血脂异常与动脉粥样硬化

血脂异常与动脉粥样硬化目录了解脂质与脂蛋白动脉粥样硬化基础知识血脂异常的定义、诊断标准及治疗他汀在抗动脉粥样硬化中的作用血脂及其生理作用？血浆中所含脂类的总称主要包括胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂），与临床密切相关的主要是胆固醇和甘油三酯能量储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸脂质与蛋白质结合形成脂蛋白脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯(TG）和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇（TC）和蛋白质（载脂蛋白）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类CM：乳糜微粒VLDL：极低密度脂蛋白IDL：中间密度脂蛋白LDL：低密度脂蛋白HDL：高密度脂蛋白Lp(a)：脂蛋白（a）CM可能与AS有关VLDL水平升高是CHD的危险因子IDL一直被认为具有致AS作用LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注，是首要的致AS因子LDL-C越低越好,HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL目录了解脂质与脂蛋白动脉粥样硬化基础知识血脂异常的定义、诊断标准及治疗他汀在抗动脉粥样硬化中的作用正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁的结构和功能外膜内膜内皮组织

止血和凝血调节血管紧张度调节血管通透性内皮组织内皮组织黏附分子中膜动脉粥样硬化（atherosclerosisAS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉动脉粥样硬化

动脉粥样硬化定义动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”缺血性卒中

冠心病外周动脉疾病肾动脉硬化：高血压、肾功能不全动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成，发生破裂斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成不稳定斑块破裂后斑块发展内膜增厚粥样瘤形成正常动脉内皮功能紊乱内皮功能减退LDL进入动脉壁LDL被氧化单核细胞浸润LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成并发症泡沫细胞脂质条纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂发生管腔脂质核心纤维帽内膜中膜动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心和纤维帽构成外膜动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分分类脂质核心纤维帽炎症斑块偏心破裂稳定性斑块小厚少不偏心不易破裂不稳定性斑块大薄多偏心易于破裂稳定性斑块不稳定性斑块冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制不稳定型心绞痛心肌梗死其他急性冠脉综合征相关事件稳定型(劳力型)心绞痛不稳定斑块稳定斑块LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的

LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症反应内皮功能不良CRP=C-反应蛋白LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇心肌梗死心绞痛卒中TIA高血压肾衰周围动脉病“LDL-C斑块CV事件”链

LDL-C是动脉粥样硬化的启动因子之一，由于内皮功能受损，LDL-C在内皮下沉积，通过炎症、氧化等病理生理和生化改变形成动脉粥样硬化斑块；斑块是一切心血管事件的根源。正是因为斑块的破裂，引起急性血栓栓塞，导致血管的堵塞，最终造成严重心血管事件的发生。构成了整个LDL-C—斑块—事件链。目录了解脂质与脂蛋白动脉粥样硬化基础知识血脂异常的定义、诊断标准及治疗他汀在抗动脉粥样硬化中的作用血脂异常的定义及临床分型高胆固醇血症：血清TC水平升高高甘油三酯血症：血清TG水平升高混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低血脂异常是由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和(或)TG升高临床血脂检查各个医院化验室正常值范围不一致；不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。“正常值范围”并不适合用于指导临床用药血脂异常防治的“主要法典”中国成人血脂异常防治指南

(2016年最新修订)中国成人血脂异常防治指南

(2007年版)血脂异常防治的“主要法典”中国成人血脂异常防治指南

(2016年最新修订)中国成人血脂异常防治指南

(2007年版)

全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提全面评估时需考虑的因素

有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少血脂水平对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常危险分层方案

(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南TCmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)HDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)LDL-Cmg/dl0.0259→mmol/L(或除38.6)TGmg/dl0.0113→mmol/L(或除86.8)血脂单位换算：mmol/Lvs.mg/dl冠心病等危症缺血性脑卒中/TIA周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病

冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:2007中国成人血脂异常防治指南其他心血管危险因素2007中国成人血脂异常防治指南

吸烟肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血症（HDL-C<40mg/dl）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）高危和极高危

稳定型冠心病糖尿病（不合并任何心血管疾病）其他冠心病等危症(如:卒中或TIA等)高危极高危

急性冠脉综合征糖尿病+缺血性心血管病（冠心病和缺血性卒中）高血压+CV危险因素+LDL-C160mg/dl2007中国成人血脂异常防治指南血脂检查的重点对象2007中国成人血脂异常防治指南血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治指南）

已有冠心病、脑血管病或周围动脉病者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查血脂异常的治疗原则最主要目的是为了防治心脑血管疾病进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平必须坚持控制饮食和改善生活方式需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测

2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常防治的“主要法典”中国成人血脂异常防治指南

(2016年最新修订)中国成人血脂异常防治指南

(2007年版)

依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略

总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础

总体心血管危险评估应按推荐的流程进行对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估总体心血管病风险ASCVD危险评估流程图

(2016年中国成人血脂异常防治指南)重点极高危和高危人群

LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

糖尿病患者LDL-C在1.8～4.9mmol/L或TC3.1～7.2mmol/L且年龄≥40岁

评估ASCVD10年发病危险为高危的患者*极高危高危ASCVD患者：ACS（急性冠脉综合征）稳定型冠心病血运重建术后缺血性心肌病缺血性卒中短暂性脑缺血发作（TIA）外周动脉粥样硬化病（PAD）等重点*高血压+≥2个危险因素（吸烟；低HDL-C血症（HDL-C<40mg/dl）；男性≥45岁，女性≥55岁）

血脂检查的重点对象2016中国成人血脂异常防治指南血脂检查的重点对象（2016年中国成人血脂异常防治指南）

有ASCVD病史者

存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群

有早发心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者有皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者血脂异常治疗原则1.临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2.将降低LDL-C

水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。3.调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。4.LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。重点血脂异常治疗方法非药物治疗

药物治疗非药物治疗

—控制血脂异常的基本和首要措施治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础

-在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量

-合理选择各营养要素的构成比例

-控制体重、戒烟、限酒

-坚持规律的中等强度代谢运动2016中国成人血脂异常防治指南新型调脂药物烟酸类普罗布考胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂贝特类他汀降脂药物药物治疗：治疗血脂异常的重要药物2016中国成人血脂异常防治指南他汀类：↓↓TC、LDL-C、apoB，↓TG，↑HDL-C贝特类：↓↓TG，↓TC、LDL-C，↑HDL-C胆固醇吸收抑制剂：↓TC、LDL-C、apoB烟酸类：↓↓TG，↓TC、LDL-C，↑↑HDL-C树脂类：↓TC、LDL-C，↑HDL-C脂质抗氧化剂：↓TC、LDL-C多烯脂肪酸类：↓TG，↑HDL-C药物治疗：治疗血脂异常的药物目录了解脂质与脂蛋白动脉粥样硬化基础知识血脂异常的定义、诊断标准及治疗他汀在抗动脉粥样硬化中的作用他汀类药物的偶然发现：

开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲1976年，日本生化学家AkiraEndo试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢与胆固醇合成关系的过程中，首次从桔青霉菌(PenicilliumCitrinum)提取液中获得美伐他汀(Mevastatin)，开启了他汀时代的序曲20世纪80年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程降低LDL-C稳定/逆转斑块

降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程降低LDL-C稳定/逆转斑块

降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀类药物降脂作用机制他汀类药物竞争性的抑制HMG-CoA还原酶的活性胆固醇的合成LDL受体数量LDL-C清除脂蛋白合成LDL-C水平RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356.SaitoY,etal.Arzneimittelforschung.2002;52(4):251-5.可定®产品说明书.2016年08月30日版.阿托伐他汀

----中国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大的他汀降低LDL-C稳定/逆转斑块

降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431他汀治疗降低LDL-C抗炎症抗氧化……外膜脂质核脂质核外膜不稳定斑块