儿童呼吸系统疾病-儿童肺炎的特点及诊疗

不同病原体肺炎特点22目录呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎病原体：呼吸道合胞病毒（RSV）病理生理上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼气性呼吸困难下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧血症）呼吸道合胞病毒肺炎初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱继则：喘息发作、呼吸促（24h）轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到临床表现呼吸道合胞病毒肺炎2岁以内，尤其好发于6个月内流行季节（冬春季）以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难呼气相哮鸣音/中细湿啰音WBC:多正常病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胸片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺段/肺叶不张诊断要点呼吸道合胞病毒肺炎保持呼吸道通畅：吸痰、雾化解除呼吸困难：糖皮质激素抗病毒：干扰素合并细菌感染时给予抗生素对症：镇静、平喘支持：吸氧、补液治疗呼吸道合胞病毒肺炎病原体：腺病毒（ADV）腺病毒肺炎病理生理支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变支气管、细支结构破坏换气、通气障碍年龄6m～2y起病急，中毒症状重稽留热或弛张热，持续时间长咳嗽：干、频、阵严重喘憋鼻扇、三凹、青紫肺部啰音出现迟，可有实变体征胸腔积液、肝脾大皮疹、结膜炎、扁桃体白点临床表现肺啰音出现较晚，而影像学改变较肺部体征出现早，这种不一致性导致影像学检查对于重症腺病毒肺炎的诊断及病情判断尤为重要

腺病毒肺炎并发症脑病、心肌炎、DIC等易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感胸片：改变较啰音早，大小不等片状影渐多，融合，胸膜改变辅助检查腺病毒肺炎

2岁以下多见持续高热，中毒貌重喘憋明显肺部啰音迟胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学检查确定诊断诊断腺病毒肺炎病原体金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等金黄色葡萄球菌肺炎病理生理肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸纵隔、皮下气肿肺大泡（活瓣形成）起病急、进展快，新生儿、婴幼儿多见上感、皮损弛张高热、中毒貌、频咳、喘憋、青紫消化系统紊乱、可有神经症状湿啰音出现早，可有呼吸音低，散在中湿性罗音恶化时出现脓胸、脓气胸体征可见皮疹临床表现肺啰音出现较早，而影像学改变较肺部体征出现晚金黄色葡萄球菌肺炎WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降CRP：明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：支气管肺炎→斑点，结节影→脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在久辅助检查金黄色葡萄球菌肺炎抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第1～2代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平激素并发症：闭式引流支持治疗治疗金黄色葡萄球菌肺炎黏附→产生毒素→免疫损伤病理生理肺炎支原体肺炎病原体肺炎支原体青少年居多，近年有婴幼儿亦可见发热，多为高热咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、痰中带血、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状肺部体征不明显临床表现肺炎支原体肺炎WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集试验、病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血PCR等胸片：表现各异：大叶性、间质性、肺门淋巴结肿大、游走性浸润体征轻而X片改变明显辅助检查肺炎支原体肺炎治疗红霉素：20～30mg/Kg/d阿奇霉素：10mg/Kg/d疗程2～3周β内酰胺类抗生素治疗无效肺炎支原体肺炎不同病原肺炎临床特点比较病

原好发年龄临床表现体

征胸

片辅助检查RSV＜2y咳嗽喘息，中毒症状轻呼气相哮鸣音细湿啰音肺充气过度白细胞不高CRP正常Adenovirus＜2y高热、中毒症状、喘憋出现晚、可有实变体征改变较早，片状阴影可正常influenzapneumonia＜2y发热、咳嗽、流涕，婴幼儿喘息明显可有呼吸音降低、细小湿啰音或哮鸣音点片影或大片影，呈支气管肺炎或大叶性肺炎表现，少数肺间质病变白细胞正常或轻度升高，重症者白细胞降低，中性粒细胞明显减少Streptococcuspneumoniae＜5y高热、咳嗽、有痰细湿啰音、肺实变体征大叶性肺炎、小叶性肺炎白细胞及CRP升高Staphylococcal新生儿、婴幼儿高热、中毒症状重、进展迅速细湿啰音、皮肤红疹变化快、表现多、恢复慢白细胞及CRP明显升高Mycoplasmal＞5y体温高、咳嗽重、其他系统不明显变化明显且表现各异白细胞正常CRP可增高chlamydiatrachomatis1～3m无热或低热，呼吸增快，阵发性不连贯咳嗽偶及干、湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音双侧间质性或小片状浸润白细胞正常，CRP不高Chlamydiapneumoniae＞5y大部分轻症，发热、咳嗽不明显多为单侧下叶浸润，也可广泛单侧或双侧性病灶白细胞、CRP正常腺病毒肺炎最易出现的并发症是A.张力性气胸B.心力衰竭C.肺脓肿D.肺大疱E.脓气胸、脓胸链接执考男孩，2岁。持续高热、咳嗽1周，加重伴烦躁、气促1天。查体：T39.5℃，P114次/分。口唇青紫，可见三凹征，双肺可闻及中细湿啰音，肝肋下2cm。实验室检查：血WBC20×109/L，N0.88，L0.12。胸部X线示双肺散在斑片状影，可见肺大疱。最可能的诊断是腺病毒肺炎肺炎链球菌肺炎呼吸道合胞病毒肺炎肺炎支原体肺炎E.金黄色葡萄球菌肺炎链接执考支气管肺炎2323支气管肺炎病原体病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗病原体

病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：支原体、衣原体，增加趋势混合感染：儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高25病理生理病原黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物低氧血症高碳酸血症咳嗽气促啰音鼻翼扇动三凹症感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱毒素临床表现

病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音

WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎<2个月>60次/分2～12个月>50次/分1～5岁>40次/分呼吸衰竭01.呼吸系统中毒性脑病03.神经系统中毒性肠麻痹消化道出血04.消化系统抗利尿激素异常分泌综合征06.内分泌系统心肌炎心力衰竭02.循环系统DIC05.血液系统水钠潴留07.体液系统重症肺炎表现并发症

脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）

肺脓肿（lungabscess）

支气管扩张（bronchiectasis）败血症（septicemia）脑膜炎（meningitis）其他：肺不张、肺气肿等实验室检查血常规：

WBC增高，N%增高——细菌

WBC正常或降低，L%增高——病毒

WBC正常或轻度增高，N或L为主—支原体急相期蛋白：CRP、PCT病原学检查

细菌涂片、培养（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等）病毒学检查：病毒分离与血清学试验；快速诊断：检测抗原、检测抗体（IgM、IgG）、分子生物学技术肺炎支原体：冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM和IgG抗体检测测定衣原体：细胞培养，痰找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，分子生物学技术等影像学检查

胸片改变：早期肺纹理增强，两肺透亮度降低；之后两肺下野中内带出现点状和斑片状影，可融合；可有肺气肿、肺不张正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎影像学检查

胸部CT：肺胸部X线未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎；难以明确炎症部位；需同时了解有无纵隔内病变

诊断

临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿啰音胸片改变病原诊断严重度评估并发症若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病等支气管炎肺结核支气管异物支气管哮喘各型肺炎鉴别鉴别诊断一般治疗和对症治疗一般疗法：室温、湿度、饮食输液：4︰1液，<5ml/(kg·h)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入

体外引流：五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分钟一般治疗和对症治疗氧疗：鼻前庭[（0.5～1）L/min<40%]；面罩（2～4L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂选药原则：

-先送细菌培养、根据临床经验选药

-根据培养结果调整敏感药物

-早期用药，联合用药，足剂量、足疗程

-选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药3月以下或5岁以上，首选大环内酯类4月～5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑细菌合并MP/CP，可联合应用抗病原微生物治疗疗程热退且平稳、全身症状明显改善后5～7天、呼吸道症状部分改善后3～5天肺炎链球菌肺炎疗程7～10天葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周停药，一般总疗程≥6周支原体肺炎平均14～21天抗病原微生物治疗严重喘憋或呼吸衰竭感染中毒性休克脑水肿胸膜炎短期使用激素3～5天糖皮质激素合并心力衰竭合并脑水肿腹胀明显合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不张合并脓胸、脓气胸并发症的治疗女孩，6岁。反复咳嗽3月，活动后加重，常于夜间咳醒，痰不多，无发热。抗生素治疗无效。既往有湿疹史。查体：双肺呼吸音粗，余无异常。最可能的诊断是A.支气管炎B.支气管异物C