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Ⅲ类非医用射线装置监督检查表1.射线装置基本信息表序号射线装置名称型号数量用途2.辐射安全防护设施与运行（没个装置填一个表）序号检查项目设计建造运行状态备注1*A场所设施屏蔽、隔离防护设施2通风设施3电离辐射标志4*辅助防护用品5机器工作状态6B监测设备环境辐射水平监测仪表（生产单位）7个人剂量计注：加*号的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不详尽的在备注中说明。3.管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1A综合辐射安全管理规定2操作规程5B监测管理监测方案6监测仪表检验与刻度管理制度D事故管理辐射事故应急方案序号检查项目成文制度执行情况备注7C人员管理辐射工作人员健康管理制度8辐射工作人员培训/再培训管理制度9辐射工作人员个人剂量管理制度注：加*号的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不详尽的在备注中说明。4.法规执行情况序号检查内容检查结果有无备注1许可证1.1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更变更后是否办理许可证变更手续1.2持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围种类或者范围改变或超出后是否办理重新申请领取许可证手续1.3持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所是否办理重新申请领取许可证手续1.4许可证是否在有效期内超出有效期限后，是否办理许可证延续手续2环评2.1持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所相应的环境影响登记表已备案3监测3.1工作区域和环境辐射水平测量档案3.2个人剂量监测记录3.3监测仪器测试与刻度档案4事故与事件4.1是否有辐射安全事故和事件4.2辐射安全事故是否按规定报告序号检查内容检查结果有无备注5人员管理5.1是否为辐射工作人员建立健康管理档案5.2辐射工作人员上岗前培训/再培训档案6按时提交年度评估报告5.上次检查整改情况已完成：未完成（说明理由）：6.存在的主要问题检查日期：检查人员签字：

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