颅脑损伤病人的护理2

颅脑损伤病人的护理本节知识点熟悉颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是

颅底骨折)诊断，治疗原则。掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿)

发病机理，临床表现，鉴别诊断和处理原则。熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则颅脑损伤致伤因素：自然灾害—地震颅脑损伤致伤因素：车祸颅脑损伤致伤因素：打架斗殴定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害颅脑损伤头皮损伤颅骨骨折脑损伤三者可单独发生，也可同时发生一发生率占全身损伤的10%~20%二原因交通、工矿事故自然灾害爆炸、火器伤坠落伤、跌伤三分类（一）按伤情轻重分级轻型中型重型疾病概述特重型特急型（二）按Glasgow昏迷评分分类轻度13~15分中度8~12分重度3~7分（三）按损伤部位分类头皮损伤颅骨损伤脑损伤疾病概述轻型：COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征中型：COMA〈12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝伤情轻重分级Glasgow昏迷评分分类运动反应言语反应睁眼反应按吩咐运动6定位反应5屈曲反应4伸展反应3过伸反应2无反应1正确5不当4错乱3难辨2不语1自发睁眼4呼唤睁眼3疼痛睁眼2不睁眼1GCS最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重

损伤部位分类头皮损伤：头皮血肿、头皮撕脱伤、头皮裂伤颅骨骨折：颅盖骨折、颅底骨折脑损伤：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿颅脑损伤

--由表及里一、头皮损伤头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜Page

15头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿闭合性损伤骨膜下血肿头皮损伤开放性损伤按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下1、头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿血肿类型血肿位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间

三型头皮血肿的鉴别①小的－自行吸收早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。处理原则：钝形或锐器打击，规则或不规则裂伤。出血较多，出现休克处理：24h内清创缝合头皮裂伤Page

20头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）发辫受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱头皮撕脱伤部分撕脱伤头皮全撕脱最严重剧烈疼痛大量出血--休克现场急救：创面--无菌辅料，加压包扎止血不完全撕脱--6-8h清创缝合完全撕脱--头皮保存头皮撕脱伤颅骨解剖Page

27颅盖部颅底部颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染颅骨骨折按骨折部位：颅盖骨折颅底骨折按骨折形态：线性骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通：开放性骨折闭合性骨折

颅骨骨折分类颅骨常见损伤Page

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颅骨骨折颅盖骨骨折颅底骨折线性为主线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折线性骨折发生率最高局部压痛肿胀凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区颅盖骨折

1、间接暴力引起2、硬脑膜破裂，脑脊液漏----开放性脑损伤颅前窝颅中窝颅后窝颅底骨折

颅底骨折颅骨骨折临床表现颅底骨折：骨折部位软组织出血瘀斑部位脑脊液漏损伤颅神经颅前窝“熊猫眼征”“兔眼征”鼻漏1、2颅中窝耳后乳突区Battle征耳、鼻漏7、8颅后窝耳后及枕下部、咽后壁无9、10、11、12熊猫眼熊猫眼征颅中窝骨折耳、鼻漏颅骨骨折骨折--X线或CT辅查治疗配合1、颅盖骨折--手术整复骨折凹陷＞5cm深度＞1cm

2、颅底骨折--预防颅内感染—脑脊液返流脑脊液漏：2周内愈合4周不自行愈合者--硬脑膜修补术

护理诊断/问题有颅内感染的危险与脑脊液外漏有关潜在并发症颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征病情观察：有无继发性损伤颅低压颅高压综合征等护理措施

一抗使用TAT和抗生素，预防感染二要要取头高位，坐位、床头抬高15-30°

要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免从鼻腔插管避免用摒气排便四禁禁严堵深塞禁冲洗 禁滴药禁腰椎穿刺脑脊液漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行入颅导致颅内感染。具体措施有：绝对卧床休息，头高患侧卧位，将头部抬高15°~20°,促进漏口封闭。保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2~3次清洁消毒。脑脊液外漏的护理3.严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。4.避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。5.观察和记录脑脊液出量。一头高位，二清洁，三禁止，四避免，五记录大量脑脊液外漏剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等抬高头端或端坐时，头痛加重补充大量水分后可缓解注意颅内低压综合征告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术4健康教育三、脑损伤概念：脑损伤是指由暴力作用，使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

脑损伤伤后脑组织与外界是否相通开放性脑损伤：硬脑膜破裂，有脑脊液漏闭合性脑损伤：脑膜完整，无脑脊液漏。病因与分类原发性脑损伤:暴力作用在脑组织的一瞬间就已造成的损伤脑震荡、脑挫裂伤继发性脑损伤:原发性脑损伤的基础上随着伤后组织反应、病例生理改变与出血等因素所发生的水肿、肿胀和颅内血肿。脑水肿、脑血肿

病因与分类定义：头部受到撞击后，立即发生一过性脑功能障碍（意识障碍＜30min），无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。脑震荡伴随症状：面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，逆行性遗忘：清醒后大多对受伤经过不能回忆检查：无阳性后遗症：无致病因素急性脑损伤直接破坏神经细胞

大脑皮层，脑干功能异常意识障碍脑挫伤和脑裂伤挫伤的软脑膜完整脑裂伤是软脑膜、血管和脑组织都有破裂。脑挫裂伤

1、意识障碍(＞30min)2、神经系统阳性病征3、生命征紊乱（cushing反应）4、脑膜刺激征:头痛、颈项强直、病理发射5、各项检查（+）脑挫裂伤最危险最常见的可逆的继发性病变分类1.按解剖分：硬膜外血肿

硬膜下血肿

脑内血肿2.按时间分：特急性：<3h急性:<3d急性:>3d,<3w慢性：>

3w

颅内血肿硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，出现为意识障碍，有中间清醒期和颅内压增高及脑疝表现，确诊后手术清除血肿硬膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术出血积聚于颅骨与硬脑膜之间血肿多见于颞部硬膜外血肿典型临床表现中间清醒期

原发性清醒期继发性急性：脑实质（较大）血管破裂昏迷进行性加重慢性：小血管破裂，颅内压增高硬脑膜下血肿（最常见）持续性昏迷进行性加重表现脑挫裂伤致脑实质血管破裂脑功能损害脑内血肿诊断检查脑脊液检查头颅X线摄片CT扫描颅脑超声波脑血管造影硬膜外血肿：双凸镜形或弓形密度增高影硬膜下血肿：新月形或半月形密度增高影脑震荡--无需特殊治疗脑挫裂伤--卧床休息，对症处理颅内血肿--血肿大小选择治疗治疗要点与反应护理诊断/问题1、意识障碍2、清理呼吸道无效3、有感染的危险4、知识缺乏5、有废用综合征的危险6、潜在并发症：颅内压增高，癫痫1、体位2、保持呼吸道通畅,防止误吸3、加强营养：行肠内、肠外营养。4、基础护理

护理措施颅脑损伤的护理体位加强营养：行肠内、肠外营养。保持呼吸道的通畅加强营养病情的观察：意识、生命体征、瞳孔变化、神经系统体征并发症的观察与护理：压疮、呼吸道感染、失用综合症、泌尿系感染、暴露性角膜炎。病情观察护理措施消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝；作好伤口和引流管的护理治疗配合李先生，43岁，2h前头部摔伤，当即昏迷，送往医院途中曾清醒，自诉头痛，呕吐2次，入院时再次昏迷。体格检查：T37℃，R12次/分，BP