肾上腺疾病的诊断与治疗

肾上腺疾病的诊断与治疗肾上腺皮质激素盐皮质激素(Aldosterone)球状带（5%）醛固酮RAAS

糖皮质激素(Glucocorticoid)

束状带（70%）皮质醇ACTH性激素(sexhormone)网状带（25%）脱氢异雄酮雄稀二酮雌激素（少）（对于男性作用弱；女性重要:机体雄激素一半来自肾上腺）图肾上腺类固醇激素的合成过程孕烯醇酮孕酮17

孕烯醇酮脱氢表雄酮17

孕酮雄烯二酮睾酮雌二醇脱氧皮质醇皮质醇脱氧皮质酮皮质酮醛固酮1注：1、17

羟化酶2、21

羟化酶3、111羟化酶4、112羟化酶.1胆固醇23423皮质醇的合成皮质醇的生理特性成人24小时最大分泌量为15—20毫克血浆内的三种形式：1与皮质醇结合球蛋白结合(CBG)（80-90%）；2与白蛋白结合（5-10%）；3游离型（3-10%）作用：核内胞浆受体结合（入核后影响DNA-RNA-蛋白质（酶）昼夜节律：正常人血浆皮质醇在晨8时为15—20ug／dl，晚8点约为早8点的50％，午夜达最低水平。（>7)

肾上腺皮质激素的分泌调节昼夜节律应激高级神经中枢下丘脑CRH垂体ACTH肾上腺皮质CortisolLong-loopfeedbackShort-loopfeedbackACTH：AdrenocorticotropichormoneCRHCorticotropin-releasinghormone皮质醇代谢

血浆皮质醇半衰期60-100分钟主要经肝脏（减弱激素活性和更易溶于水）和肾脏（尿）排出皮质醇的生理作用1.对代谢的影响

糖代谢

—升高血糖（1）促进肝糖异生（2）增加肝糖输出（3）拮抗胰岛素，抑制葡萄糖利用蛋白质代谢—负氮平衡（1）促进蛋白质分解（2）抑制蛋白合成

脂代谢

—脂肪分解

激活激素敏感脂肪酶促进脂肪分解，血游离脂肪酸升高2.水和电解质代谢：肾小球水滤过

，肾小管水的重吸收尿钙3.血液系统：红细胞

中性粒细胞

淋巴细胞

，嗜酸细胞和嗜碱细胞

4.免疫系统：抑制炎性反应，稳定溶酶体膜，抑制抗原—抗体复合物的过敏反应及细胞内组织胺的合成5.

心脏和血管：增加小动脉对去甲肾上腺素的敏感度，维持心血管功能，增加心排出量。6、胃肠道：增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成7、皮肤：抑制成纤维细胞8、钙、骨骼和生长：降低血钙、抑制成骨细胞和减弱生长激素的作用9、神经系统10、生殖系统抑制促性腺激素2、血浆ACTH测定：(IRMA)皮质醇增多症病因的鉴别继发性肾上腺皮质功能不全前者血ACTH及皮质醇水平均显著上升一、功能判定（高水平皮质醇确认）11、多毛（女性）65%早期症状为疲乏无力，食欲减退，体重减轻或皮肤色素沉着。（2）异位ACTH综合征（ACTH和CRH）约10%2、血浆ACTH测定：(IRMA)正常：第二日血皮质醇较对照日减少50%以上或尿中游离皮质醇减少至55nmol/24h以上。鉴别垂体ACTH瘤或异位ACTH综合症3游离型（3-10%）下丘脑-垂体疾病：注意观察是否存在皮质功能低下6、小剂量地塞米松抑制试验diabetes/IGT2、尿17-羟皮质醇55umol/天腹部肾上腺超声或CT（二）肾上腺皮质醇肿瘤:地塞米松，q6h，连服两日，共4mg。醛固酮的生理作用作用于肾小管，促进肾小管中钠，氯于上皮细胞的钾，氢交换，保钠排钾受肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统

feedback-肾小球旁器细胞-肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾上腺-醛固酮血管紧张素转化酶血管紧张素

库欣综合征

(Cushingsyndrome)

定义及分类定义：多种原因引起的，造成肾上腺皮质持续、不恰当的分泌过多的激素（以皮质醇为主），由此产生的一组临床症状和体征(内源性)。区分外源性（医源性）进展：患病率、死亡率和早期诊断（亚临床）依赖性：（1）垂体ACTH瘤（Cushing病）约60—70%（2）异位ACTH综合征（ACTH和CRH）约10%2.非

ACTH依赖性（1）原发性肾上腺皮质肿瘤，，约占17—19%（腺瘤与腺癌）。（2）双侧结节样增生(小结节、大结节）临床表现（多系统、多器官）1、向心性肥胖、体重增加）95%2、月经失调80%3、皮肤菲薄/多血质80%4、满月脸75%5、食欲增加75%6、睡眠紊乱75%7、高血压75%8、高胆固醇血症/高甘油三脂症70%9、紫纹（striae）65%10、糖尿病/糖耐量异常65%11、多毛（女性）65%12、精神紊乱50%13、性欲减退/阳萎50%14、痤疮45%15、骨质疏松/病理性骨折40%16、男性化40%（女性）17、淤斑40%低血钾碱中毒生长迟滞PrevalenceofsymptomsandsignsinCushing’ssyndromeFindingsFrequency（%）CentralobesityMoonface9580plethora80Menstrualirregularity80hypertension75diabetes/IGT65Purplestriae65Hairy65Muscleweakness60Psychiatricdysfunction50Impotence50osteoporosis40诊断一、功能判定（高水平皮质醇确认）1、皮质醇测定：昼夜节律变化消失。库欣综合症早8点皮质醇多数高于正常或正常范围内，但午夜值明显升高

2、尿17-羟皮质醇55umol/天3、24小时尿游离皮质醇（UFC）HPLC法正常<135nmol/24h;多数>304nmol/24h4、夜间唾液游离皮质醇测定5、隔夜地塞米松抑制试验（过筛试验）晚11时口服地塞米松，服药次日8时取血测皮质醇，无明显抑制<50nmol/L为正常(18ug/dl)6、小剂量地塞米松抑制试验地塞米松，q6h，连服两日，共4mg。鉴别肾上腺皮质机能正常与库欣综合症。正常：第二日血皮质醇较对照日减少50%以上或尿中游离皮质醇减少至55nmol/24h以上。小剂量地塞米松抑制试验原理地塞米松2mg*2Cortisol

尿17-OHCSACTHACTH

Cortisol

二.病因确定1、大剂量地塞米松抑制试验：地塞米松2mg，q6h，连服2日，共8mg，鉴别Cushing病(垂体腺瘤）前者在服药后，第二日血皮质醇较对照日减少50%，尿游离皮质醇减少50%以上。大剂量地塞米松抑制试验原理地塞米松8mg*2Cortisol

尿17-OHCSACTHACTH

Cortisol

2、血浆ACTH测定：(IRMA)

库欣病

(>10pg/ml)异位ACTH综合征

肾上腺肿瘤

3、CRH兴奋试验：鉴别垂体ACTH瘤或异位ACTH综合症前者血ACTH及皮质醇水平均显著上升后者多无反应。4、CRH兴奋联合DF抑制试验.

4、影像学检查：垂体CT与MRI

腹部肾上腺超声或CT

胸片，甚至体层相或胸PCT多数表现为糖皮质激素和盐皮质激素均缺乏；因结核、自身免疫等原因使双侧肾上腺绝大部分遭破坏以致肾上腺皮质激素分泌不足。定义：多种原因引起的，造成肾上腺皮质持续、不恰当的分泌过多的激素（以皮质醇为主），由此产生的一组临床症状和体征(内源性)。（2）异位ACTH综合征（ACTH和CRH）约10%于对照日及各刺激日上午8时取血测皮质醇。乏力，厌食，呕吐与喜进盐食皮质醇增多症可能性小大剂量DF抑制试验4、112羟化酶.低血钾碱中毒生长迟滞小剂量地塞米松抑制试验原理5、颞骨岩下窦双侧取血

(CRHipss:p>2cd;ipss:p<1.8ectopic皮质醇增多症病因的鉴别Cushing病肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺癌异源ACTH综合症ACTH水平

大剂量DF试验抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRH兴奋试验有反应无反应

病史和体检提示皮质醇增多症尿UFC

过夜或小剂量DF抑制试验

尿UFC正常尿UFC增高

DF抑制试验受抑制DF抑制试验不被抑制

皮质醇增多症可能性小大剂量DF抑制试验

受抑制不受抑制不受抑制

ACTH水平高ACTH水平低ACTH水平高

库欣病肾上腺腺瘤异位ACTH综合症

垂体显像肾上腺显像原发病诊断和鉴别诊断典型的临床症状，皮质醇及节律异常，24小时尿游离皮质醇，17-OHCS增多，小剂量或过夜地塞米松试验不能抑制，皮质醇增多症可明确ACTH测定及大剂量地塞米松试验，CRH兴奋试验，结合影象学检查可明确病因诊断

鉴别诊断(困难）

单纯性肥胖高血压糖尿病类库欣综合征：长期应用激素或饮酒治疗（一）垂体ACTH瘤的治疗

1、经蝶显微外科垂体摘除术，

2、肾上腺切除术，

3、放射治疗，

4、药物治疗（二）肾上腺皮质醇肿瘤:

手术切除，可获根治，术后尚需服用激素替代治疗一段时间。（三）异位ACTH综合症争取尽早切除异位产生ACTH的恶性肿瘤，为肺癌、支气管类癌（50%）或胸腺瘤等。未能手术的病例可用密妥坦，氨基导眠能或酮康唑以缓解库欣综合症的症状。

例数类癌支气管类癌12胸腺类癌20纵隔类癌2肺类癌3胰腺类癌1肝脏类癌1肺癌小细胞肺癌6鳞状细胞癌1胃癌1胸腺癌1胸腺瘤1胰腺癌2卵巢脂质细胞瘤1右鼻腔顶部异位ACTH瘤1右股内侧神经内分泌瘤1嗜铬细胞瘤3原因不明8黑色细胞瘤1近10年来我国报道的异源ACTH综合征病因分类（64例）预后经有效治疗后病程短，可逆病程久，肾脏病变持续；高血压难以控制癌取决于原发病腺瘤大多较好注意观察是否存在皮质功能低下慢性肾上腺皮质功能减退症Addison病因结核、自身免疫等原因使双侧肾上腺绝大部分遭破坏以致肾上腺皮质激素分泌不足。多数表现为糖皮质激素和盐皮质激素均缺乏；部分患者以某一种激素分泌不足为主。多腺体自身免疫性综合症

polyglandularautoimmunesyndromeⅠ型肾上腺皮质功能减退症原发性甲状旁腺功能减退症卵巢功能早衰皮肤黏膜念珠菌感染Ⅱ型肾上腺皮质功能减退症自身免疫性甲状腺炎Ⅰ型糖尿病继发性肾上腺皮质功能不全下丘脑-垂体疾病：席汉病