意识障碍课件

作者:单位:第六章意识障碍第一节概述第二节脑卒第三节低血糖症第四节糖尿病急症知识导览意识障碍意识障碍急诊处理流程病因颅脑疾病全身疾病发病机制及分类急诊处理糖尿病急症概述糖尿病酮症酸毒高渗高血糖状态知识导览脑卒低血糖症诊断与鉴别诊断脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血第一节概述第一节概述意识障碍意识是大脑功能活动地综合表现就,即对周围环境与自身地知觉状态。对周围环境及自身状态地识别与觉察能力障碍称为意识障碍。常见地意识障碍有:嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,谵妄。昏迷（a）是最严重地意识障碍。昏迷（a）由于脑功能受到高度抑制而产生地意识完全丧失,外界刺激不能唤醒,无自主运动地一种病理状态。病因（一）颅脑疾病感染与非感染疾病（二）全身疾病一.严重感染二.内分泌与代谢障碍三.毒四.水,电解质紊乱五.循环障碍六.物理因素发病机制及分类各种病因直接或间接损害到大脑皮质或上行网状激活系统任何一个部分均会造成意识障碍,严重时出现昏迷。昏迷按其程度分为①轻度昏迷②度昏迷③重度昏迷诊断与鉴别诊断首先保持呼吸道通畅,行有效地通气与维持循环,应用格拉斯哥昏迷量表评估昏迷地危险程度。根据患者病史与伴随症状,生命体征及体格检查,辅助检查综合分析做出诊断与鉴别。急诊处理意识障碍急诊处理流程(见流程图)急诊处理原则一.现场处理保持呼吸道通畅,给予吸氧,纠正低氧血症。必要时气管插管,呼吸机辅助呼吸。监测生命体征,如发生心跳,呼吸骤停,立即行心肺复苏。二.病因治疗寻找昏迷病因,并尽快针对病因给予治疗。三.对症支持治疗尽快建立有效地静脉通路,维持循环功能及输注抢救药物。保证病足够地能量,纠正水,电解质及酸碱失衡。四.护脑治疗保证足够地脑灌注压,降低颅内压,控制抽搐,降低脑代谢,减少耗氧。适当应用ATP,辅酶A,胞磷胆碱,脑活素,纳洛酮等脑保护剂与代谢活化剂。第一节概述急诊处理流程意识障碍急诊处理流程图格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分检查项目患者反应评分睁眼反应自动睁眼四语言刺激睁眼三疼痛刺激睁眼二任何刺激不睁眼一语言反应正常五答错话四能理解,不连贯三难以理解二不能言语一运动反应按指令动作六（非瘫痪侧）刺激能定位五刺激时有逃避反应四刺激时有屈曲反应三刺激时有过伸反应二肢体无活动一格拉斯哥昏迷量表（Glasgowascale,GCS）是一种常用地判定昏迷地方法,主要根据语言反应,眼球活动及肢体运动反应三项内容将昏迷分为四级。正常:一五分;轻度昏迷:一四～一二分;度昏迷:一一～九分;重度昏迷:八分以下。其四～七分预后极差,三分以下多不能生存。格拉斯哥昏迷量表第二节脑卒脑出血是指原发非外伤脑实质内地血管破裂引起地出血。约八零%发生于大脑半球,以底节区为主,其余二零%发生于脑干与小脑。高血压与动脉硬化是脑出血地主要原因临床表现一.意识障碍可有不同程度地意识障碍二.头痛,头晕与呕吐多为喷射呕吐三.呼吸与血压病一般呼吸较快,病情重者呼吸深而慢,病情恶化时转为快而不规则,或呈潮式呼吸,叹息样呼吸,双吸气等。早期血压多升高,可达二六.七/一六kPa以上。血压高低不稳与逐渐下降是循环枢功能衰竭地征象四.瞳孔与眼底早期双侧瞳孔可时大时小,若病灶侧瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,是小脑幕切迹疝形成地征象;若双侧瞳孔均逐渐散大,对光反应消失,是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷地征象;若两侧瞳孔缩小或呈针尖样,提示桥脑出血五.脑膜刺激征见于脑出血已破入脑室或蛛网膜下腔六.由于出血部位及范围不同可产生特殊定位临床症状诊断诊断要点①大多数发生在五零岁以上高血压病患者;②常在情绪激动或体力活动时突然发病;③病情展迅速,具有典型地全脑症状或伴局限神经体征;④脑脊液压力增高,多数为血;⑤头颅CT扫描可确诊。治疗一.急救处理保持呼吸道通畅,监测生命体征,建立静脉通路二.内科治疗调整血压,控制脑水肿,应用脑保护剂,防止并发症三.手术治疗可行神经内镜,开颅血肿清除术或定向血肿吸引术不同部位脑出血CT

内囊出血丘脑出血脑叶出血

小脑出血脑干出血脑室出血第二节脑卒脑梗死是指各种原因导致脑部血液供应障碍引起地局限脑组织坏死或软化临床表现一.颈内动脉系统对侧偏瘫,偏身感觉障碍,偏盲,优势半球受累出现失语,眼动脉受累后出现同侧一过视力障碍;叉霍纳征是颈内动脉血栓形成地特征之一,表现为患侧瞳孔缩小,眼球内凹,上睑下垂,伴对侧偏瘫。大面积脑梗死及丘脑梗死可有意识障碍,以嗜睡或昏睡为主,病情为重者可出现脑疝而死亡。二.椎-基底动脉系统较特征地表现为各种类型地叉瘫。如Weber综合征为病灶同侧动眼神经麻痹,病灶对侧枢面瘫,舌瘫与偏瘫。诊断根据病史症状体征,以及头颅CT,MRI,血管造影等可明确诊断治疗卧床休息,对不能食者给予鼻饲;对意识障碍者注意保持呼吸道通畅,清除口腔与呼吸道地分泌物,预防呼吸道感染;瘫痪肢体应置于功能位;防止压疮,降低颅内压防止脑水肿;调整血压;溶栓治疗;抗凝,抗血小板聚集治疗;脑保护治疗;医药治疗。不同部位脑梗死CT

基底节区脑梗死小脑梗死腔隙脑梗死第二节脑卒蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位地血管破裂,血液直接入蛛网膜下腔。临床表现一.头痛,呕吐突发剧烈头痛,呕吐,颜面苍白,全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上与大脑半球（单侧痛）,后头痛表示后颅凹病变。二.意识与精神障碍多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度地意识不清乃至昏迷,少数可出现癫痫发作与精神症状。三.脑膜刺激征青壮年病多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者,出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。四.其它症状如低热,腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ,Ⅴ,Ⅵ,Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血与视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血与呼吸道感染等。诊断通过病史,神经系统检查,脑血管造影及头颅CT检查治疗绝对卧床休息四～六周,止血;降低血压;降低颅内压;预防脑血管痉挛;头痛难忍可行腰穿;经CT或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者可手术治疗第三节低血糖症低血糖症低血糖症是由于多种病因引起地血浆葡萄糖浓度明显降低（＜二.八mmol/L）,枢神经系统因葡萄糖缺乏所致地临床综合征病因与分类器质胰岛功能亢低血糖,内分泌低血糖,胰岛素自身免疫综合征,严重肝病等功能消化功能异常地低血糖症,药源低血糖,严重地营养吸收不良反应自身免疫临床表现（一）自主神经反应症状:饥饿感,面色苍白,出冷汗,心悸,四肢发凉,颤斗,乏力,心动过速等。（二）枢神经症状:多汗,头痛,头晕,视物模糊,定向力及识别力明显减退,行为异常与嗜睡。严重者出现癫痫样抽搐,意识障碍,昏迷。实验室检查（一）血糖:轻度低血糖症血糖＜二.八mmol/L;度低血糖＜二.二mmol/L;重度低血糖＜一.一一mmol/L。（二）血浆胰岛素,血浆胰岛素原,C肽测定:可鉴别低血糖地原因第三节低血糖症诊断及鉴别诊断确诊依据Whipple三联征,即①低血糖症状;②发作时血糖低于二.八mmol/L;③供糖后低血糖症状迅速缓解。若血糖＜二.八mmol/L且有低血糖症状即为低血糖症,出现昏迷则为低血糖昏迷;若仅有血糖低于二.八mmol/L,而无低血糖症状为低血糖;仅有低血糖症状而血糖＞二.八mmol/L称低血糖反应。在诊断时应予以区别。急诊处理一.立即检测血糖与血胰岛素。二.发作时地处理对已基本明确诊断,神志尚清醒地患者,可口服葡萄糖一零～二零g,神志不清者立即静注五零%葡萄糖液五零～六零ml,伴有休克地在静注五零％葡萄糖液一零零ml地同时也可皮下注射肾上腺素零.五mg,以便使血糖尽快地升至四.零mmol/L左右,肌内或皮下注射胰高血糖素一mg,随后静脉点滴一零%葡萄糖液一零零零～一五零零ml,动态观察血糖地变化与病情地展情况,至少应每二小时检测血糖一次。三.经以上处理,血糖恢复正常已达三零分钟以上而意识仍不清醒者,称为"低血糖后昏迷",说明可能有脑水肿存在,应加用:①二零％甘露醇二零零～二五零ml,快速静滴,必要时每隔六～八h重复一次;②给予糖皮质激素,如地塞米松一零～二零mg静注。四.积极防治并发症五.病因治疗第四节糖尿病急症糖尿病酮症酸毒DKA是体内胰岛素严重缺乏时,由于碳水化合物,蛋白质及脂肪代谢紊乱,体内有机酸与酮体聚积地急代谢并发症。诱因多发生于胰岛素依赖糖尿病（一型糖尿病）及不恰当地断胰岛素治疗,尤其病处于感染,应激状态时更易发生。部分患者以酮症酸毒昏迷为首发表现。临床表现一.糖尿病症状加重出现烦渴,尿量增多,疲倦乏力等,但无明显多食。二.消化系统症状食欲下降,恶心,呕吐,饮水后也可出现呕吐。三.呼吸系统症状酸毒时呼吸深而快,呈Kussmaul呼吸。呼出气体可能有丙酮味（烂苹果味）。四.脱水脱水量超过体重五％时,尿量减少,皮肤黏膜干燥,眼球下陷等。如脱水量达到体重一五％以上,由于血容量减少,出现循环衰竭,心率加快,血压下降,四肢厥冷,即使合并感染体温多无明显地升高。五.神志状态有明显个体差异,早期感头晕,头疼,精神萎靡。渐出现嗜睡,烦燥,迟钝,腱反射消失,至昏迷,经常出现病理反射。六.广泛剧烈地腹痛,腹肌紧张,偶有反跳痛,常被误诊为急腹症。第四节糖尿病急症辅助检查及诊断一.尿常规尿比重增加,尿糖（++++）,尿酮体（+～++++）,可出现蛋白及管型。二.血糖通常>一六.七mmol/L,如血糖超过三三.三mmol/L,则提示有肾功能障碍。三.酮体血酮体>五mmol/L,尿酮体测定方法简单,除严重肾功能障碍者外均与临床表现行,可以作为诊断依据。四.血气分析酸毒时可见血pH降低,CO二结合力下降,PaCO二降低,剩余碱水下降,阴离子间隙升高。五.电解质可表现轻,度低钠血症,酸毒时血钾浓度可正常或略高,酸毒纠正后,出现低钾血症。鉴别诊断应与其它糖尿病昏迷相鉴别,如低血糖昏迷,乳酸酸毒,非酮症高渗昏迷等。对轻症,应与饥饿酮症相鉴别,后者主要见于较严重地恶心呕吐,不能食地病,如剧烈地妊娠呕吐,特点为血糖正常或偏低,有酮症,但酸毒多不严重,还需与其它原因所致昏迷,腹痛地疾病鉴别。第四节糖尿病急症治疗一.一般治疗保持呼吸道通畅,吸氧,同时开放二～三条静脉通道补液,监测生命体征与器官功能。二.补液诊断明确后应尽早有效地纠正脱水,在最初一～二小时内输入生理盐水一零零零～二零零零ml液体,以后根据血压,心率,每小时尿量,末梢循环情况等决定输液量与速度。一般脱水量为体重地一零％左右。补液后能保持尿量在每分钟二ml以上为宜,对合并心脏病者适当减少补液量与速度。三.胰岛素对严重患者,可以持续静脉滴注普通胰岛素,小剂量或生理剂量零.一U/(kg·h)胰岛素即能有效控制DKA。剂量过大,血糖下降过快易诱发脑水肿与低钾血症。以每小时血糖下降三.九～六.一mmol/L为宜,直至降到一三.九mmol/L时,改为五%葡萄糖或葡萄糖盐水,按葡萄糖（g）:胰岛素（U）比例（三～四）∶一继续静脉滴注。四.纠正电解质紊乱虽然入院时血钾多正常或偏高,但在开始治疗一～四小时后逐渐下降,应及时在补液加入氯化钾,并经常以血钾测定与心电图检查监测,调整剂量。肾功能不全,尿量少者不宜大剂量补钾,并应及时发现及纠正钠,氯失衡。五.纠正酸碱衡失调在动脉血pH＜七.一,HCO三﹣<五mmol/L时,即酸毒直接危及生命时,可酌情给予五％碳酸氢钠液,血pH值≥七.二即应停止。六.其它包括治疗诱因,工胰岛治疗,血浆置换,血液透析等。第四节糖尿病急症高渗高血糖状态高渗高血糖状态是糖尿病急失代偿地严重并发症,临床特征为严重地高血糖,血浆高渗透压,脱水与行意识障碍。多发生于老年糖尿病患者与以往无糖尿病史或仅轻度糖尿病不需胰岛素治疗者,经常伴有肾功能不全。诱发因素感染,严重烧伤,血液透析,腹腔透析与使用静脉高营养,利尿剂,肾上腺皮质激素制剂等。临床表现早期出现烦渴,多尿,乏力,头昏,食欲缺乏,恶心,呕吐等。渐渐发展成为严重脱水,四肢肌肉抽动,神志恍惚,定向障碍,烦躁或淡漠乃至昏迷。查体发现皮肤干燥,弹降低,舌干,眼球凹陷,血压下降甚至休克。呼吸浅,心率快。神经系统体征多种多样,除昏迷外可以出现癫痫样大发作,轻偏瘫,失语,自发肌肉收缩,偏盲,眼球震颤,视觉障碍,病理反射阳,枢体温升高等。实验室检查一.血糖显著升高,多超过三三.三mmol/L(六零零mg/dL)。二.血浆渗透压超过三四零mOsm／L（正常值二八零～三零零mOsm／L）。三.电解质由于严重脱水与细胞内液外逸,可使血钾,钠浓度正常与偏高,但机体内钾,钠总量均显著丢失。四.血气分析多伴有代谢酸毒,血浆阴离子较正常约增高一倍。第四节糖尿病急症诊断与鉴别诊断依据病史与诱因,循环系统与神经系统地症状与体征,结合实验室检查可诊断。本病需要与其它原因所致地高渗状态,如透析疗法,脱水治疗,大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态。因意识障碍就诊者应与脑血管意外鉴别。治疗一.迅速大量补液根据失水量,要求补液约一零零ml/kg体重,总量地一／三应在四小时内输入,其余应在一二～二四小时内输完,可以按心静脉压,红细胞压积,均每分钟尿量确定补液量与速度。以输入生理盐水与五％葡萄糖液为主,输入过量地低渗液有诱发脑水肿,低血容量休克与溶血危险,需要慎用。合并心脏病者酌情减量。二.胰岛素治疗血糖下降过快有引起脑水肿地危险,应小剂量应用胰岛素,用法,注意事项与DKA相似。血糖降至一三.九mmol/L,血浆渗透压≤三三零mOsm／L时,应停用胰岛素。三.维持电解质衡及时补钾,既应该足量又要防止高钾血症,以血钾测定与心电图检查行监测,对肾功能障碍与尿少者尤应注意。四.其它治疗积极寻找诱因并给予治疗,停用所有引起高渗状态地药物。本章考点一,考点一——脑出血治疗要点脑出血地治疗一.急救处理保持呼吸道通畅,监测生命体征,建立静脉通路。二.内科治疗（一）一般治疗:①安静卧床,床头抬高,吸氧,定时翻身,拍背,预防肺炎,褥疮;②对烦躁不安者或癫痫者,应用镇静,止痉与止痛药,但禁用吗啡类药物;③头部降温,用冰帽或冰水以降低脑部温度,降低颅内新陈代谢,有利于减轻脑水肿及颅内高压。（二）调整血压:当收缩压>二零零mmHg,应给予降压药物,使血压维持在一六零/一零零mmHg左右。如血压过低,应及时找出原因,如酸毒,失水,消化道出血,心源或感染休克等,及时加以纠正,并选用多巴胺,阿拉明等升压药物及时升高血压。（三）控制脑水肿,降低颅内压:①脱水剂:二零%甘露醇或二五%山梨醇二五零ml于三零分钟内静滴完毕,依照病情每六～八小时一次,七～一五天为一疗程;②利尿剂:速尿四零～六零mg溶于五零%葡萄糖液二零～四零ml静注;也可用利尿酸钠二五mg静注;每六～八小时一次,最好与脱水剂在同一天内定时错使用,以防止脱水剂停用后地"反跳"现象,使颅内压又有增高;③也可用一零%甘油溶液二五零～五零零ml静滴,一～二次/日,五～一零天为一疗程。一,考点一——脑出血治疗要点脑出血地治疗（四）脑保护剂:常用尼莫地,维生素E与维生素C。（五）注意热量补充与水,电解质及酸碱衡:昏迷病,消化道出血或严重呕吐病可先禁食一～三天,并从静脉内补充营养与水分,每日总输液量以一五零零～二零零零ml为宜。无消化道出血或呕吐者可酌情早期开始鼻饲疗法。（六）防治并发症:保持呼吸道通畅,吸氧,吸痰,必要时行气管切开。如有呼吸道感染时,及时使用抗生素。防止尿路感染,尿潴留者可留置导尿管。如有消化道出血时,对症治疗。保持功能体位,防止肢体畸形。三.手术治疗根据出血量,出血部位,出血地时间,年龄与全身情况等综合判定。可行神经内镜,开颅血肿清除术或定向血肿吸引术。二,考点二——不同部位脑出血影像表现