急性心衰临床路径及诊疗指南

急性心衰的临床路径及2010诊疗指南湖南省马王堆医院彭友急性左心功能衰竭临床路径

（2009年版）诊断依据：1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2.体征：肺部干湿性罗音。3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。急性左心功能衰竭临床路径

（2009年版）治疗方案的选择及依据1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2.急救措施：根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。急性左心功能衰竭临床路径

（2009年版）5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。急性左心功能衰竭临床路径

（2009年版）必需的检查项目1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。急性左心功能衰竭临床路径

（2009年版）出院标准1.症状缓解，可平卧。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。2010中国急性心衰诊断和治疗指南I类

获益

>>>风险

应进行相应的检查和治疗IIa类

获益

>风险

需要进一步的特定证据进行相应的检查治疗是合理的IIb类

获益≥风险

需要更大范围的证据可以考虑相应的检查治疗

III类

风险≥获益

不需要进一步研究证据不应进行相应的检查和治疗A级证据多个（3－5）个临床试验支持B级证据单项或非随机临床试验支持C级证据专家共识、小规模研究、回顾性或登记研究证据建议的分类和证据水平定义急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性左心衰竭的常见病因慢性心衰急性加重急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死急性重症心肌炎围生期心肌病药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等高血压危象重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄主动脉夹层心包压塞急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者急性右心衰竭的常见病因右心室梗死常合并于左心室下壁梗死急性大块肺栓塞右侧心瓣膜病急性心衰临床分类急性左心衰竭：慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎围生期心肌病严重心律失常急性右心衰竭非心源性急性心衰：高心排血量综合征严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压大块肺栓塞等急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎早期表现疲乏、运动耐力明显减低以及心率增加劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音急性肺水肿急性左心衰竭的临床表现心源性休克：持续低血压收缩压降至90mmHg以下高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上组织低灌注状态皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹心动过速>110次/分尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿意识障碍血流动力学障碍PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（2.2L/min.m2）低氧血症和代谢性酸中毒急性心衰的分级：Killip分级

I级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现II级：有心衰；可闻及啰音，S3奔马律和肺充血。啰音局限在双下1/2肺野III级：严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。IV级：心源性休克；低血压（SBP<90mmHg），外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗急性心衰的分级：Forrester分级

051015182025303540

肺毛压(PCWP,mmHg)

低血容量肺充血组织灌注严重低灌注轻度低灌注正常灌注

心脏指数（CI）0.511.52.22.533.5H-IC-IH-IIC-IIH-IIIC-IIIH-IVC-IV肺水肿正常低血容量休克心源性休克利尿，扩血管补充血容量正常血压：扩血管血压下降：强心，升压

临床程度分级分级皮肤肺部罗音死亡率Ⅰ级干、暖无2.2%Ⅱ级湿、暖有10.1%Ⅲ级干、冷无∕有22.4%Ⅳ级湿、冷有55.5%AHF诊断流程（Ia）临床判断、病史X-ray:肺部淤血、心影ECG:缺血、BBB、QT、电解质血气分析：SO2、pH、PCO2CRP、电解质、肌酐BNP/NT-ProBNP、肌钙蛋白尽快行超声检查冠脉造影（可疑心肌缺血）有创监测动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动脉血气分析,如IABP中心静脉置管：CV置管连通中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压（CVP）及静脉氧饱和度（SvO2）(上腔静脉或右心房处)，后者可以评估氧的运输情况。肺动脉导管（PAC）主要用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合并有淤血和低灌注的病人，对于AMI病人，使用PAC的回顾性研究显示它能增加死亡率（操作不当引起的并发症

急性心衰的诊断治疗目标控制基础病因和矫治引起心衰的诱因缓解各种严重症状低氧血症和呼吸困难：采用不同方式吸氧胸痛和焦虑：应用吗啡呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难稳定血流动力学状态纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害降低死亡危险，改善近期和远期预后急性左心室的处理流程急性左心衰的一般处理体位四肢交换加压：15-20min,小于舒张压10mmhg吸氧：低流量、高流量、酒精、面罩做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通路、仪器设备饮食：易消化、少吃多餐、利尿时不要过分限盐出入水量管理：<2000ml、负平衡500ml急性左心衰竭的药物治疗证据水平镇静剂：主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）血管扩张药物硝酸酯类药物（Ⅰ类、B级）硝普钠（Ⅰ类、C级）rhBNP（Ⅱa类，B级）乌拉地尔（Ⅱa类，C级）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：急性心衰的急性期不宜应用（Ⅱb类，C级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（Ⅱa类，C级）口服起始剂量宜小。急性期病情稳定48h后逐渐加量（Ⅰ类，A级）急性左心衰竭的药物治疗证据水平利尿剂（Ⅰ类，B级）正性肌力药物洋地黄类（Ⅱa类，C级）多巴胺（Ⅱa类，C级）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）左西孟旦（Ⅱa类，B级）药物治疗吗啡及其类似物:

吗啡3-5mg,iv茶碱类：氨茶碱、多索茶碱

不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。

抗凝治疗:肝素

ACS所致AHF;合并房颤不改善临床症状静脉血栓减少肌酐清除率<30ml/min

禁用低分子肝素利尿剂的应用体液储留的严重程度利尿剂注意事项中度呋塞米，或托拉塞米

口服或静脉用,根据尿量调整剂量,监测Na＋，K＋,肌酐和血压

重度呋塞米托拉塞米

较大剂量静推好

对袢利尿剂抵抗加噻嗪类，或

美托拉宗,或

螺内酯合用较单用高剂量袢利尿剂好Cr清除率<30mL/min时，美托拉宗更有效,肾功能正常及血清钾正常或低时螺内酯为最佳选择

如果合并碱中毒对袢利尿剂和噻嗪类抵抗醋唑磺胺加多巴胺扩肾血管，或多巴酚丁胺静脉用,合并肾功能衰竭时考虑超滤或血透

利尿剂应用的注意事项伴低血压（收缩压<90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。药物治疗(扩血管)血管扩张剂指征剂量副作用其它三硝酸酯(Ia)急性心衰而血压合适时开始20mg/分，增加到200mg/分低血压头痛连续应用产生耐受5－单硝异山梨醇(Ia)急性心衰而血压合适时开始1mg/小时，增加到10mg/小时低血压头痛连续应用产生耐受硝普钠(Ia)高血压危象心源性休克时与正性肌力药合用0.3-5mg/kg/min低血压异氰酸盐中毒药物对光敏感人重组脑利钠肽(BNP)急性失代偿心衰静推2mg/kg+静滴0.015-0.03mg/kg/min低血压在AHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂！！正性肌力药的选用适应征副作用多巴胺(IIb)急性心衰伴有低血压(大剂量);伴少尿(低剂量)

多巴酚丁胺(IIa)伴有外周组织低灌注心率增快,心律失常米力农

(IIb)低灌注伴或不伴有淤血

使用β阻剂时，或对多巴酚丁胺没有足够的反应

低血压,心律失常左西孟旦(IIb)

心输出量降低不伴低血压低血压

肾上腺素(IIa)

多巴酚丁胺无效,血压很低

洋地黄

(IIb)心房颤动诱发的心力衰竭

传统正性肌力药物存在的问题传统正性肌力药物

鞭策毛驴，向前跑左西孟旦（钙离子增敏剂）的特点不增加细胞内钙离子浓度不引起心肌钙超载和耗氧量增加不易导致恶性心律失常不影响心室舒张功能不增加患者远期死亡率根据血流动力学参数决定治疗策略血流动力学参数

治疗策略

CI下降下降下降下降正常PCWP低高或正常高高高SBP(mmHg)>9090-110>110治疗原则补液

扩血管药（硝普钠，硝酸甘油），可能需要补液

考虑正性肌力药物（多巴酚丁胺，多巴胺）及静脉利尿剂

扩血管药（硝普钠，硝酸甘油）和静脉利尿剂，同时考虑正性肌力药（多巴酚丁胺，

左西孟旦，磷酸二酯酶抑制剂

静脉用利尿剂，如果SBP低，应用血管收缩药

药物治疗急性心衰时原有服用b阻滞剂应减量，有血流动力学不稳定、心源性休克、严重心动过缓时禁用（Ia）注意：应用b阻滞剂时，最好做到“干体重”并且是小剂量加用“Unloadme”！U-uprightN-nitroprusside(硝普钠)L-lasix(速尿)O-oxygenA-aminophyllin（氨茶碱）D-digitalis（洋地黄）M-morphineE-ACEI急性右心衰的治疗扩容治疗：如补液过程中出现左心衰应停止补液，血管扩张药物禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。急性心力衰竭非药物治疗主动脉内球囊反搏（Ⅰ类、B级）机械通气血液净化治疗（Ⅱa类，B级）心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）外科手术主动脉内球囊反搏（IABP）适应症（改善心肌灌注、降低耗氧、增加CO）1AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，药物不能纠正）

2伴血流动力学障碍，严重慢性心衰，AMI伴机械并发症3严重心肌缺血伴顽固性肺水肿禁忌症1主动脉关闭不全2主动脉夹层3严重的周围血管疾病4活动性出血或其他抗凝禁忌症5严重血小板缺乏无创呼吸机辅助通气模式持续气道正压通气（CPAP）双相间歇气道正压通气（BiPAP）作用机制通过气道正压通气可改善患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，从而缓解Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭适用对象Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者气管插管和人工机械通气应用指征心肺复苏时严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者特别是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者血液净化治疗适应证高容量负荷如肺水肿或严重的