新生儿呕吐的循证指南

19/22新生儿呕吐的循证指南第一部分新生儿呕吐的病因及发病机制 2第二部分新生儿呕吐的分类与鉴别诊断 4第三部分新生儿呕吐的评估及管理 7第四部分胃食管反流病的诊断与治疗策略 10第五部分非胃食管反流性呕吐的鉴别诊断 11第六部分新生儿幽门狭窄的评估与治疗 13第七部分其他原因导致的新生儿呕吐 16第八部分新生儿呕吐的预后与随访 19

第一部分新生儿呕吐的病因及发病机制关键词关键要点主题名称：生理性呕吐

1.新生儿在出生后数小时内出现呕吐是正常的，通常是由胃内容物在吞咽过程中反流至食道引起的。

2.生理性呕吐通常不会频繁或大量，并且会在几天内自行消失。

3.造成生理性呕吐的因素包括胃容量小、吞咽功能不协调以及反射性胃食管反流。

主题名称：胃肠道疾病

新生儿呕吐的病因及发病机制

生理性呕吐

*吞气过度：新生儿在吸吮时容易吞入空气，导致胃胀气和呕吐。

*胃容量较小：新生儿的胃容积小，约为20-30毫升，故少量进食即可引起呕吐。

*胃蠕动不协调：新生儿的胃蠕动不协调，胃排空延迟，导致食物滞留胃内，引起呕吐。

病理性呕吐

胃肠道疾病

*胃食管反流病（GERD）：胃酸反流进入食管，引起食管灼伤和呕吐。

*幽门梗阻：幽门肌痉挛或狭窄，阻碍胃内容物进入十二指肠，导致频繁呕吐。

*肠梗阻：肠道梗阻，如胎粪栓塞、先天性肠狭窄，阻碍胃内容物排出，引发呕吐。

*肠炎：肠道炎症，如坏死性小肠结肠炎，导致肠道黏膜损伤，引起呕吐。

*先天性巨结肠：结肠缺乏神经节细胞，导致结肠扩张和排便困难，引发呕吐。

中枢神经系统疾病

*颅内出血：脑出血或蛛网膜下腔出血，引起颅内压升高，导致呕吐中枢兴奋，引发呕吐。

*脑膜炎：脑膜炎症，刺激呕吐中枢，引起呕吐。

*脑积水：脑室内液体积聚，压迫脑组织，刺激呕吐中枢，导致呕吐。

代谢性疾病

*低血糖：血糖水平低于正常值，刺激呕吐中枢，引起呕吐。

*酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒，酮体积聚刺激呕吐中枢，引发呕吐。

*尿毒症：肾功能衰竭，尿毒素蓄积刺激呕吐中枢，引起呕吐。

其他疾病

*耳部感染：中耳炎或内耳炎，刺激迷走神经，引发呕吐。

*泌尿道感染：肾盂肾炎或膀胱炎，通过神经反射刺激呕吐中枢，导致呕吐。

*药物：某些药物，如抗生素、止痛药或止吐药，可引起呕吐作为副作用。

*牛奶蛋白过敏：牛奶蛋白过敏反应，刺激肠道黏膜，引发呕吐。

发病机制

新生儿呕吐的发病机制主要涉及以下几个方面：

*胃排空延迟：新生儿的胃蠕动不协调，胃排空延迟，胃内容物滞留胃内，刺激胃壁迷走神经，引发呕吐反射。

*呕吐中枢兴奋：颅内压升高、中耳炎或其他疾病可刺激呕吐中枢，引起呕吐。

*恶心反射：耳部感染、肠道炎症或其他疾病可刺激迷走神经，引发恶心反射，继而导致呕吐。

*神经反射：泌尿道感染或某些药物通过神经反射刺激呕吐中枢，导致呕吐。

*胃酸反流：GERD导致胃酸反流进入食管，引起食管灼伤，刺激迷走神经，引发呕吐反射。第二部分新生儿呕吐的分类与鉴别诊断关键词关键要点新生儿呕吐的分类

1.生理性呕吐：

-少量、频繁、不费力，无明显不适；

-通常由吸吮过快、吞咽空气过多或喂养过量引起；

-不需要特殊处理，一般可自行好转。

2.病理性呕吐：

-量大、频繁、费力，伴有其他不适症状；

-可由多种疾病引起，需要及时就医诊断。

3.呕吐物的性质：

-奶汁：生理性呕吐或胃食管反流；

-胆汁：肠道梗阻或胆道疾病；

-血性：胃炎、溃疡或凝血功能障碍；

-咖啡样：新生儿颅内出血。

新生儿呕吐的鉴别诊断

1.胃食管反流：

-呕吐物为奶汁，量少，不费力，无其他不适；

-通常在喂养后或平卧时发生。

2.幽门狭窄：

-呕吐物为喷射状，量大，呈奶酪样或含有奶凝块；

-伴有腹部隆起、蠕动波，进食后呕吐加重。

3.肠道梗阻：

-呕吐物为胆汁或粪便样物质，量大，费力；

-伴有腹胀、便秘、呕吐后不缓解。

4.先天性肥厚性幽门狭窄：

-慢性呕吐，呈喷射状，量大，呈奶酪样或含有奶凝块；

-通常在出生后2-4周发病，伴有进行性消瘦和脱水。

5.颅内出血：

-呕吐物为咖啡样，量大，不费力；

-伴有神经系统症状，如嗜睡、惊厥或呼吸困难。新生儿呕吐的分类

新生儿呕吐可分为以下类型：

*生理性反流：少量牛奶或母乳的被动排出，不伴有恶心或腹痛，不影响生长发育。

*病理性呕吐：大量或喷射性呕吐，伴有恶心、腹痛或其他症状，可能提示潜在疾病。

病理性呕吐的鉴别诊断

根据病史、体格检查和辅助检查，可将新生儿病理性呕吐鉴别为以下原因：

胃肠道疾病

*幽门肥厚性狭窄：是最常见的病因，表现为进行性、喷射性呕吐，伴有腹部胀气和脱水。

*肠梗阻：可由先天性肠道闭锁或狭窄、肠扭转、巨结肠等原因引起，表现为持续性呕吐和腹胀。

*坏死性小肠结肠炎(NEC)：一种危及生命的疾病，表现为严重呕吐、腹胀、腹泻和肠穿孔。

*先天性巨结肠：因结肠蠕动异常导致的严重便秘，可能继发呕吐和肠梗阻。

*乳糖不耐受：一种遗传性疾病，因缺乏分解乳糖的酶而导致腹胀、腹泻和呕吐。

代谢性疾病

*有机酸尿症：一种罕见疾病，导致特定有机酸在体内积聚，表现为呕吐、代谢性酸中毒和发育迟缓。

*氨基酸病：一种氨基酸代谢异常疾病，表现为呕吐、嗜睡和发育不良。

神经系统疾病

*颅内出血：可引起严重的呕吐和神经系统症状，如惊厥和昏迷。

*颅内感染：脑膜炎、脑炎等感染可导致呕吐和发热等症状。

*先天性神经管缺陷：如脊柱裂，可因脊髓压迫导致呕吐和肠蠕动异常。

其他疾病

*败血症：一种严重的全身感染，表现为发热、低血压和多器官功能衰竭，可伴有呕吐。

*肾上腺功能不全：可导致低钠血症和脱水，表现为呕吐、虚弱和嗜睡。

*药物不良反应：某些药物，如阿片类止痛药和抗生素，可导致呕吐。

鉴别诊断要点

*详细询问病史，包括呕吐的起病时间、性质、频率和伴随症状。

*仔细进行体格检查，重点关注腹部体征。

*根据临床表现和实验室检查，进行鉴别诊断。

*耐心地解释诊断结果和治疗计划，并提供支持性的护理。第三部分新生儿呕吐的评估及管理关键词关键要点【新生儿呕吐的病因评估】

1.全面评估病史和体格检查，识别呕吐的原因，如感染、解剖异常或代谢紊乱。

2.询问喂养方式、母乳喂养情况和奶瓶喂养情况，以及呕吐的发生时间和呕吐物的量和性质。

3.进行体格检查，评估体重、腹围、腹部触诊和神经系统检查，寻找腹壁缺损、肠梗阻或其他异常。

【新生儿呕吐的鉴别诊断】

新生儿呕吐的评估及管理

新生儿呕吐是一种常见的临床表现，可能由多种原因引起。评估和管理新生儿呕吐需要进行全面查体、病史采集、辅助检查和基于病因的治疗。

评估

病史采集：

*呕吐开始时间和频率

*呕吐物的量和质地

*伴随症状，如腹胀、腹泻、喂养困难、嗜睡或发热

*母亲孕产史，包括产前感染、胎膜早破和药物使用

*家族史，包括呕吐、胃食管返流或先天性异常

查体：

*一般情况评估，包括生命体征、皮肤状态和神经系统检查

*腹部检查，包括有无腹胀、触痛、肠鸣音或肿块

*神经系统检查，评估活动力、肌张力和深腱反射

辅助检查：

*血常规和电解质检查：评估脱水和感染

*胸片：排除穿孔、肠梗阻或肺部异常

*腹部超声检查：评估胃肠道结构异常、肠套叠或先天性心脏病

*磁共振成像（MRI）或头部计算机断层扫描（CT）：排除颅内病变

管理

一般措施：

*保持患儿脱水，监测液体输入和输出

*纠正电解质失衡

*持续监测生命体征和一般情况

药物治疗：

*止吐药，如苯环利定或昂丹司琼

*质子泵抑制剂，如奥美拉唑或兰索拉唑，用于治疗胃食管返流

*抗生素，用于治疗感染性原因引起的呕吐

手术治疗：

*对于机械性肠梗阻或先天性胃肠道异常，可能需要手术治疗

具体病因的管理：

胃食管返流病（GERD）：

*调整喂养姿势和频率

*抬高婴儿床头部

*使用质子泵抑制剂

幽门肥大性狭窄：

*手术切开狭窄的幽门

肠梗阻：

*肠道减压

*手术治疗

感染：

*抗生素治疗

中枢神经系统疾病：

*对症治疗

*考虑颅内成像

先天性异常：

*根据异常类型确定治疗方案

预后

新生儿呕吐的预后取决于病因。大多数轻度呕吐的婴儿预后良好，而严重或持续性呕吐的婴儿预后可能较差。

结论

新生儿呕吐的评估和管理需要进行全面评估、辅助检查和基于病因的治疗。早期识别和及时干预对于改善预后至关重要。第四部分胃食管反流病的诊断与治疗策略关键词关键要点主题名称：胃食管反流病的诊断

1.临床表现：典型的症状包括反流、呕吐、烧心、反酸等，对于反复发生这些症状的患儿应考虑GERD的可能性；

2.辅助检查：上消化道造影、胃食管pH值监测、内镜检查等有助于确诊GERD，但需根据患儿的具体情况选择合适的方法；

3.诊断标准：目前尚无统一的诊断标准，通常根据患儿的临床症状和辅助检查结果综合判断。

主题名称：胃食管反流病的治疗

胃食管反流病（GERD）的诊断

*症状评估：询问典型症状（反酸、返流），持续时间和严重程度。

*既往史：询问吸烟、饮酒、肥胖、怀孕等危险因素。

*家族史：GERD有家族聚集性。

*体格检查：检查口腔、咽喉、腹部是否有反流相关征象。

*内镜检查：金标准诊断方法，可评估食管粘膜损伤、狭窄和巴瑞特食管。

*食管pH监测：测量食管pH值，识别异常酸反流。

*食管阻抗监测：评估液体和气体反流，可区分酸反流和非酸反流。

GERD的治疗策略

非药物治疗

*生活方式改变：避免刺激性食物（咖啡、酒）、吸烟、卧床后进食。

*头部抬高：睡眠时抬高床头15-30cm。

*体重管理：肥胖可加重GERD症状。

药物治疗

*质子泵抑制剂（PPI）：抑制胃酸分泌，是GERD一线治疗药物。

*H2受体阻滞剂：也抑制胃酸分泌，但效力较PPI弱。

*促动力药物：增加食管下括肌张力，减少反流。

手术治疗

*腹腔镜抗反流手术（LNF）：创建机械性屏障，防止反流。

*胃底折叠术（FGP）：减小胃容量，提高胃底压力。

选择治疗策略

治疗策略的选择取决于症状严重程度、并发症风险和患者偏好。

*轻度至中度GERD：非药物治疗和PPI治疗。

*重度GERD或复杂病例：可能需要内镜或手术治疗。

*巴瑞特食管：需要密切监测和内镜消融治疗，以降低食管癌风险。

随访

*对于轻度GERD，随访频率因症状而异。

*对于重度GERD或复杂病例，定期随访以评估治疗反应和进行适当调整。

数据支持

*PPI的愈合率为60-90%。

*LNF手术成功率为85-95%。

*FGP手术成功率为70-80%。第五部分非胃食管反流性呕吐的鉴别诊断关键词关键要点【颅内损伤】

*

1.呕吐是严重颅内损伤(TBI)的常见表现，可能是由于颅内压升高或中枢呕吐中枢刺激所致。

2.TBI患者的呕吐表现为喷射状、无力的呕吐，可能伴有头痛、意识改变、抽搐或其他神经系统症状。

3.疑似TBI时应进行神经系统检查、影像学检查(例如头颅CT)和实验室检查以确定确切的病因。

【代谢异常】

*非胃食管反流性呕吐的鉴别诊断

非胃食管反流性呕吐是指呕吐无胃食管反流表现，包括贲门失弛缓症、幽门肥厚性幽门狭窄症、肠旋转不良、肠闭锁等。

1.贲门失弛缓症

*病因：胃十二指肠交界处肌层增厚，导致胃内容物排出困难。

*症状：呕吐进行性加重，呕吐物为未消化的食物，往往在餐后2-3小时发生呕吐。

*诊断：钡餐检查可见胃体扩张，胃排空延迟。腹部超声检查可见胃壁增厚。

*治疗：主要为手术治疗，可行贲门肌层切开术或胃切除术。

2.幽门肥厚性幽门狭窄症

*病因：幽门环肌肥厚，导致幽门管狭窄。

*症状：出生后数周内出现反复呕吐，呕吐呈喷射状，呕吐物为未消化的奶汁。婴儿消瘦、脱水、电解质紊乱。

*诊断：腹部触诊可触及橄榄状肿块。钡餐检查可见幽门管狭窄，胃体扩张。

*治疗：主要为手术治疗，可行幽门肌层切开术。

3.肠旋转不良

*病因：胚胎发育过程中，肠道旋转异常。

*症状：出生后数小时或数天内出现反复呕吐、腹胀、便秘或腹泻。呕吐呈喷射状，呕吐物为肠内容物。

*诊断：腹部X线检查可见肠管位置异常。钡餐检查可见十二指肠扩张，胃排空延迟。

*治疗：手术治疗，可行肠旋转复位术。

4.肠闭锁

*病因：肠管某一部位先天性闭锁。

*症状：出生后不久出现反复呕吐，呕吐呈喷射状，呕吐物为胎粪。腹胀、便秘、腹痛。

*诊断：腹部X线检查可见肠管闭锁部位。

*治疗：手术治疗，可行肠切除吻合术。

5.其他疾病

*神经系统疾病：脑部损伤、脑膜炎、颅内出血等可引起呕吐。

*代谢性疾病：酮症、低钙血症、低血糖症等可引起呕吐。

*感染性疾病：败血症、肺炎、泌尿系感染等可引起呕吐。

对于非胃食管反流性呕吐的患儿，应进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查，明确病因，及时制定治疗措施。第六部分新生儿幽门狭窄的评估与治疗关键词关键要点主题名称：新生儿幽门狭窄的临床表现

1.频繁呕吐，呕吐物为喷射状，呈奶块或奶瓣状，无胆汁。

2.喂养后不久即呕吐，出生后数周至数月出现症状。

3.进食量少，体重增长缓慢或下降。

主题名称：新生儿幽门狭窄的诊断

新生儿幽门狭窄的评估与治疗

评估

*病史和体格检查：

*持续性非胆汁性呕吐，通常在出生后2-4周开始

*呕吐呈喷射状，量多

*腹部触诊可能出现橄榄形肿块（幽门肥厚）和胃扩张

*实验室检查：

*电解质紊乱（高钾血症、低氯血症）

*代谢性碱中毒（由于呕吐丧失胃酸）

*尿素氮升高（脱水导致肾前性氮质血症）

*影像学检查：

*腹部超声：显示幽门肥厚（>4mm）和胃扩张

*上消化道造影：显示幽门管狭窄和胃“沙漏”征，但超声通常更可取

治疗

一线治疗：拉姆斯泰特幽门肌切开成形术（LPO）

*适应证：确诊或高度疑似幽门狭窄的婴儿

*手术原理：纵向切开幽门肌肥厚的肌肉层，解除狭窄

*成功率：>95%

*并发症：很少，包括出血、感染、穿孔

围术期管理

*术前准备：纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱

*术中：在全麻下进行LPO，通常使用腹腔镜技术

*术后：

*术后立即开始母乳喂养或配方奶喂养

*密切监测呕吐、体重增加和电解质状态

*通常在术后24-48小时出院

替代疗法

当LPO不可行或不成功时，可考虑以下替代疗法：

*内镜下幽门球囊扩张：使用球囊扩张狭窄的幽门肌

*波托克斯注射：注射波托克斯毒素以暂时麻痹幽门肌

*胃造口术：在胃上创建一个造口，暂时绕过幽门狭窄

*外科幽门成形术：保留幽门肌的术式，例如海勒肌切开术或Weber-Ramstedt手术

预后

*LPO后大多数婴儿的预后良好。

*约4%的婴儿会出现复发，通常需要再次手术。

*未经治疗的幽门狭窄可能导致严重的脱水、电解质失衡和营养不良，甚至死亡。

关键数据

*新生儿幽门狭窄的发病率约为1/500-1000活产儿。

*男性患病率高于女性。

*约50%的患儿有家族史。

*确诊后及早进行LPO可显着改善预后。第七部分其他原因导致的新生儿呕吐关键词关键要点其他原因导致的新生儿呕吐

先天性消化道畸形

1.幽门狭窄是新生儿时期最常见的一种先天性消化道畸形，表现为喂奶后持续性呕吐，呕吐物多为未消化的奶液。

2.十二指肠闭锁、巨结肠等其他先天性消化道畸形也可能导致新生儿呕吐，症状包括呕吐呈胆汁样、便秘或腹胀。

代谢性疾病

其他原因导致的新生儿呕吐

感染

*败血症：全菌性感染，可引起严重呕吐、腹泻和发热。

*脑膜炎：中枢神经系统感染，可引起呕吐、发烧、嗜睡和癫痫发作。

*肠胃炎：胃肠道感染，可引起呕吐、腹泻、发烧和脱水。

*肺炎：肺部感染，可引起咳嗽、发烧和呼吸困难，也可导致反射性呕吐。

*尿路感染：泌尿系统感染，可引起发烧、尿频和尿急，也可导致呕吐。

代谢异常

*代谢性酸中毒：pH值低于7.35，可引起呕吐、脱水和呼吸困难。

*乳酸性酸中毒：乳酸水平升高，可引起呕吐、呼吸急促和嗜睡。

*低血糖：血糖水平低于50mg/dl，可引起呕吐、抽搐和昏迷。

*低钙血症：钙离子水平低于正常，可引起呕吐、肌肉痉挛和癫痫发作。

*高氨血症：氨水平升高，可引起呕吐、嗜睡和呼吸困难。

神经系统疾病

*颅内出血：颅内出血，可引起呕吐、头痛和嗜睡。

*先天性巨结肠：巨结肠症，可引起排便困难和呕吐。

*脊柱裂：脊柱开放性畸形，可引起神经功能障碍和呕吐。

*脑积水：脑内和脑室积液，可引起呕吐、头围增大和发育迟缓。

胃肠道疾病

*胃肠道闭锁：胃肠道部分或完全阻塞，可引起呕吐、腹胀和便秘。

*肥厚性幽门狭窄：幽门肌肉增厚，导致胃内容物难以排入十二指肠，可引起反复呕吐和脱水。

*肠旋转不良：肠道连接异常，可引起肠梗阻和呕吐。

*炎症性肠病：肠道慢性炎症，可引起呕吐、腹泻和腹痛。

其他疾病

*心脏病：心脏疾病，如先天性心脏病，可引起心力衰竭和呕吐。

*肾脏疾病：肾脏疾病，如急性肾功能衰竭，可引起呕吐和电解质失衡。

*肝脏疾病：肝脏疾病，如肝炎，可引起呕吐和黄疸。

*内分泌疾病：内分泌疾病，如甲状腺功能亢进，可引起呕吐。

*药物反应：某些药物，如抗生素，可引起呕吐作为副作用。

评估和诊断

评估其他原因导致的新生儿呕吐时，应进行详细的病史采集和体格检查。病史应询问呕吐的频率、时间、性质和伴随症状。体格检查应包括评估生命体征、神经系统功能和腹部检查。

诊断性检查可能包括：

*血液检查（血培养、生化检查、电解质检查）

*脑部影像检查（超声、CT或MRI）

*脊髓穿刺（排除脑膜炎）

*腹部X线或超声检查（排除肠道阻塞或畸形）

*尿液检查（排除尿路感染）

治疗

治疗取决于呕吐的根本原因。例如，对于感染性呕吐，需要抗生素治疗；对于代谢性酸中毒，需要纠正酸碱平衡；对于胃肠道疾病，可能需要手术干预。

预防

预防其他原因导致的新生儿呕吐的措施包括：

*勤洗手，防止感染性疾病传播。

*为新生儿接种预防败血症、脑膜炎和肺炎的疫苗。

*避免给新生儿服用不必要的药物。

*及时识别和治疗代谢性疾病。

*监测新生儿的神经系统发育，及早发现和治疗异常。第八部分新生儿呕吐的预后与随访新生儿呕吐的预后与随访

预后

*大多数患有呕吐的新生儿预后良好。

*持续性呕吐或无法控制的呕吐是需要特别注意的。

预后不良的危险因素

*持续存在（>3天）

*频繁或大量（>10ml/kg）

*射性或喷射性

*伴有其他症状（例如腹痛、发热或嗜睡）

*黄疸或胆汁性呕吐物

*因呕吐引起脱水或电解质失衡

随访

*根据呕吐的严重程度和潜在病因，新生儿可能需要随访。

*随访可能包括：

*临床检查

*症状评估

*体重监测

*营养评估

*实验室检查或影像学检查

随访的目的是

*监测呕吐的消退情况

*识别任何潜在的并发症

*根据需要调整治疗方案

特殊情况

*肥厚性幽门狭窄：需要手术治疗，预后良好。

*肠道梗阻：需要医疗或手术治疗，预后取决于梗阻的性质和严重程度。

*代谢性疾病：可能需要特殊饮食或药物治疗，预后取决于疾病的类型和严重程度。

*感染：如需抗生素或抗病毒治疗，预后取决于感染的类型和严重程度。

预后数据

*生理性胃食管反流：通常在6-12个月内自行消退，预后良好。

*肥厚性幽门狭窄：手术后预后极好，婴儿通常在术后立即停止呕吐。

*肠