肾病综合征的诊疗

肾病综合征

(NephroticSyndrome)一、定义

不是一个单独的疾病，而是肾小球疾病的常见表现，是由多种病因、病理生理、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。肾病综合征大量蛋白尿低白蛋白血症浮肿高脂血症肾病综合征国内：24h尿蛋白定量

3.5g国外：3.5g/（1.73m2•24h）（ALB30g/L）二、诊断标准三、病因1、原发性－病因不明－排除了继发病因－免疫介导2、继发性（继发于其他系统疾病）过敏性紫癜系统性红斑狼疮乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变骨髓瘤性肾病大量蛋白尿低蛋白血症浮肿高脂血症肾病综合征四、病理生理肾小球滤过屏障与蛋白尿形成孔径屏障毛细血管腔包曼氏囊腔上皮细胞足突1、大量蛋白尿小分子大分子肾小球滤过屏障与蛋白尿形成包曼氏囊腔上皮细胞足突电荷屏障毛细血管腔=负电荷分子=中性分子尿蛋白选择性定义：是指尿中蛋白质分子量大小的选择性选择性蛋白尿：尿中蛋白质以中分子蛋白为主，提示电荷屏障受损非选择性蛋白尿：尿中大、中、小分子蛋白质均存在，提示滤过膜分子屏障受损严重2、低蛋白血症尿中大量丢失蛋白蛋白分解代谢增加肝脏代偿合成白蛋白不足蛋白摄入不足其他成分丢失：IgG、C3、ATIII、T3、T4、vitD等降低3、水肿基本原因：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙高盐饮食肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活原发于肾内的水钠潴留因素凹陷性浮肿腹水4、高脂血症血浆白蛋白降低是促发因素肝脏脂蛋白合成增加脂蛋白外周利用及分解减少LDL受体缺陷，导致LDL清除减少五、原发性NS病理与临床病理分型：五型微小病变型（MCD）系膜增生型（MsPGN）系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，MPGN）膜性肾病型（MN）局灶节段硬化型（FSGS）1、病理（1）光镜基本正常（2）免疫荧光阴性，无免疫复合物沉积（3）电镜上皮细胞足突融合(特征性改变)（一）微小病变

（Minimalchangedisease,MCD）微小病变型－光镜

＊足突GBM:基底膜裂孔隔膜微小病变型－电镜

2、临床特征儿童多见（75%），男:女=2:1多有上感史选择性蛋白尿，一般无血尿（电荷屏障损伤）重度全身浮肿：下肢水肿，胸水，腹水肾功能正常，血压正常，补体正常3、对治疗反应激素治疗：儿童90%敏感复发率：高（60％）预后：好，但可转变为系膜增生性肾炎和局灶节段硬化性肾炎1、病理（1）光镜系膜细胞增殖，系膜基质增生（2）免疫荧光IgAN：以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁非IgAN：IgM或IgG、C3沉积（3）电镜足突节段性消失（二）系膜增生型

（Mesangial

proliferative

glomerulonephritis,MsPGN）

系膜增生型－免疫荧光（IgA）系膜增生型－电镜2、临床

发病率30%

青少年多见，有上感史蛋白尿伴血尿、高血压肾功能：正常或损害3、对治疗反应激素治疗轻症：敏感重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物1、病理（1）光镜系膜细胞和系膜基质弥漫增生系膜细胞插入到基底膜和内皮细胞之间，形成“双轨状”（2）免疫荧光系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积

（3）电镜系膜区、内皮下电子致密物沉积I（三）系膜毛细血管性

（膜增生型，Mesangiocapillary

glomerulonephritis,MPGN）系膜毛细血管型－光镜

Thissilverstaindemonstratesadoublecontourtomanybasementmembranes,orthe"tram-tracking"thatischaracteristicofmembranoproliferative

glomerulonephritis(MPGN)typeIthatresultsfrombasementmembranereduplication.系膜毛细血管型－免疫荧光（IgG）

Thisismembranoproliferative

glomerulonephritis(MPGN).Thosecasesthatareidiopathicand'primary'aredividedintotypesIandIIbypathologicfindings.Asseenhere,theglomerulushasincreasedoverallcellularity,mainlyincreasedmesangial

cellularity.SomecasesofMPGNare'secondary'tounderlyingconditionssuchasautoimmunediseases,infections,andmalignancies,amongothers.

Thiselectronmicrographdemonstratesamesangialcellatthelowerleftthatisinterposingitscytoplasmatthearrowintothebasementmembrane,leadingtosplittingandreduplicationofbasementmembranethatispiledupabovethemesangialcytoplasminthismicrograph.ThisisMPGNtypeI.ThesecharacteristicEMchangesoccurwhenthemesangialcell(whichhasamacrophage-likefunction)goesaftersubendothelialimmunedeposits,butmakesamessofthebasementmembraneintheprocess.

TheelectronmicrographabovedemonstratesdensedepositsinthebasementmembranetypicalforMPGNtypeII.Thesedarkelectrondensedepositswithinthebasementmembraneoftencoalescetoformaribbon-likemassofdeposits.2、临床青少年，有感染病史，持续性低补体血症蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）高血压明显早期出现肾衰持续性肾病综合征肉眼血尿急性肾炎综合征肾衰（25%）3、对治疗反应治疗棘手激素治疗：多无效必须加用细胞毒药物预后：差数年内进展至慢性肾衰（CRF）10年内进展至终末期肾病（ESRD）1、病理（1）光镜弥漫性基底膜增厚早期:肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒沉积进展期：基底膜增厚，钉突形成（2）免疫荧光上皮下IgG、C3细颗粒状沉积

（3）电镜上皮下电子致密物沉淀，足突消失（四）膜性肾病

（Membranousnephropathy,MN）膜性肾病型－光镜膜性肾病型－光镜膜性肾病型－免疫荧光（IgG）膜性肾病型－电镜2、临床中老年多见，男>女起病隐匿，高血压不常见镜下血尿，无症状性蛋白尿（20%）肾病综合征（80%），病变进展缓慢易发生血栓栓塞并发症（肾静脉血栓）1/3自行缓解，钉突形成前可能对激素和细胞毒药物敏感，钉突形成后疗效差，5~10年出现肾衰（50%），3、对治疗反应自发缓解率：30%激素+细胞毒药物治疗早期缓解率60%晚期缓解率

1、病理（1）光镜硬化病变呈局灶、节段分布（基质增多，血管闭塞，球囊粘连）晚期出现肾小球硬化和肾间质纤维化（2）免疫荧光受累节段IgM、C3沉积（3）电镜足突融合、电子致密物沉积（五）局灶节段硬化型

（Focalsegmentalglomerularsclerosis,FSGS）

局灶性节段性硬化型－光镜局灶性节段性硬化型－光镜局灶性阶段性硬化型－免疫荧光（IgM）2、临床

发病率5~15%

血尿（65%）、非选择性蛋白尿高血压（30%）、肾功能不全（10%）

10年进入肾衰3、对治疗反应激素治疗1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗延长激素治疗时间，可提高缓解率细胞毒药物缓解率：低复发六、NS并发症感染（呼吸道常见）与蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，激素治疗有关血栓及栓塞性并发症（肾静脉和下肢静脉）血液浓缩，高脂血症，凝血抗凝系统失衡（抗凝血酶Ⅲ下降），血小板功能亢进，激素和利尿药物治疗肾功能衰竭血容量不足

导致肾前性少尿和氮质血症

扩容利尿可恢复肾小管功能损害

间质水肿压迫肾小管管型阻塞肾小管蛋白质和脂肪代谢紊乱营养不良，免疫力低下，内分泌紊乱高脂血症促进血栓形成和肾小球硬化七、诊断诊断步骤是否肾病综合症？原发性＆继发性？有无并发症？八、鉴别诊断原发性各种病理类型之间鉴别（肾活检）继发性过敏性紫癜肾炎（皮肤紫癜）狼疮性肾炎（多系统损害，实验室检查）乙型肝炎相关性肾炎（诊断标准）糖尿病肾病（病史）肾淀粉样变性（皮肤和口腔粘膜活检）骨髓瘤性肾病（骨痛，本周蛋白，骨髓活检）NS病因分析

原发性

继发性儿童MCD先天性NS

过敏性紫癜青年MsPGN,FSGS狼疮性肾炎中年MPGN,FSGS,MN狼疮性肾炎老年FSGS,MN,MCD多发性骨髓瘤糖尿病肾病肾淀粉样变肾活检指征1、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS2、成人NS明确病理类型指导治疗判断预后九、治疗（一）一般治疗1、休息2、饮食正常量优质蛋白1.0g/kg.d热量30~35kcal/kg.d低盐NaCl<3g/d（水肿时）（二）对症治疗1、利尿消肿原则：不宜过快、过猛噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪25mgTid)潴钾利尿剂(螺内酯20mgTid)袢利尿剂(速尿20-120mgivOR

po)渗透性利尿剂(低右，706代血浆，少尿慎用)提高血浆胶体渗透压(白蛋白＆速尿，用于少尿)2、减少蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开搏通洛汀新蒙诺血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）科素亚代文安博维二氢吡啶类钙拮抗剂络活喜波依定饮食控制（三）主要治疗：抑制免疫与炎症1、肾上腺皮质激素作用机理：抑制免疫、抑制炎症抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：起始足量(1mg/kg.d)缓慢减药(1－2周减10%)长期维持(10mg/d半年)例：强的松起始量1mg/kg/d（即40~60mg/d）

8~12周减量有效者每1~2周减原量10%,20mg左右时更加缓慢减量维持量10~15mg/d,半年注：肝功能不良者可选用强的松龙减药方法举例（隔日法）

阶段剂量时间诱导缓解1mg/kg•d或60mg/d8~12周减药阶段60mg/双日50mg/单日6~8天6~8天6~8天6~8天6~8天6~8天60mg/双日40mg/单日60mg/双日30mg/单日60mg/双日20mg/单日60mg/双日10mg/单日60mg/双日0mg/单日50mg/双日或隔日40mg隔日30mg隔日20mg隔日8~10天8~10天10~20天20~30天5~15mg隔日维持阶段6~12月难治性肾病综合征甲基强的松龙冲击剂量500~1000mgivgtt×3天口服强的松维持疗程>1年治疗结果激素敏感(12周内NS缓解)激素依赖(无诱因，激素减量过程中复发)激素抵抗(激素治疗无效)肾上腺皮质激素副作用柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓骨质疏松精神、神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足（三）主要治疗：抑制免疫与炎症

2、细胞毒药物环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506（1）环磷酰胺，CTX剂量口服：2mg/kg/d

8~12周CTX冲击疗法：iv，0.6~1.0g/次，每月1次累积量：6~8g（1）环磷酰胺，CTX副作用骨髓抑制肝功能损害性腺抑制

脱发出血性膀胱炎致第二肿瘤（2）环孢素A，CysA原理选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞剂量3~5mg/kg/d口服，2~3月后减量疗程一般用6月，不宜超过1年副作用肝肾毒性（肾间质纤维化），牙龈增生，高尿酸血症（3）麦考酚吗乙酯(霉酚酸酯，MMF)原理代谢产物为MPA，抑制鸟嘌呤核苷酸合成；抑制T、B细胞增殖和抗体产生剂量1.5-2.0g/d分2次口服疗程3~6月后减量，维持治疗半年注意事项主要用于难治性NS副作用少，价格昂贵（四）中药雷公藤多甙片冬虫夏草制剂保肾康肾炎汤（自制）六味地黄丸（五）免疫调节剂转移因子胸腺素玉屏风散（六）NS分型治疗原则微小病变和轻度系膜增生－首选激素，不缓解或复发可加用CTX系膜毛细血管性肾小球肾炎

－激素治疗对部分儿童患者有效－成人可用抗血小板聚集药物膜性肾病

－激素+细胞毒药物对活动性病变，持续性NS有效－非特异性治疗:ACEI＆ARB、他汀类局灶性节段性肾小球硬化

－足量长疗程激素治疗（3－4月），6个月无效可加用CsA

（七）并发症的防治感染:

敏感低肾毒性抗生素,激素停用?血栓与栓塞预防:血ALB<20g/L,低分子肝素iH

其他:华法令,双嘧达莫,Aspirin,尿激酶急性肾功能衰竭利尿,HD,治疗基础疾病,碳酸氢钠蛋白质及脂肪代谢紊乱饮食,黄芪降脂治疗:他汀类药物十、NS预后缓慢良性疾病10年存活率80%，有的国家高达96%，我院达90%左右不同病理类型预后差别很大决定预后的因素病理类型临床特点年龄性别高血压肾功能并发症治疗与随访自我测试题典型病例

男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（++++）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？

A急性肾炎

BIgA肾病

C肾病综合征

D急进性肾炎典型病例

男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（++++）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？

A急性肾炎

BIgA肾病

C肾病综合征D急进性肾炎

典型病例

男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（++++）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？

A急性肾炎BIgA肾病

C肾病综合征D急进性肾炎

典型病例

男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿