循证医学概念和基础知识

循证医学概念和基础知识

复旦大学循证医学中心复旦大学上海医学院王吉耀2003.9.20什么是循证医学？最好的临床研究证据最好的临床经验患者的价值（关注，期望，需求）应用于临床实践中循证医学是运用最有力的科学研究信息来治疗患者认真、慎重地将在临床研究中得到的

最新、最佳的证据用于处理各个个别

的病人。全面地复习有关的临床资料，根据临床判断来决定此项研究结果能否用于自己的病人。

提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。

传统医学是以经验医学为主即根据医师的经验直觉或病理生理原理等来处理病人根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施传统医学和循证医学不同点传统医学：以理论推导和个人经验为依据病人不参与治疗的选择循证医学：可得到的最佳研究证据为依据（往往是公认的判断指标）对多种治疗选择进行分析比较病人参与治疗的选择循证医学的目的是解决临床问题：发病与危险因素→认识与预防疾病疾病的早期诊断→提高诊断的准确性疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量合理用药和促进卫生管理及决策科学化EBM临床医生在治疗疾病中应采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法循证医学的历史起源

在过去的30年中，循证医学的出现对临床医学产生了巨大的影响。20世纪初，人类疾病的诊断与治疗往往处在对动物的科学理论及试验工作基础上，而二者之间缺少充分科学的相关联系。循证医学的历史起源

例如，用胃冰冻技术治疗消化性溃疡及用青霉胺治疗原发性胆汁性肝硬化最终被证实对人体是无效且有害的。缺乏证据的治疗方案对广大患者的健康是有害的。RCT1948年，英国医学研究学会首次进行人群随机对照试验（RCT)。在RCT中，随机分组的运用控制了数据变量的复杂性，并减少偏倚的产生，这对于治疗方案的可行性研究有着不可估量的作用。RCT随机对照试验的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，它不久就成为药物干预及手术治疗的评价基准。临床医学研究方法的显著进步已导致临床实践的巨大变化。以下四方面的需要，使人们对开展循证医学越来越感到兴趣

1．每日临床工作的需要：在日常临床工作中在对某一疾病作出诊断或对病人提供治疗方案时都需要有根据。F新的证据产生十分快：有的已证明有用的方法没有采用；有的已证明有害的方法仍在使用。ThrombolyticTherapy

CumulativeYearRCTsPts

1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059

542205165471856747531199070481540.512lllllllllllllllllllP<.01P<.001P<.00001FavorsTreatmentFavorsControlMMMMMMTextbook/ReviewRecommendations611585221173184112872812110521RoutineSpecificRare/NeverExperimentalNotMentioned

2．需要好的证据：如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施。以往我们常将教科书上的意见或某位专家的意见作为指导意见。实际上许多教科书上的意见已经过时，而专家的个人意见也并不一定正确。

F我们每天需要新的知识及证据,但不一定能获得它。世界上有2万多种医学杂志，每年有200多万篇文章发表。

如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。

3.需要好的方法来整理文献提供的资料:

由于每位临床医师均十分忙，没有许多时间来搜索证据、整理资料。因此希望有人能对不同临床问题收集资料，进行整理，提供证据。

在上一星期,针对自己病人问题阅读资料情况(美国)

医生 阅读时间 没有阅读的人数比例医学生 60-120′ 0实习医生 0-20′ 75%住院医师10-30′ 15%高年住院医师10-90′ 40%专科住院医师10-45′ 15%主治医师15-60′ 30%为繁忙的临床医师节约时间：为他们每天在处理病人中碰到的问题提供简单的程序得到正确的答案。

4．学习途径改进上的要求：常规的继续教育项目常常不能适应临床医师对个别病人处理时碰到问题时的需要。

以下四方面的发展，为循证医学的开展提供了可能。1.

临床流行病提供了评价证据的方法:

对诊断、治疗、病因、预后等临床研究和医学文献评估制订的标准成为日后评估证据科学性的标准，为开展循证医学奠定了基础。

2.

开创了获得证据的方法：

临床研究中最佳最新资料：

用系统综述(Systemicreview)

或荟萃分析

(Metaanalysis)

方法获得经过评价和综合的资料。Meta-分析

是1976年由Glass提出来的，Meta-分析通过综合多个目的相同的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统综述的一种研究手段和方法。由于Meta-分析的资料来源全面，有清晰的搜索收集资料的措施;是在批判、评价基础上收集证据，有统一的评估方法，对资料进行质量综合而不是以往综述中的定性估计。文章的推论常建立在证据基础上，为临床进一步研究和决策提供全面的文献复习和综合。由于作定量综合时增加了样本数，因此在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异增加了统计学上的把握度，增加了对治疗作用的正确估计，有助于防止小样本导致的偏倚。通过分析可以测定及解决文献报道中矛盾的结果，研究不同文献异质性的来源和重要性，还可研究不同亚组的变化。因此Meta-分析的结果常被用作开展循证医学的证据。

系统综述(Systematicreview)

是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。系统综述的方法基本同Meta-分析，但比Meta-分析更为严谨，需事先订方案，进行预审，并在发表后不断更新。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的证据，以指导临床实践，也为临床科研提供重要信息。Cochrane中心

90年代成立的Cochrane中心以及随后成立的Cochrane协作网，其生产、储存、传播、更新医学各领域防治效果的系统综述。为循证医学开展提供最新证据，保证了循证医学的顺利开展，为其迅速发展提供了最有力的支持。3.二次性医学杂志的出现：90年代起全世界出现的二次杂志，是在收集原创性文献基础上，对其科学性进行评价，按照Meta分析和系统综述原则进行综合并予以发表。ACPJournalClub

(http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm)

ACPJournalClub由AmericanCollegeof

Physicians和AmericanSocietyofInternalMedicine于1991年创办.。它从100余种生物医学期刊中，按循证医学文献要求选择论著，对其进行摘要，并对该文献临床应用价值进行评论。双月刊，可免费获取全文。4.制订和应用有效方法进行终生学习和改进临床实践：

90年代初在国际杂志JAMA上发表的系列文章“使用者指南”帮助临床医师进行终生学习并指导改进临床实践。

1992年由GordonGuyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字，1995年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法。Evidence-BasedMedicineJournalofEvidence-BasedHealthCareEvidence-BasedCardiovascularMedicineEvidence-BasedGastroenterologyEvidence-BasedGastroenterologyandHepatologyEvidence-BasedMentalHealthEvidence-BasedNursingRCTsshouldbedonewithadequatesamplesize--Controlrandomerror(随机误差)RCTsshouldbedonewithadequatemethodologicalquality--Controlsystemicerror(系统误差--偏倚)方法学质量差带来什么后果方法学质量和干预效果分析190随机临床试验选自14荟萃分析，每一荟萃分析含有至少一个大型随机临床试验（>1000参与者）（kjaergardetal,AnnInternMed,2001）方法学质量和干预效果大型随机对照临床试验（n=23）

参与者数量的中位数＝1,741

（IQ=1,290-4,396）小型随机对照临床试验（n=167）参与者数量的中位数＝165

（IQ=87-316）如何评估方法学质量分配序列产生分配隐匿双盲样本大小Intention-to-treat分析选择偏倚的控制分配序列的产生恰当:计算机系统，随机数字表，或相似的方法不恰当:没有描述或假的随机方法选择偏倚的控制

分配隐匿恰当:中央独立单位，密封信封不恰当:没有描述或开放的随机数字表探查偏倚的控制

（报告偏倚和观察者的偏倚）恰当:相同的安慰剂或比较剂不恰当:没有描述或是不双盲双盲Methodologicalqualityof‘small’RCTsaffectstheestimatedinterventioneffectLargeRCTSmallRCT(Adequate)95%CISmallRCT

(inadequate)95%CIGenerationallocationsequance1(reference)0.90(0.47-1.76)0.46(0.23-0.83)Allocationconcealment1(reference)1.01(0.48-2.11)0.49(0.27-0.86)Doubleblind1(reference)0.84(0.43-1.66)0.52(0.28-0.96)结论小型随机对照试验的方法学质量影响预估的干预效果高质量的随机试验提供可靠的试验结果低质量的随机试验夸大试验结果50％

实施EBM的步骤

l

从病人存在的情况提出临床要解决的问题

l

收集有关问题的资料

l

评价资料的准确性和有用性

l

在临床上应用这些有用的结果临床上要解决的问题

F

如何正确得到及解释从病史、

体检得到的资料？

F

如何确定疾病的原因？

F

如何根据疾病发生的可能性、严重性对临床病变可能原因进行排序？

F

如何选择、解决诊断试验？

F

如何估计病人可能产生的临床过程及并发症？临床上要解决的问题F

如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用？F

如何通过确定和改变危险因素降低疾病发生的机会，如何通过筛检早期诊断疾病？F

如何保持知识更新，改进医疗技术，更好更有效地进行临床实践？2.收集有关问题的资料

根据上述临床问题上网检索相关文献，尤其可以检索针对这个临床问题的系统综述(systematicreview)和实践指南(practiceguideline)。3.评价资料的准确性和有用性

如没有找到有关的系统综述或Meta-分析则可输入关键词，寻找原始文献，根据科学标准、自己判定此证据可信度的级别，决定应用与否。一般而言：前瞻性研究比回顾性研究更有说服力有对照研究比无对照研究更有说服力随机研究比非随机研究更有说服力大样本(有足够的病人供检测治疗的真实效果)

研究比小样本研究更有说服力当前对照组研究比历史对照组研究更有说服力双盲法研究(指病人和医生不知道所采用的是何种技术)比非盲法研究更有说服力(说服力强)

大规模随机对照试验设立当前对照的非随机试验非试验研究(不同种类)

连续多个案例研究单个案例研究(说服力弱)根据证据性质分为5个等级

A级:从至少一项设计良好的大样本随机临床试验(RCTs)或多个随机临床试验的系统综述(包括Meta-分析)中获取的证据。

B级:从一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta-分析提供的证据，或从一项RCT提供的证据。也可从高质量非随机分组观察治疗结果以及设计较好的队列病例研究数据和病例对照研究；以及高质量病例系列研究。

C级：病例报告或有缺点的临床试验。

D级：个人的临床经验。

E级：没有足够的证据以形成一种意见。4.在临床上应用这些有用的结果

结合自己的临床情况，决定是否将此证据用于自己病人。在上述确定资料提供研究结果是否正确可靠的基础上，了解结果是什么，以及这些结果对处理自己病人有无帮助。

在临床上应用这些有用的结果

回答以下3个问题：资料提供的研究结果是否正确可靠；结果是什么；这些结果对处理自己的病人有无帮助。

1．相对危险度：

即治疗组相对于对照组的危险度，RR<1说明治疗组的干预能降低不良事件发生的危险度，

RR>1说明干预措施是有害的。治疗组:10%

对照组:20%RR=10%/20%=0.52．相对危险度的减少(RRR)：

表示治疗组与对照组相比，其不良事件减少的相对数。即治疗组比对照组减少的危险度除以对照组危险度。RRR＝(20%-10%)/20%=50%

3．绝对危险度减少(ARR)

ARR为对照组事件发生率(危险度)

减去治疗组事件发生率(危险度)。

ARR＝20％－10％＝10％

4．需要治疗的病人数：Numberneededtotreat

为了预防1例不良结果事件需要治疗的病人数，

NNT＝1/ARR。

NNT＝1/10%＝105．95％可信区间(95%CT)：

为真正的治疗作用95％的时间落在这段可信区间中。可以提供关于研究结果精确性的信息，能告诉我们有关研究结果的论证强度。

ThrombolyticTherapy

CumulativeYearRCTsPts

1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059

542205165471856747531199070481540.51