脑出血患者的护理查房2

脑出血患者护理查房目录脑出血的相关知识脑出血病人的治疗护理原则个案护理脑出血的相关知识

脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。（一）定义（二）常见出血部位基底节区出血脑叶出血小脑出血脑干出血脑室出血（三）病因及诱因高血压合并小动脉硬化脑动脉炎脑血管畸形颅内动脉瘤（四）临床表现头痛头晕运动和语言障碍呕吐意识障碍（五）检查头颅CT血液检查脑脊液检查MRI和DSA可清晰显示出血部位、出血量大小等可发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤病变诊断明确者，一般不做，以免发生脑疝白细胞血糖血液尿素氮脑出血的治疗及护理措施（一）治疗原则急性期绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，密切监测生命体征，神经系统评估一般治疗当血压＞200/110mmHg时采用药物降压，降压速度不宜过快、过大调控血压颅内压增高形成脑疝危及生命，甘露醇、甘油果糖静滴，呋塞米静注脱水降颅压出血量>30ml以上，小脑或丘脑出血量>10ml或颅内压增高内科治疗无效外科治疗应用肌松剂和控制呼吸基础上，采用降温毯、降温仪、冰帽等进行全身和头部降温亚低温治疗尽早行肢体、语言功能和心理的康复治疗，以恢复神经功能，提高生存质量康复治疗一般护理病情观察康复护理心理护理甘露醇用药护理健康指导（二）护理措施休息与环境饮食护理1212绝对卧床头高脚低避免搬动病房安静限制探视避免刺激高蛋白易消化禁食（24-48h）鼻饲1.一般护理严密观察生命体征、瞳孔变化、意识变化、大小便量加强观察稳定血压，避免过高过低监控血压避免消化道出血等并发症预防并发症2、病情观察

甘露醇低温下易结晶，用药前仔细检查选择较粗大的静脉，保证快速输注，每天更换注射部位，防止药物外渗不能与电解质溶液混用，避免发生沉淀长期大量使用可致肾功能损害，注意观察尿量、尿色，用药4小时尿量少于200ml，应暂停用药并报告医生3、甘露醇用药护理4、康复护理

病情稳定48~72小时后，应立即对病人开始早期康复训练，包括肢体功能康复训练、语言功能康复训练5、心理护理积极争取家庭及亲友的支持，向患者和家属强调早期锻炼及长期坚持的重要性，多方给予患者有效心理支持，及早锻炼，坚持康复。积极治疗原发病，建立良好的生活习惯，避免血压骤然升高的因素，保持情绪稳定；戒烟限酒，保持大便通畅疾病知识指导6、健康指导用药与病情监测指导告知病人正确服用降压药，维持血压稳定；若血压异常波动，剧烈头痛、头晕、肢体麻木、乏力等症状，及时就医。个案护理病情介绍熊家旺，男，42岁，因“突发意识不清一小时”入院……患者患者一小时前无明显诱因出现头痛，伴肢体无力，随后出现意识不清、呼之不应，无肢体抽搐，无大小便失禁，未予特殊处理，为求进一步诊治，急诊来我院，急诊查头部CT：脑干出血。急诊以“脑出血”收入院。……现病史病例汇报T38.2℃P131次/分R22次/分BP201/120mmHg四肢肌力0级双侧生理反应消失，双侧病理病理征未引出神志深昏迷GCS评分4分抽泣样呼吸双瞳孔左：右1.5:1.5mm,光反射消失监测血氧饱和度78%，充分吸痰后协助医生床边气管插管，SIMV模式、Fio100%、F12次/分、VT480ml、PEEP5cmH2O01030204护理诊断/问题护理评价护理评估护理计划/实施护理原则体征监测12-3入院四日11-30入院当日12-6入院一周有脑疝风险—与颅内压增高、脑干出血、高血压、脑水肿有关P1、密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，发现瞳孔不等大、意识障碍加深等颅内压升高征象及时通知医生处理；2、按时遵医嘱使用脱水利尿药、降颅压药、降压药，并注意观察药物疗效及副作用；3、控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；4、搬动病人时动作要轻，床头抬高30oI12-9患者12月5日后收缩压稳定在150mmHg左右正常范围，未出现瞳孔不等大、意识障碍加深等颅内压增高征象。O护理原则清理呼吸道无效—与咳嗽反射差，痰液粘稠有关P1、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音;2、充分湿化，遵医嘱给化痰药物，避免痰液粘稠、结痂;3、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅;4、按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；5、监测呼吸机各项指标，如有报警，及时查明原因并给于相应处理.I12-9患者血氧正常，呼吸道通畅，痰液为Ⅱ度粘痰O护理原则有消化道出血风险—与脑出血后应激性有关P1、观察大便颜色、性质与量，及时留取标本，以了解有无消化道出血。2、若胃管内出现咖啡样内容物提示消化道出血，及时按医嘱应用止血药。I12-9患者未出现消化道出血O护理原则体温过高—与体温调节中枢受损，留置尿管、肺部感染有关P1、严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常及时通知医生2、遵医嘱予冰毯/冰帽等物理降温，必要时予药物降温3、严格无菌操作，做好各导管的护理4、做好呼吸道管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生5、出汗多时保证足够水分摄入并及时更换被服，保持皮肤清洁干燥6、做好口腔护理、会阴冲洗等各项基础护理7、调节病室内合适的温湿度，定期消毒I12-9患者体温于降温措施后恢复到正常范围，但多有反复，常再次升高O护理原则躯体活动障碍—与原发病致肌力丧失有关P1、按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，使肢体处于功能位，避免垂足等的发生2、定时按摩患侧肢体，协助肢体被动活动，促进患肢血运3、保暖，避免受凉，防止冰毯等冻伤，随时观察患肢的皮肤温度及指/趾甲颜色4、做好生活护理I12-9患侧肢体未出现压红、出血点，四肢及关节被动活动情况良好，肢体温度正常，指/趾甲颜色红润O护理原则12-3入院四日11-30入院当日12-6入院一周有感染的危险—与留置尿管、卧床、使用呼吸机等有关P1、严格无菌操作，做好各导管护理，如深静脉置管等2、监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温3、按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；4、定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出5、做好机械通气病人的护理，预防VAP的发生6、加强基础护理，如口腔护理、会阴擦洗等7、室内通风、保暖，严防感冒I12-9患者未发生继发感染O护理原则有电解质紊乱风险—与长期脱水机使用有关P1、合理搭配饮食2、监测患者电解质变化3、遵医嘱静脉补液，补充电解质I12-3患者未出现电解质紊乱O护理原则12-3入院四日11-30入院当日12-6入院一周有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关P1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁2、加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突出3、进高蛋白高维生素富热量食物4、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护I12-6患者皮肤完整无破损O护理原则有便秘风险-与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关P1、合理搭配流质饮食，保证适量粗纤维摄入。2、必要时使用开塞露。3、必要时可增加肠道有益菌摄入，促进肠道蠕动与消化。I12-6患者未出现便秘O护理原则脑膜刺激征高血压的定义压疮的分期意识障碍的分级肌力分级颅内压增高的三主征互动学习肌力分级

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】意识障碍分级(1)嗜睡(somnolence):是指意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。(2)昏睡(stupor):是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单台混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立印进人熟睡。(3)浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态.患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射.可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。(4)中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。(5)深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。颅内压增高三主征(1)头痛：急性颅内压增高者突然出现头痛，慢性者头痛缓慢发展。多为跳痛、胀痛或爆裂样痛，用力、咳嗽、喷嚏、排便可使头痛加重。平卧或侧卧头低位亦N使头痛加重，坐姿时减轻。早期头痛在后半夜或清晨时明显，随后头痛为持续性疼痛伴阵发性加剧。(2)呕吐：多在头痛剧烈叫发生，常曼喷射状，与进食无关，伴有或不性有忍心。呕吐后头痛可有所缓解。(3)视神经乳头水肿：视神经乳头水肿早期人现为服底视网膜静脉扩张、视乳头允血、边缘模糊，继之生理陷消失，视乳头降起，静脉中断，网膜有渗出物，视乳头内及附近可见片状或火焰状出血。早期视物正常或有一过性黑蒙，如颅内压增高无改善，可出现视力减退，继发性神经萎缩，以致失明。。脑膜刺激征脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象。主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。检查方法如下:(1)颈强直患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。(2)克尼格氏征(屈膝直腿试验)患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与疼痛时，则以膝关节形成的角度来判定，小于135度时为阳性。出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。高血压的定义压疮分期1. 可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。2. Ⅰ期压疮 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群3. Ⅱ期压疮 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。4. Ⅲ期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。5. Ⅳ期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6. 不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：