老年人功能性消化不良诊治

老年人功能性消化不良诊治CONTENTS目录1功能性消化不良定义2老年人FD的流行病学3老年人FD的发病机制5老年人FD的治疗4老年人FD的诊断与鉴别诊断6老年人消化不良诊断流程和老年人FD治疗流程一、何为功能性消化不良功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）是指一组源自上腹部、持续存在或反复发生的症候群主要包括上腹部疼痛或烧灼感、上腹胀闷或早饱感或餐后饱胀、食欲缺乏、哽气、恶心或呕吐等症状上消化道内镜、肝胆胰影像学和生化检查均未见明显异常一、何为功能性消化不良功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）前述检查有明显异常者称为器质性消化不良（organicdyspepsia，OD）老年人上消化道结构和功能存在生理性退化，是FD高危人群。二、老年人FD的流行病学发达国家消化不良的发病率为15%～41%，亚洲不同地区消化不良的发病率为8%～23%，我国报道的发病率为18%~5%。比利时一项多中心调查结果显示，消化不良症状发生率随增龄升高，65岁及以上老年人达24.4%。我国广东地区消化不良症状流行病学调查结果显示，老年人消化不良症状的发生率为24.5%。三、老年人FD的发病机制FD的发病机制尚未完全阐明，其病理生理学基础主要包括以下几个方面：运动功能障碍内脏高敏感性胃酸分泌幽门螺杆菌（Hp）

感染精神心理因素其他因素生活方式、饮食结构、环境、遗传、急性胃肠炎史及老年人消化酶分泌减少等因素四、老年人FD的诊断与鉴别诊断1、消化不良症状的评估餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐；上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线间区域的疼痛；上腹烧灼感：局部灼热感，与胃灼热有所不同，胃灼热是指胸骨后烧灼样疼痛或不适，是胃食管反流病的典型症状。四、老年人FD的诊断与鉴别诊断2、询问病史了解消化不良症状及其程度和频度；症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状及症状与体位、排便的关系；进食量有无改变，有无身体质量下降以及营养状况；患者的进食行为、心理状态及是否影响生活质量；有无重叠症状，如胃灼热、反酸、腹泻或便秘等；有无发热、疲乏、无力等全身症状；有无胃肠道肿瘤家族史、食管胃恶性肿瘤史、消化性溃疡史；是否患易致消化不良的老年人常见慢性病；是否服用易致消化不良的老年人常用药物。四、老年人FD的诊断与鉴别诊断3、老年人消化不良的报警症状和体征[报警症状和体征包括呕血或黑便、贫血、无法解释的身体质量减轻（大于身体质量的10%），进行性吞咽困难、呑咽疼痛，持续性呕吐及淋巴结肿大或腹部肿块等]4、内镜检查内镜检查是消化道器质性病变的确诊依据5、其他辅助检查对初诊的消化不良患者，应在采集病史、体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。6、鉴别诊断老年人是FD的高发人群，也是OD的高发人群，FD主要应与OD鉴别四、老年人FD的诊断与鉴别诊断7、FD的诊断标准FD患者临床表现的个体差异性大（老年人FD的诊断参考FD的罗马III诊断标准）五、老年人FD的治疗1一般治疗建立良好的医患关系，取得患者的信任；帮助患者正确认识、理解病情，树立战胜疾病的信心；指导患者改善生活方式，调整饮食结构和习惯，如以PDS为主的患者，建议食用易消化的食物、低脂饮食、少食多餐等；以EPS为主的患者则建议食用胃排空较慢、对胃分泌刺激较少的食物；心理治疗等。这些措施均有一定效果。五、老年人FD的治疗2药物治疗（1）多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺（即胃复安）和多潘立酮。2.1抑酸剂2.2促动力剂目前广泛应用于FD的治疗，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。常用抑酸剂包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两大类。正在服用氯吡格雷的老年FD患者，需用抑酸剂时，应优先选用泮托拉唑或雷贝拉唑。促动力剂可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。常用的促动力剂包括：（2）5-HT4受体激动剂，如莫沙必利。（3）新一代促动力剂——伊托必利（itopride）胃复安可导致锥体外系反应，尤其是老年患者，因此，2012年聋国老年医学协会（AGS）发布的Beers标准建议老年人除胃轻瘫外应避免应用胃复安，尤其是虚弱的老年人。个别患者尤其是老年男性患者长期服用多潘立酮可出现乳房胀痛或溢乳现象。该药正常情况下很少能透过血脑屏障，因此锥体外系不良反应罕见，但可见于血脑屏障发育不完善的婴幼儿和老年痴呆患者。严重肾功能不全患者，该药清除半衰期延长，须酌情减量五、老年人FD的治疗2药物治疗2.4中医药治疗2.3根除Hp治疗2.5精神心理治疗高龄（>80岁）患者对药物的耐受性差，因此，对合并Hp感染的高龄FD患者，应权衡抗Hp治疗的利弊，建议在应用促动力剂、抑酸剂治疗无效时，再考虑根除Hp，并与患者充分沟通，征得患者同意。2.6其它治疗（1）抗酸剂及胃黏膜保护剂：氢氧化铝、铝碳酸镁、铋剂及替普瑞酮等可减轻消化不良症状。铝碳酸镁除具有抗酸作用外，还具有吸附胆汁的功能，伴有胆汁反流者优先选用。但应注意该类药物可能诱发或加重便秘，老年便秘患者慎用。（2）助消化药物：消化酶和微生态制剂可作为治疗FD的辅助用药，与促动力药联用效果更佳；消化酶如得每通和益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲缺乏等症状，尤其是老年人肠道菌群老化、胰酶分泌减少，更为适用。我国慢性胃炎共识推荐使用胰酶治疗消化不良症状中华医学会消化病学分会.中华消化杂志.2013;33(1):5-16.在排除了胃排空迟缓引起的饱胀、胃出口梗阻、胃黏膜屏障减弱或胃酸过多导致的胃黏膜损伤情况下，可针对进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状而应用消化酶制剂（如各种胰酶制剂等）缓解相应症状。我国慢性胆囊炎共识推荐使用胰酶治疗消化不良症状中华消化杂志编辑委员会.中华消化杂志.2014;34(12):795-799.由于老年胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制，因此需要在消化不良出现的早期，应用胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。理想的胰酶制剂——高含量脂肪酶和淀粉酶1.DataonScientificBrochure.2.得每通®产品说明书,最新修改日期2016年3月22日.3.林金坤,等.中华老年医学杂志.2004.23(2):115-117.4.徐雷鸣,等.中国新药与临床杂志.2004;23(7):465-467.高酶含量脂肪酶，淀粉酶是消化过程最重要的酶，活性脂肪酶含量是评判消化酶的重要标准1活性酶含量高2，

有效缓解腹胀、食欲不振等消化不良症状3,4活性脂肪酶含量高2，可充分消化脂肪，减少脂肪泻1理想的胰酶制剂——高肠道活性1.姚泰主编.生理学.人民卫生出版社.2010(第二版).278-279.2.DataonScientificBrochure.3.LohrJM.EurJGastroenterolHepatol.2009;21:1024-1031.高肠道活性绝大部分脂肪、蛋白质、糖类的消化产物在肠道被吸收1超微微粒能够与食糜充分混合，同步通过狭窄幽门，实现最佳消化效果2PH敏感包衣防止胃酸破坏，同时确保活性酶在十二指肠快速释放(15分钟内)3理想的胰酶制剂——剂量调整灵活1.KellerJ,LayerP.Gut.2005;54Suppl6:vi1-28.2.DataonScientificBrochure.3.得每通®产品说明书,最新修改日期2016年3月22日.高灵活剂量十二指肠内的外源性脂肪酶累计量需达到25000~50000U，才能消化常规饮食1胰酶补充具体剂量因人而异，根据病情严重程度和饮食结构确定2说明书剂量可选择范围大，以提供不同患者个性化治疗剂量3得每通®提供高含量高肠道活性酶，足剂量调整1.得每通®产品说明书,最新修改日期2016年3月22日.2.米曲菌胰酶片说明书,修改日期2012年2月21日.3.复方消化酶说明书,修改日期2011年7月14日.4.复方阿嗪米特肠溶片说明书,修改日期2010年3月30日.5.中华胰腺病杂志编委会.中华胰腺病杂志.2013;13(1):45-48.6.得每通®临床协作组.中华肝胆外科杂志.2007;13(8):575-576.得每通®10000与其他消化酶产品的比较得每通®1米曲菌胰酶片2复方消化酶胶囊3复方阿嗪米特肠溶片4脂肪酶含量淀粉酶含量蛋白酶含量510000a8000a600a7400a7000a420a412a614a41a3320b5850b185b说明书推荐剂量具体剂量因人而异，根据病情严重程度和饮食结构确定1片1-2粒1-2片得每通®胶囊内含数百颗肠溶超微微粒，每颗微粒外裹pH敏感包衣，可有效防止胃酸破坏酶的活性6得每通®显著改善胃肠及胆囊疾病患者的消化不良症状徐雷鸣,等.中国新药杂志.2005;14(7):914-916.治疗4周时非胰源性消化不良症状积分改善情况症状积分改善值本研究入选门诊非胰腺疾病伴有消化不良症状的患者116例，其中胃炎31例，溃疡病29例，胆囊疾病19例，炎症性肠病19例，胃切除术后18例。患者随机分为胰酶胶囊组（2粒/餐，po，tid）56例，和多酶片组（5片，po，tid）60例，疗程4周，进行症状评分。各项观察指标的评分标准为：无症状计0分，轻度症状计1分，中度症状计2分，重度症状计3分。*p<0.01得每通®治疗胃炎、溃疡病、胆囊疾病等患者的消化不良症状4周后，患者腹痛、饱胀、胃肠胀气、腹泻等症状积分改善均显著优于多酶片组（P＜0.01）。得每通®显著改善酒精性脂肪肝患者的消化不良症状翟力新.江苏医药.2010.36(19):2267-2268.治疗2周时酒精性脂肪肝患者消化不良症状总有效率症状总有效率本研究纳入2009年4月~10月的76例酒精性脂肪肝合并消化不良症状患者76例，患者随机分为实验组（多烯磷脂酰胆碱+胰酶肠溶胶囊2粒/餐，po，tid）41例，和对照组（仅多烯磷脂酰胆碱）35例，疗程2周，进行症状评分。无症状记0分，偶有症状记1分，经常有症状但不影响日常生活者记2分，症状严重影响生活者记3分。显效为症状积分下降至0或下降2分，有效为症状积分下降1分，无效为症状积分不下降。总有效率=显效率+有效率。*p<0.05**p<0.01得每通®治疗酒精性脂肪肝患者消化不良症状2周后，腹胀、粪便异常、食欲减退、排气增多等消化不良症状改善的总有效率，显著优于对照组（P＜0.05、P＜0.01），用得每通®治疗酒精性脂肪