脑出血护理查房3

脑出血护理查房一、疾病概述1.定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%，急性期病死率占30%-40%，大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%2.病因（1）高血压并发细小动脉硬化（2）颅内动脉瘤（3）脑动脉畸形（4）其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂

出血缺血缺氧高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂4.临床表现急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大

5.辅助检查（1）CT检查

是临床确诊脑出血的首选检查

（2）MRI检查

急性期对幕上及小脑出血的

价值不如CT，但MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因

（3)数字减影脑血管造影（DSA）二、病史介绍30床，王荣，男，85岁因“咳嗽、咳痰5天，发热、右下肢疼痛1天”经2015-07-01门诊收入院。既往史：高血压病史20余年，服用硝苯地平控释片20mgbid，血压控制尚好，有2型糖尿病病史几年，现服用格列吡嗪1片qd治疗，血糖控制尚好。入院查体：T38.1℃，P100次/分，R24次/分，BP160/90mmHg。右下肢小腿及足背皮温升高、发红、触痛；四肢肌张力正常，四肢肌力V级。入院诊断1.2型糖尿病糖尿病足伴蜂窝组织炎

；2.褥疮伴感染；3.肺部感染；4.尿路感染？5.原发性高血压3级（极高危）；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能III级；7.帕金森氏病；8.脑动脉硬化；病情进展7.2-7.13持续心电监护，吸氧。解痉平喘，抗感染，抬高患肢，硫酸镁冷湿敷。改善循环、营养神经，补液对症处理。7.10患者右下肢疼痛、红肿好转，咳嗽、咳痰较前好转，遵医嘱停心电监护，改I级护理为II级护理。病程中T37℃-38.1℃P70-90次/分R18-24次/分BP130-142/71-90mmHgBS4.4-12mmol/l病情进展7.13患者于6:15时自觉心悸、胸闷，伴呕吐1次，为胃内容物，查体：P81次/分，R20次/分，BP170/100mmHg，SaO297%，神志清楚.予硝酸甘油微量泵泵入扩张冠状动脉，患者自觉胸闷、心悸好转。10:49患者突发意识障碍，呼之不应，四肢肌力O级，查体：心电监护：P82次/分，R20次/分，BP170/100mmHg，血氧饱和度大于95%，呼之不应，查体不配合，深大呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝.予控制血压、血糖、抑酸护胃等对症治疗，抗感染，降低颅内压，纳洛酮催醒等治疗。7.15患者意识清楚，呼之可应.查体：心电监护：P84次/分，R20次/分，BP150/100mmHg，血氧饱和度大于95%，对光反射灵敏.护理体检辅助检查7.13头颅CT：小脑区域出血并血肿破入第4脑室可能,考虑脑白质病变,脑萎缩.双侧基底节区梗塞灶不排除.谷草转氨酶:31.5U/L、钾:3.3mmol/L、钙:2.04mmol/L白细胞数目:10.09x10^9/L、中性粒细胞百分比:75.2%、淋巴细胞百分比:19.8%、中性粒细胞数目:7.59x10^9/L、嗜碱性粒细胞数目:0.09x10^9/L;心肌型脂肪酸结合蛋白:心肌型脂肪酸结合蛋白:25.6ng/ml、7.14肾功2(2015-07-14):胱抑素C:1.33mg/L、尿酸:166umol/L、钙:1.96mmol/L、磷:0.53mmol/L、7.16白细胞数目:10.93x10^9/L、血小板数目:124x10^9/L、中性粒细胞百分比:83.3%、

护理诊断及护理问题P1：脑组织灌注异常----头晕头痛有关I1：①急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。②保持病室安静，空气新鲜，减少探视。③抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。P2意识障碍---与脑缺氧致脑细胞代谢障碍,颅内压升高致脑血循环障碍有关I2：1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。2保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3保持呼吸道通畅。4预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5做好生理护理。（1）随时更换尿布、渗湿的床单、床裤，（2）翻身时注意保持肢体功能位置。P3清理呼吸道低效--与意识障碍而不能自行排痰有关

I3：1鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4监测体温每4小时1次。5保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。（4）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。P4:活动无耐力——肌力下降有关

I4：①发病时保持肢体功能位,避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩;②病情趋向稳定后可进行适当的被动运动，先活动大关节再活动小关节，幅度有小到大，按摩肢体每日1-2次，每次每肢5分钟以上；③肌力增强时，鼓励患者主动做肢体功能锻炼;P5有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关I5:①保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。②做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。③维持足够的营养及体液摄入以保持体内充足的水分。④做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。⑤翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压,促进局部血液循环。P6自理缺陷——与脑出血致共济失调，绝对卧床有关I6:①落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，温水擦浴每日一次，每周洗头一次，保持“三短七洁”。②加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。③协助患者进食水：留置胃管鼻饲流质饮食，加强营养支持。P7营养失调：低于机体需要

I7：①急性期禁食时，可遵医嘱静脉补充营养。②经口进食时，可给予清淡、少油腻、低糖、低盐易消化饮食，宜少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。P8语言沟通障碍——与意识、精神障碍不能言语有关I8:1热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4病人表达自己的需求时护士应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。5对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。

P9排便型态改变——长期卧床有关I9:①定时使用便器训练床上大小便，保持二便通畅。②鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。③按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可服用大黄苏打片或使用开塞露，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。P10潜在并发症——脑疝、上消化道出血I10:①严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。②保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续输氧。③注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。健康教育1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而慢长（一般1—3年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。护理新进展一、日常生活动作锻炼：

家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。二、心理护理：

病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。三、保持功能位：

保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。护理新进展四、预防并发症：1、每日定时帮助病人翻身拍背4~6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。2、鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。3、病人瘫痪在床，枕骨粗垄肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2~3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。4、每日行四肢向心性按摩，每次10~15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。护理新进展5、瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便饕物、灌肠。五、功能锻炼：

功能锻炼每日3