第三章 病例分析-消化性溃疡

1/1第三章病例分析——消化性溃疡第三章病例分析消化性溃疡一、概述1.概念：

消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸／胃蛋白酶消化而造成的溃疡。

因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。

2.病因：

幽门螺杆菌感染；非甾体抗炎药；胃酸和胃蛋白酶；遗传因素；其他危险因素，如吸烟，胃十二指肠运动异常，应激和心理因素，饮食，病毒感染等。

3.病理：

DU多发生在球部，前壁比后壁多见，偶尔溃疡见于球部以下部位，称球后溃疡。

GU可发生于胃的任何部位，多数发生于胃角或胃窦小弯，而病变在胃底者罕见。

毕氏Ⅱ式胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，多发生在吻合口空肠侧。

消化性溃疡大多是单发，少数在胃或十二指肠中可有2个或2个以上溃疡并存，称为多发性溃疡。

胃和十二指肠均有溃疡发生者，称复合溃疡。

有不同深度，浅者仅超过粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。

二、诊断要点（一）症状本病的临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

1.疼痛上腹部疼痛是本病主要症状，但无疼痛者亦不在少数。

1）部位多位于上腹中部、偏右或偏左。

2）疼痛程度或性质疼痛一般较轻而能忍受，但偶尔也有疼痛较重者。

溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。

3）疼痛节律性DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解，即饥饿痛。

GU的疼痛多在餐后1h内出现，经1～2h后逐渐缓解，即餐后痛。

DU可发生夜间疼痛。

GU夜间疼痛少见。

周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征，尤以DU较为突出。

上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。

溃疡一年四季均可复发，但以秋未至春初较冷的季节更为常见。

2.消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，但这些症状均缺乏特异性。

注意患者有无黑便。

（二）体征消化性溃疡缺乏特异性体征。

在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，DU压痛点常偏右。

少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。

部分GU患者的体质较瘦弱。

（三）实验室和辅助检查1.便常规+潜血2.幽门螺杆菌检测：

C13，C14-尿素呼气试验，快速尿素酶试验，组织学检查等。

3.X线钡餐检查：

龛影是溃疡的直接征象。

此外，还可发现局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等，这些均为溃疡的间接征象。

4.内镜检查内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下活检作病理检查。

5.胃液分析：

主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。

6.血清胃泌素测定：

怀疑有胃泌素瘤，应作此项测定。

并发症出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症。

1.出血：

溃疡出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。

轻者只表现为黑便，重者出现呕血以及失血过多所致循环衰竭的临床表现，严重者可发生休克。

2.穿孔：

溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。

（详见急腹症章节）3.幽门梗阻：

80%以上由DU引起，主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。

上腹饱胀以餐后为甚，呕吐后可减轻，呕吐物量多，内含发酵宿食。

上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。

清晨空腹时插胃管抽液量200ml，即提示有胃滞留。

4.癌变：

约1%～2%的GU可发生癌变，DU则否。

三、鉴别诊断1.萎缩性胃炎：

可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。

可行胃镜鉴别。

2.功能性消化不良：

有消化不良症状而无消化性溃疡及其他器质性疾病，胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。

此症颇常见，表现为上腹疼痛或不适、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，其鉴别有赖于内镜或X线检查。

3.胃癌：

病程较短，进展快，疼痛无规律性，常有便血或大便潜血（+），正规内科治疗疗效不佳。

GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。

胃镜下恶性溃疡的形状多不规则，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围粘膜增厚僵硬，质地脆，有结节、糜烂，易出血。

4.胃泌素瘤：

亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。

肿瘤往往很小（1cm），生长慢，半数为恶性。

胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，除了在典型部位（胃、十二指肠球部）发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生溃疡。

这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。

四、进一步检查1.胃镜2.上消化道造影3.大便潜血试验4.胃液分析和血清促胃液素测定5.幽门螺杆菌检测五、治疗原则（一）一般治疗生活规律，避免过度劳累和精神紧张，规律进餐，避免辛辣、过咸饮食及浓茶，咖啡等，慎用NSAIDs类药物。

（二）药物治疗1.根除Hp：

三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。

2.抗酸分泌：

H2-RAs、PPI。

3.保护胃黏膜：

硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。

4.预防溃疡复发。

（三）手术适用于极少数有并发症内科治疗无效者。

题例病例摘要：

男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重l周来诊。

患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。

1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。

发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。

既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。

无烟酒嗜好。

查体：

T36.7℃，P80次/分，Rl8次/分，BPl20／80mmHg。

一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。

心肺（-），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：

Hb132g／L，WBC5.5109／L，N70%，L30%，PLT250109／L。

题解：

分析步骤：

1.诊断及诊断依据：

消化性溃疡（十二指肠溃疡）。

诊断依据是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）间断上腹痛5年，再发1周。

疼痛具有周期性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜间痛，进食可缓解。

（3）既往体健。

（4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。

（5）辅助检查：

血常规正常。

2.鉴别诊断（1）慢性胃炎：

患者间断上腹痛5年，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但本病腹痛无规律，于进食后更明显，与患者不符，可查胃镜以除外。

（2）功能性消化不良：

患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能。

但本病疼痛一般无明确规律，可查胃镜以除外。

（3）胃癌：

患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但该病一般病程较短，有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。

可查上消化道造影，胃镜等以除外。

（4）慢性胆囊炎、胆石症：

患者慢性上腹痛，应考虑本病可能。

但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有发热，Mushy征阳性，与患者不符。

可查腹部B超以进一步除外。

3.进一步检查（1）X线钡餐检查：

可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。

（2）胃镜：

可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp）。

（3）粪便潜血试验：

若每日溃疡部位少量出血（5ml～l0ml），可潜血阳性而无黑便。

（4）腹部B超：

可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。

4.治疗原则（1）一般治疗：

包括劳逸结合和注意饮食。

（2）抗溃疡病药物治疗：

1.根除Hp：

三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。

2.抗酸分泌：

H2-RAs、PPI。

3.保护胃黏膜：

硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。

4.预防溃疡复发。

5.定期复查，预防并发症。

公司规章制度一、公司形象1、员工必须清楚地了解公司的经营范围和管理结构，并能向客户及外界正确地介绍公司情况。

2、在接待公司内外人员的垂询、要求等任何场合，应注视对方，微笑应答，切不可冒犯对方。

3、在任何场合应用语规范，语气温和，音量适中，严禁大声喧哗。

4、遇有客人进入工作场地应礼貌劝阻，上班时间（包括午餐时间）办公室内应保证有人接待。

5、接听电话应及时，一般铃响不应超过三声，如受话人不能接听，离之最近的职员应主动接听，重要电话作好接听记录，严禁占用公司电话时间太长。

6、员工在接听电话、洽谈业务、发送电子邮件及招待来宾时，必须时刻注重公司形象，按照具体规定使用公司统一的名片、公司标识及落款。

7、员工在工作时间内须保持良好的精神面貌。

8、员工要注重个人仪态仪表，工作时间的着装及修饰须大方得体。

二、生活作息1、员工应严格按照公司统一的工作作息时间规定上下班。

2、作息时间规定1）、夏季作息时间表（4月9月）上班时间早8：

30午休12：

0014：

00下班时间晚18：

002）、冬季作息时间表（10月3月）上班时间早9：

00午休12：

0013：

30下班时间晚17：

303、员工上下班施行签到制，上下班均须本人亲自签到，不得托、替他人签到。

4、员工上下班考勤记录将作为公司绩效考核的重要组成部分。

5、员工如因事需在工作时间内外出，要向主管经理请示签退后方可离开公司。

6、员工遇突发疾病须当天向主管经理请假，事后补交相关证明。

7、事假需提前向主管经理提出申请，并填写【请假申请单】，经批准后方可休息。

8、员工享有国家法定节假日正常休息的权利，公司不提倡员工加班，鼓励员工在日常工作时间内做好本职工作。

如公司要求员工加班，计发加班工资及补贴；员工因工作需要自行要求加班，需向部门主管或经理提出申请，准许后方可加班。

1）、加班费标准公司规定加班费标准为10元/小时；2）、加班费领取加班费领取时间为每月24日（工资发放日）。

三、卫生规范1、员工须每天清洁个人工作区内的卫生，确保地面、桌面及设备的整洁。

2、员工须自觉保持公共区域的卫生，发现不清洁的情况，应及时清理。

3、员工在公司内接待来访客人，事后需立即清理会客区。

4、办公区域内严禁吸烟。

5、正确使用公司内的水、电、空调等设施，最后离开办公室的员工应关闭空调、电灯和一切公司内应该关闭的设施。

6、要爱护办公区域的花木。

四、工作要求1、工作时间内不应无故离岗、串岗，不得闲聊、吃零食、大声喧哗，确保办公环境的安静有序。

2、新入职员工的试用期为三个月，员工在试用期内要按月进行考评。

详见《员工试用期考核表》。

3、公司内所制定的《员工日程表》是衡量员工完成工作量的依据,要求员工每天要认真、详尽的填写,作为公司考核员工工作量的标准。

4、职员间的工作交流应在规定的区域内进行（大厅、会议室），如需在个人工作区域内进行谈话的，时间一般不应超过三分钟（特殊情况除外）。

5、加强学习与工作相关的专业知识及技能，积极参加公司组织的各项培训（培训将施行签到制，出席记录和培训考核也将作为公司绩效考核的部分）。

6、经常总结工作中的得失，并参与部门的业务讨论，不断提高自身的业务水平。

7、不得无故缺席部门的工作例会及公司的重要会议。

8、员工在工作时间必须全身心地投入，保持高效率地工作。

9、员工在任何时间均不可利用公司的场所、设备及其他资源从事私人活动。

一经发现，给予警告，情节严重者，公司将予以辞退。

10、员工须保管好个人