脑血管病临床影像2

脑血管病临床影像策略-1急性脑梗死研究现状临床关注的主要内容治疗时间窗、再灌注损伤；

影像学关注的主要内容超急性期脑梗死和缺血半暗带；

临床基础关注的主要内容神经细胞钙离子超载和凋亡。超急性期脑梗死影像学方法CT灌注CT、CTAMRMRA、弥散加权成像、灌注成像、MRSTensorimagingDSAXeCTECTPET脑血管病影像学方法选择的原则‘TimeisBrain’.可以提供脑组织和脑血管的解剖学信息；可以提供脑血流动力学的功能信息；患者的耐受性较好；检查时间较短；检查费用较低；较好的图像质量；影像学检查的新观念关注重点的变化：“Volume”“degree”；所有进行CT与MR对照的研究中，二者的时间间隔都较长，平均25分钟。因此DWI优于平扫CT的结论遭到质疑；美国多中心研究表明，除了小的远端分支栓塞或腔隙性脑梗死以外，CTA原始图像对大面积梗死的敏感性达到了DWI的水平；提倡CT平扫+CT灌注+CTA的“一站式检查”。超急性期脑梗死：CTvsMRI?检查方法MR/T2WICT/-CMR/DWI敏感性18%45%100%GonzalezRG,etal.Radiology1999;210:155-162超急性期脑梗死：CTvsMRI?CT/C-MR/DWI临床医师73%93%影像医师87%98%p0.040.30SaurD,etal.AJNR2003;24:878-885脑血管病的CT检查平扫CT显示或除外灌注CT+CTA显示缺血类型和范围；<25分钟。超急性期脑梗死的CT观察重点超急性期脑梗死5hoursafteronset-374767/F37存在的问题(case1,after5Hs)存在问题在急性脑梗死时，由于梗死区缺血缺氧造成大量自由基的产生、兴奋性氨基酸的迅速释放，血小板活性因子形成，在乳酸中毒、脑水肿等作用下，使神经元代谢紊乱，大量离子流流入细胞内，特别是钙离子的内流使细胞超载线粒体钙离子沉着，发生不可逆的神经元死亡。这一链式反应过程叫缺血瀑布或瀑布效应。中断缺血瀑布是目前超急性期脑梗死的治疗目的。存在问题(case1,after2Hs)目前的影像学研究虽然对超急性期和急性期脑梗死的早期诊断、早期治疗起到了重要作用，但受各种因素的影响，国内脑梗死患者能够在发病6小时内接受治疗的大约为25－31％，个别地区仅为7%。真正意义能行之有效广泛应用于临床的“早期诊断和早期治疗”仍很有限。存在的问题(case4,after10Ms)解决方案正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-552520158

(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常脑血流量与脑血流阈研究证实，CBF的减少首先出现脑电功能障碍（电衰竭）；随着CBF进一步减少并持续一段时间，则出现代谢改变甚至膜结构改变（膜衰竭）。此时便进入了不可逆损伤阶段。膜衰竭阈值脑梗死良性供血不足脑缺血CBF电衰竭阈值脑梗死前期概念的提出根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急性脑梗死的发生经历了3个阶段：首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变（包括血流速度变化、Bayliss效应）；其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变；最后由于CBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死。我们将前2个阶段称为脑梗死前期。缺血半暗带概念的扩展发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供血仅能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常，也可以进展为梗死。根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的脑组织称为缺血半暗带。大鼠急性脑局部缺血模型脑梗死前期局部微循环障碍大鼠脑星形细胞水肿模型脑梗死前期脑部微循环障碍脑梗死前期脑局部微循环障碍脑局部CBF下降星形细胞足板肿胀(贫困灌注)脑局部微循环障碍脑局部血管扩张(Bayliss效应)脑梗死前期脑局部缺血的影像学分期电衰竭阈值膜衰竭阈值脑循环储备极限脑代谢储备极限瀑布效应Bayliss效应贫困灌注梗死前期第Ⅰ期梗死前期第Ⅱ期脑梗死Ⅰ1Ⅰ2Ⅱ

1Ⅱ

2男性48岁，发作性右肢无力2月男性48岁，发作性右肢无力2月CT灌注参数图分析TTP参数图显示脑血流时间延长，CBF、CBV和MTT正常：颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流速度减慢；脑血流量下降程度很轻，局部微血管没有代偿性扩张；脑梗死前期分期为Ⅰ1期。男性70岁，TIA发作缓解期男性70岁，TIA发作缓解期CT灌注参数图分析TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF轻度下降，CBV升高：颅外段或颅内血管狭窄处到感兴趣层面之间的脑血流速度减慢；CBF轻度下降，脑循环储备能力发生作用，局部微血管代偿性扩张，CBV升高；脑梗死前期分期为Ⅰ2期。男性57岁（451785）57Male（451785）CT灌注参数图分析TTP和MTT参数图显示脑血流时间延长，CBF轻度下降，CBV升高：