临床胎盘组胚学、超声、超声分级、分级依据及评估胎盘功能其它常用指标

临床胎盘组胚学、超声、超声分级、分级依据及评估胎盘功能其它常用指标胎盘的组胚学胎盘胎儿生长发育最重要的支持器官，形成于孕6-7周，孕12周开始有功能。早孕期，增殖的绒毛在超声上表现为高回声，妊娠10～12周后慢慢较清楚显示胎盘。绒毛由间叶细胞及伸入初级绒毛干及其分支次级绒毛和三级绒毛中的血管组成。妊娠8周左右，朝向内膜（此时称为蜕膜）的继续分化发育为丛密绒毛膜，朝向宫腔的绒毛萎缩，表面变得光滑，即平滑绒毛膜，绒毛在正常情况下于孕12～16周与羊膜融合。孕15周时，胎盘完全形成，胎盘后(胎盘下)可见低回声区，也称为胎盘后清晰区，由蜕膜、子宫肌层和子宫血管组成，厚约1～2cm。胎盘的胎儿面称为绒毛膜板，母体面称为基底板。胎盘的超声胎盘在孕10周时超声可见，表现为孕囊周边增厚的高回声缘。孕12～13周时绒毛血流可以通过彩色血流显示。孕14～15周时胎盘清楚显示，并可见胎盘后方明显的低回声区--由蜕膜、子宫肌层及子宫血管组成。孕16～18周时，胎盘内小动脉可以由多普勒低速血流显示。晚孕期的胎盘是个血流丰富的器官，胎盘后和胎盘内动脉广泛分布，形态可由彩色多普勒超声显示。胎盘的超声分级目前主要采用的是1979年Grammum提出的分级方法，由超声医生根据胎盘的声像图特征，把胎盘分为4级，即0，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。0级表示未成熟。Ⅰ级表示趋向成熟。Ⅱ级表示接近成熟或基本成熟。Ⅲ级表示已成熟且趋向老化、功能减退。需要注意的是，这里的功能减退主要指储备功能的减退，即胎盘功能是正常的，但是若受外来因素干扰，功能就会下降，并不是说Ⅲ级胎盘功能不足以支持胎儿继续妊娠。胎盘超声分级依据0级：未成熟胎盘，一般出现于第29周前。胎盘绒毛膜板回声：平直、光滑；胎盘实质回声：均匀分布的点状回声，无钙化；胎盘基底膜回声：无增强回声I级：趋向成熟，第29周后，约40%可持续至足月。胎盘绒毛膜板回声：轻度凹陷，稍有波浪样线状回声胎盘实质回声：散在分布的点状钙化回声胎盘基底膜回声：无增强回声（似无回声）II级：接近或基本成熟，36周后。胎盘绒毛膜板回声：明显波浪状，切迹深入胎盘实质，未达基底膜；胎盘实质回声：散在不均匀的点状钙化强回声；胎盘基底膜回声：有钙化，线状回声。III级胎盘：已成熟并趋于老化，38周后可出现，多见于40周后。胎盘绒毛膜板回声：显著切迹深入胎盘实质（至少有2个切迹），达基底膜；胎盘实质回声：出现环状钙化回声和不规则的点状及斑片状强回声；胎盘基底膜回声：呈大而融合的钙化强回声。胎盘成熟度与孕周胎盘成熟度的主要决定因素是孕周，随着孕周的增长,胎盘遵循着“形成、生长、成熟”这一规律。0级胎盘一般出现在孕28周前；I级胎盘一般出现在孕18-29周；II级胎盘一般出现在孕28-39周；III级胎盘可出现在孕35-41周；

胎盘超声分级是不是一个可靠临床指标？并不可靠，具有一定主观性。目前尚无法利用胎盘超声分级对胎盘功能进行量化的测定。对于同一个胎盘，即使高年资超声医生，不同人也会给出完全不同的分级。有些医院会出现类似I+级、II-级、II+级、III-级等胎盘分级判定，此类分级同样存在争议。但有些学者认为此种分类更加贴近临床，可更准确评估那些无法完全满足绒毛膜板回声、胎盘实质回声、胎盘基底膜回声都符合分级标准的胎盘。笔者认为，在日常实际工作中，与临床能做好沟通，有利于孕产妇的诊断就是最好的诊断。评估胎盘功能其它常用指标胎动计数；生化检查：常用的有血游离雌三醇（FE3）、胎盘生乳素（HPL）等；胎心监护无负荷试验（NST）；超声检查：包括各种生物学测量了解胎儿大小、胎盘成熟度分级、羊水多少、脐动脉血流、子宫动脉血流等；缩宫素激惹试验（OCT）；胎盘超声分级是评估胎盘功能的重要指标之一，胎盘分级随着孕周增加逐渐增高。工