHospital53支架塌陷、变形、移位处理：选择合适的支架及准确的放置是避免本并发症的关键缺血性卒中动脉硬化斑块的崩解脱落，处理：现在应用保护伞以后缺血性卒中的发生可以得到很好的预防。Ｗholey等统计3129例颈动脉支架治疗的患者，术后小卒中的发生率为2.49%，大卒中为0.96%。选用保护伞及治疗前用阿司匹林和噻氯匹啶预防可降低卒中的发生。很多斑块的脱落不会造成有症状的卒中。国内李慎茂等，用实时的TCD检测栓子，发现有很多栓子脱落的记录，有时多达几百个，但均未造成血栓。2024/9/6SouthwestHospital54再狭窄

目前还缺乏长期、大样本随访的资料国内元小冬29例患者，6个月的随访资料再狭窄率为3.45%。左峰的47例患者6月的随访，无一例发生再狭窄。国外作者统计4757例，5210次支架置入，三个月的再狭窄率为1.99%，6个月的再狭窄率为3.46%。血管再狭窄的机理不清楚，可能与以下因素有关：⑴血管的弹性回缩；⑵血管的重塑形；⑶内膜过度增生。处理：最近已有研究采用放射性支架来防止血管再狭窄的报道。2024/9/6SouthwestHospital55总结支架置入治疗颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的一种简单、有效、微创的方法。但是很多问题（如远期预防效果、再狭窄）有待长期、大样本的资料来证实。2024/9/6SouthwestHospital56临床病例2024/9/6SouthwestHospital57颈动脉支架2024/9/6SouthwestHospital58病例1：龙义国，男性，67岁，临床诊断：左侧多发性脑梗塞。DSA检查所见：左颈内动脉起始段狭窄（95%）,前、后交通动脉未开放。右头臂干开口处狭窄。治疗：行左颈内动脉支架植入术。2024/9/6SouthwestHospital592024/9/6SouthwestHospital60turbulentflowAtherosclerosispleque2024/9/6SouthwestHospital