肾性贫血的治疗3

肾性贫血的治疗提要肾性贫血发病率高且危害严重12肾性贫血诊治的相关指南3肾性贫血的治疗CKD患者贫血的机制骨髓循环促红细胞生成素铁干细胞原红细胞&成红血细胞网织红细胞红细胞集落形成单位红系集落生成细胞铁利用障碍缩短RBC寿命尿毒症毒素PTH升高炎症因子，铁调素

铁缺乏失血尿毒症患者红细胞发展过程：成熟时间Kalantar-Zadehetal.AdvChronicKidneyDis.2009;16:143-51.CKD患者贫血的因素CKD患者贫血失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素抑制骨髓继发甲状旁腺功能亢进感染维生素B12和叶酸缺乏炎症铁调素水平高铝中毒促红细胞生成素减少铁缺乏(营养不良)AgarwalAK.JAmMedDirAssoc2006;7:S7-12UidiGC．Advancementsinanemiasrelatedtochronicconditions［J］．ClinChemLabMed，2010，48(9):1217-1226．血多胺升高是肾性贫血的主要原因王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社.2009:1877.抑制红细胞生成素，破坏红细胞生成红细胞内多胺水平升高，红细胞自溶红细胞集落形成单位增生功能低下CRF多胺我国慢性肾脏病（CKD）的发病率ZhangLX，WangF，WangL，etal．PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey［J］．Lancet，2012，379(9818):815-822．CKD不同时期的贫血情况ＲaoM，PereiraBJG．Prospectivetrialsonanemiaofchronicdisease:TheTrialtoＲeduceCardiovascularEventswithAranespTherapy(TＲEAT)［J］．Kidneylnt，2003，64(Supple87):S12-S19．林攀，丁小强，袁敏，等．慢性肾脏病患者贫血患者现况调查［J］．复旦学报(医学版)，2009，36(5):562-564．贫血增加心血管风险

血红蛋白每降低5g/L：患者发生左心室肥大(LVH)的风险增高32%增加心肌缺血概率6倍患者死亡的风险增高8%MadhumathiRao,Brian.J.G.Pereira:Prospectivetrialsonanemiaofchronicdisease:ThetrialtoreducecardiovasculareventswithAranesptherapy[J].KidneyInt,2003,64(Suppl87):S12-S19.肾性贫血增加脑卒中风险卒中发生率(/1000患者·年)肌酐清除率≥60mL/min来自ARIC研究的患者数据贫血定义为男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL<60mL/minAbramsonetal.KidneyInt.2003;64:610-615血红蛋白与死亡率

Hb每升高10g/L（DOPPS研究）：

患者死亡率降低10%

患者住院率降低12%PisoniRL,Bragg-GreshamJL,YoungEW,etal.Anemiamanagementandoutcomesfrom12countriesintheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)[J].AmJKidneyDis,2004,44:94-111.提要肾性贫血发病率高且危害严重12肾性贫血诊治的相关指南3肾性贫血的治疗国外肾性贫血指南K/DOQI：CKD贫血治疗指南（2001）EBPG：欧洲最佳实践指南（2004）K/DOQI：部分内容更新（2006/2007）KDIGO：CKD贫血临床实践指南（2012）国外指南的主要区别内容KDOQI（2001）EBPG（2004）KDOQI（06/07）KDIGO（2012）贫血的定义男性、绝经后女性：＜120g/L绝经前女性：＜110g/L男性：＜120g/L，女性＜110g/L男性：＜135g/L，女性：＜120g/L男性：＜130g/L，女性：＜120g/L血红蛋白目标值110~120g/L＞110g/L2006年：≥110g/L，维持Hb＞130g/L（慎重）2007年：110~120g/L，不建议＞130g/L＞100g/L不建议Hb＞130g/L铁目标值TSAT(%)：20~50铁蛋白（μg/L）：≥100TSAT(%)：20（低限），目标值：30~50铁蛋白（μg/L）：100（低限），目标值:200~500TSAT(%)：＞20铁蛋白（μg/L）：低限，HD-CKD：200，非HD-CKD：100；不建议＞500TSAT(%)：＜30；铁蛋白（μg/L）：≤500开始铁剂治疗中国专家共识（2014）肾性贫血定义：各类肾脏疾病造成EPO的相对或绝对不足导致的贫血，及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血诊断标准：年龄>15岁，男性Hb<130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110g/L，可诊断贫血肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[J].中华肾脏病杂志,2014,30(9):712-716中国专家共识（2014）主要指标评估频率血红蛋白浓度：--靶目标≥110g/L--不推荐＞130g/L无贫血史、未使用ESAs治疗：CKD1~3期：≥1次/年CKD4~5期ND：≥1次/6个月CKD5D期：≥1次/3个月有贫血史、无论是否使用ESAs治疗：CKD3~5期ND，CKD5-PD：≥1次/3个月CKD5-HD期：1次/1个月铁目标值：--TSAT：≥30%--血清铁蛋白：≥500ug/L≥1次/3个月共识推荐：伴有贫血的CKD患者(无论年龄和CKD分期)，初次评估贫血需包括以下检测：--全血细胞计数(CBC)，包括血红蛋白浓度、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数--绝对网织红细胞--血清铁蛋白水平--血清转铁蛋白饱和度(TSAT)--血清维生素B12和叶酸水平肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[J].中华肾脏病杂志,2014,30(9):712-716提要肾性贫血发病率高且危害严重12肾性贫血诊治的相关指南3肾性贫血的治疗国内外指南均推荐ESAs、铁剂是慢性肾脏贫血最重要的两种治疗方法，并且分章节对两者进行介绍推荐ESA维持性治疗贫血指南推荐内容

20121、成人ND患者Hb≥100g/L，不建议ESA治疗2、ND患者Hb＜100g/L时，评估贫血相关症状及ESA治疗风险后，决定是否ESA治疗3、CKD5D期，Hb＜100g/L时，开始EAS治疗4、ESA治疗开始后，建议Hb≤115g/L5、接受ESA治疗患者Hb＞115g/L，生活质量改善后，需个体化治疗6、所有患者，强烈建议避免Hb＞130g/L1、成人ND患者Hb＜100g/L时，评估贫血相关症状及ESA治疗风险后，决定是否ESA治疗2、CKD5D期，Hb＜100g/L时，开始EAS治疗3、接受ESA治疗患者Hb≥100g/L，生活质量改善后，需个体化治疗4、靶目标：Hb≥110g/L，不推荐Hb＞130g/LCKD5D期患者，Hb＜100g/L时开始ESA治疗，强烈不推荐Hb＞130g/LKDIGO指南.2012肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.2014修订版ESAs用药方式和途径初始剂量：建议50~100IU/Kg每周3次，或10000IU每周1次Hb每月增加10~20g/L，避免1月内增加20g/L以上推荐ESAs治疗1个月后再调整剂量Hb未达标，每次增加20IU/Kg每周3次，或10000IU每2周3次Hb升高且接近130g/L时，剂量降低25%，再升高，再降低25%任意两周内Hb升高水平超过20g/L，降低剂量25%下调Hb时，避免长时间停药，可能导致持续降低皮下注射具有更好的生物利用度，减少用药量，降低不良反应肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[J].中华肾脏病杂志,2014,30(9):712-716ESA的注意事项及不良反应初始ESA治疗前，应权衡减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊，即可能导致患者的发病风险(如卒中、血管通路功能不良和高血压等)接受ESA治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素(包括营养缺乏，铁缺乏，VB12、叶酸缺乏及炎性状态等)对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。不良反应：高血压，癫痫，血管通路血栓，高钾血症等KDIGO指南.2012肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.2014修订版PalmerSC,NavaneethanSD,CraigJC,etal.Meta-analysis:erythropoiesis-stimulatingagentsinpatientswithchronickidneydisease.AnnInternMed,2010,153(1):23-33.BesarabA,

BoltonWK,BrowneJK,etal,Theeffectsofnormalascomparedwithlowhematocritvaluesinpatientswithcardiacdiseasewhoarereceivinghemodialysisandepoetin.NEnglJMed,1998,339(9):584-590.铁剂治疗肾性贫血指南推荐内容

2012成人CKD贫血患者未给予铁剂/ESA治疗时，或在使用ESA治疗的情况下未接受铁剂治疗，同时希望升高Hb水平或降低ESA剂量，且TSAT≤30%、SF≤500μg/L，建议试用静脉铁剂治疗(ND-CKD患者先给予1-3个月口服铁剂治疗)同上SF＞500μg/L时，不常规应用静脉铁剂治疗（排除了急性炎症，使用高剂量ESA不能改善贫血，可试用铁剂治疗）CKD5-HD期患者优先选择静脉补铁KDIGO指南.2012肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.2014修订版铁剂用药方式和途径CKD-ND和PD患者先试用口服途径补铁，或直接应用静脉铁剂治疗HD患者优先静脉补铁口服补铁：200mg/d，1-3个月后评价铁状态，如铁状态、Hb未达标（每周ESAs100~150IU/kg治疗条件下），或口服铁剂不耐受者，推荐改用静脉补铁静脉补铁：①HD患者应常规静脉补铁：1个疗程剂量为1000mg，1个疗程完成后，仍SF≤500μg/L和TSAT≤30%，可再重复使用1疗程。②静脉铁剂维持性治疗：推荐100mg每1~2周1次若患者TSAT≥50%和/或SF≥800μg/L，停止静脉铁剂3个月后检测铁指标以决定是否恢复用药。当TSAT≤50%，SF≤800μg/L时，可静脉补铁，但每周剂量需减少1/3~1/2肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[J].中华肾脏病杂志,2014,30(9):712-716铁剂治疗的注意事项初始剂量静脉铁剂资料时，输注60min内应对患者进行监护，需配备复苏设备及药物，评估不良反应全身活动性感染时，禁用静脉铁剂肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[J].中华肾脏病杂志,2014,30(9):712-716铁与ESA治疗肾性贫血KidneyInternational

(2014)

86,

676–678日本TRAP数据库，纳入1086例，年龄＜75岁且治疗1年以上的MHD患者。（1）Hb水平未达标和Hb波动较大的患者，出现心脑血管疾病，感染和住院的风险显著提高；（2）SF水平较高（800-1200μg/L）的患者CCVD和感染性风险增加；（3）每周高剂量静脉铁剂的患者CCVD，感染和住院风险较高。贫血的管理KidneyInternational

(2014)

86,

676–678患者ESA铁·评估ESA低反应的原因—透析不充分，非显性失血，炎症·尽可能使用低剂量ESA达到HD的治疗目的·对贫血实行个性化的管理，以减少在HD治疗中的变异性·在ESA的治疗期间应使用静脉铁剂，以防止缺铁引起的反应性血小板增多·平衡输血潜在的风险与贫血相关症状之间的关系·对于铁营养