食道裂孔疝护理

食道裂孔疝护理第1页，共20页。什么叫食道裂孔疝？食道裂孔疝(hiatushernia)别名，裂孔疝，是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。第2页，共20页。第3页，共20页。食道裂孔疝的病因1.先天性发育异常(1)膈肌脚、食管裂孔周围组织发育不良：①胃和食管周围韧带发育不良②食管周围左、右膈脚肌纤维发育异常。(2)胚胎期胃向尾端迁移至腹腔过程延迟2.后天因素(1)膈食管韧带退变、松弛：(2)腹腔内压力升高(3)食管挛缩(4)手术和外伤第4页，共20页。发病机制膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变。依据解剖缺陷和临床表现，将食管裂孔疝分为4型：

Ⅰ型(食管裂孔滑动疝)：食管裂孔轻度扩张，膈食管韧带变薄，贲门及胃底上移，有不同程度的胃、食管反流。

Ⅱ型(食管旁疝)：膈食管韧带缺损，有腹膜形成的疝囊，贲门位置正常，无胃、食管反流。

Ⅲ型(混合型)：食管裂孔滑动疝与食管旁疝同时存在，有胃、食管反流。

Ⅳ型(多器官型)：部分结肠或小肠也进入食管旁疝囊内。第5页，共20页。第6页，共20页。临床表现食管裂孔滑动疝的临床特点食管裂孔滑动疝最常见，占75%～90%。食管、胃食管接合部经食管裂孔突至膈上的不同位置，一些病人胃的上部也可同时疝入。常在卧位时出现，站立位时消失。(1)疼痛：疼痛是最常见的症状。多于进食后0.5～1h或就寝时发生，可呈轻微的烧灼样痛或强烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)、剑突下或双季肋区，可向上放射到背部两肩胛间。（2）胸骨后烧灼样痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同时伴有灼热感。（3）反流、返酸：反流多在胸骨后烧灼痛或者灼热感发生之前出现，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物为主。通常反流至食管下段，少数可反流到咽部或涌入口腔。（4）反胃：是指胃内食物在一系列复杂的非随意和随意肌反射作用下逆流入口腔，引起吞咽动作再咽下或吐出，在咽部和口腔内留有一种酸味或苦味，造成口臭和味觉的损害。（5）打嗝

第7页，共20页。食管旁疝的临床特点食管旁疝的临床表现主要是由于机械性影响，患者可以耐受多年，但疝入的胃可压迫后纵隔、食管、肺而出现症状，全胃也可翻转疝入胸腔导致胃扭转、梗阻，而且容易发生胃嵌顿、血运障碍，甚至绞窄坏死、穿孔。与食管裂孔滑动疝不同的是，本病较少发生胃食管反流。

(1)疼痛：可能由胃通过裂孔牵拉膈肌脚的肌纤维，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入发生胃扭转、绞窄所致。疝入胃牵伸膈脚肌纤维产生的疼痛，多位于剑突部，并在同一平面向背部或肋缘放射，有时可扩散到颈部、颌部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在饱餐后发生。疝囊小者往往疼痛较重，而疝囊大者则很少出现剧痛。全胃疝入发生胃扭转、绞窄可致剧烈绞痛。

(2)咽下困难、吞咽障碍：多因大的食管旁疝压迫食管、疝入膈上的胃排空延缓或食管末端扭结所致。食管旁疝发生咽下困难时，食物通过食管裂孔的机械梗阻部位是很缓慢的，病人常有胸骨后下部的不适和反胃，但并发食管炎者极少。

(3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并发胃炎、溃疡时可发生上消化道出血，可呕吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可发生严重呕血。全胃疝入发生疝嵌顿、扭转时亦可发生上消化道出血。

(4)巨大食管旁疝

①反流症状：巨大裂孔疝患者可有胸骨后烧灼样痛和反流症状，少数可并发食管炎。有学者报道一组巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜间误吸症状者占40%，胸骨后烧灼样痛和反流占86%，内镜检查20%的病人有食管炎。

②心脏、肺和纵隔压迫症状：巨大食管旁疝压迫心脏、肺和纵隔时可以产生心悸、胸闷、阵发性心律失常、心前区紧束感、气急、咳嗽、发绀、呼吸困难、肩颈痛等诸多症状。

③体征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩诊出不规则的鼓音区与浊音区。饮水后或被振动时，胸部可听到肠鸣音和溅水声。第8页，共20页。实验室检查1.血红蛋白婴幼儿食管裂孔疝合并发育不良，或发生食管裂孔疝囊内胃溃疡病慢性出血等，血红蛋白会出现降低。2.大便潜血试验弥漫性食管炎和疝囊内胃溃疡伴有慢性失血时，大便潜血试验阳性。第9页，共20页。影像学检查1.心电图食管裂孔疝患者心前区可出现疼痛，且因疼痛发作时刺激迷走神经并反射性引起冠状动脉供血不足，心电图可出现心肌缺血性改变，临床上酷似冠心病，称之为食管-冠状动脉综合征。

2.X线检查：X线检查是诊断食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形状、位置、食管裂孔大小及胃蠕动改变等。3.CT扫描4.B超检查

5.内窥镜检查内窥镜检查可直接了解食管裂孔疝病理改变、胃食管反流的情况和食管炎的程度。6食管压力测定应用生理测压仪对测定食管下端高压区长度和压力、胃内压力、以及二者压力差的变化。本病胃内压高于食管下端压，食管下端高压区变短或消失，其压力及食管与胃的压力差都低于正常对照者。

第10页，共20页。非手术治疗1.非手术治疗婴儿食管裂孔滑动疝、症状轻微的小型食管裂孔滑动疝在发育过程中可以自行消失或好转，可首选保守治疗。

(1)饮食调节：婴幼儿可选用黏稠饮食，餐后适当拍打背部，使胃内气体排出;多用低脂肪、高蛋白饮食，以增加下食管括约肌的紧张性，并能减少反流;避免刺激性食物，并应禁酒、烟和咖啡;少量多餐，充分利用唾液对胃酸的中和作用;进食要缓慢，避免饱餐，尤忌睡前饱食。

(2)借助于重力作用，预防反流：多采用半坐位、坐位或竖立位;餐后不宜立即躺下，养成餐后散步的习惯;睡眠时床头垫高15～20cm以上。

(3)避免增加腹压的因素，如弯腰、裤带过紧、便秘、呕吐、咳嗽，肥胖者应减轻体重。

(4)胃动力药物的应用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(吗丁啉)及甲氧氯普胺等，可通过增加括约肌的紧张性和促进胃及食管的蠕动，减少反流并促进食管炎的愈合。忌用抗胆碱能药物，以免降低食管下括约肌的压力、延缓胃排空、促进胃食管反流。

(5)治疗食管炎：轻、中度食管炎用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(如奥美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治疗8～12周，疗效良好，并且奥美拉唑(洛赛克)较西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或症状完全缓解，但需继续服药，否则会复发。但对严重的食管炎无效。可适当应用抗酸剂或中和胃酸的药物。

(6)监测：在非手术治疗期间应定期行钡餐透视检查、食管镜检查及动态检测24hpH值。如经非手术治疗，24h监测pH值<4、食管炎症较重、食管下端(高压带)压力显著低于胃压、呕吐症状明显者，应考虑手术。第11页，共20页。手术治疗1传统的抗反流手术方法：传统的抗反流手术主要通过开腹或开胸术来进行。2腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术第12页，共20页。(1)手术适应证：①有严重胃食管反流、呕吐频繁导致营养摄入不足并影响生长发育、经非手术治疗无效的先天性食管裂孔滑动疝;②并发严重食管炎、溃疡、出血，或出现严重贫血经内科治疗无效者;③严重食管狭窄而行扩张术无效者;④反复出现呼吸道并发症，如反复发生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;⑤膈疝内胃溃疡、胃出血、胃穿孔者;⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、反复嵌顿而产生心肺压迫症状者;⑦反流性食管炎恶变、不能排除恶变或有柱状上皮覆盖者;⑧食管旁疝发生嵌顿，经即刻插入胃管减压不成功或症状不改善者，应急症剖腹探查。第13页，共20页。术前准备a.确定合并胃食管反流及其并发症的情况，如食管和胃钡餐造影、胃镜检查、食管测压和24h食管pH监测。b.首先要对心、肺功能进行正确的评估，如进行心电图检查，拍摄胸部平片，检查心、肺功能。c.治疗伴随其他疾病，如治疗肺部感染，纠正心、肺肾功能不全和贫血等，待心、肺功能有所改善后再行手术治疗。d.多数食管裂孔疝患者营养较差，体质衰弱，手术前应加强营养支持。e.由于食管裂孔疝手术中有可能造成食管或胃穿孔，因此术前应预防性应用抗生素。f.术前晚餐进流质饮食、灌肠。g.术前插胃管和导尿管。第14页，共20页。术后护理问题P1低效型呼吸型态：与麻醉、肺部感染有关P2体液不足危险：术中体液丢失、禁食有关P3疼痛：手术创伤有关P4知识缺乏：缺乏疾病康复知识P5潜在并发症：出血、感染、穿孔、吞咽困难、气胸第15页，共20页。术后护理1．病情观察：术后应密切注意生命体征的观察，尤其是血压和脉搏的变化，脉搏细快、血压偏低应考虑有无出血，及时向医生报告病情以便及时处理。术后麻醉完全清醒后、生命体征平稳可给予半卧位。2．肺部护理：术后置胃管，肺部护理尤为重要。给予添加化痰药物的雾化吸入，湿化痰液．鼓励患者咳痰，进行有效的咳嗽．定时给予叩背促进排痰。加强口腔护理，防止术后肺部并发症的发生。第16页，共20页。3．功能锻炼：术后锻炼注意幅度、强度和整体协调性，维持正确体位，循序渐进，不可操之过急。加强四肢的功能锻炼，活动上肢可降低肺部感染的发生，增强胃肠功能的恢复；活动下肢可减少下肢静脉血栓的发生。4．引流管的护理：妥善固定好胃管、尿管。定时挤压，保持各管通畅在位，并及时记录各引流管的性质、量。术后2—3d待肛门排气肠蠕动恢复后拔除胃管。尿管拔除前先夹毕训练膀胱功能。第17页，共20页。术后并发症的观察与护理1．感染：术中、术后护理注意无菌操作原则，术后应用抗生素。防止切口感染，每日换药，注意观察有无红、肿、热、痛。2．出血：术中结扎准确，止血彻底，避免损伤l临近血管、脏器等组织。术后24—48h易发生出血，表现为腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、面色苍白、速脉、血压下降等。观察腹部及切口创面敷料有无渗血，注意倾听患者主诉。第18页，共20页。3、吞咽困难：是术后最常见的并发症，发病率达34％，特别是术后早期，其原因可能是胃食管连接部水肿或血肿，一般在术后数天或数周内逐渐缓解。术后饮食由流食逐渐过度到普食。术后2周进流质，2-3周肿胀消退后可进面包及肉类食物，6周后可进普通饮食。有利于减轻食管肿胀，防止早期吞咽困难的发生。第19页，共20页。3．人工气腹并发症：(1)皮下气肿。由于人工气腹的二氧化碳气体残留于人体疏松组织所致，多发生于胸腹部、阴囊等处．表现为局部有握雪感、捻发音，吸氧