急救转诊协议书范本

急救转诊协议书范本协议急救转诊协议书协议双方信息急救机构（甲方）：名称：____________________________地址：____________________________联系人：____________________________联系电话：____________________________接收医院（乙方）：名称：____________________________地址：____________________________联系人：____________________________联系电话：____________________________协议目的本协议旨在明确急救机构（甲方）与接收医院（乙方）在急救转诊过程中，双方的责任、义务以及转诊流程，以确保急救患者能够得到及时有效的治疗。转诊安排转诊患者信息1.1患者姓名：____________________________1.2性别：____________________________1.3年龄：____________________________1.4患者病史：____________________________1.5紧急联系人信息：____________________________转诊流程2.1甲方在接到转诊请求后，应尽快对患者进行初步评估，并准备相关病历资料。2.2甲方在转诊过程中负责提供患者的基本信息、病历记录、急救处理情况等资料。2.3乙方应在接到转诊通知后，准备接收患者，并安排相关医疗资源和人员。2.4双方应在转诊过程中保持沟通，及时更新患者情况，确保信息畅通。责任与义务急救机构（甲方）责任1.1提供详细的患者病情报告和急救处理记录。1.2确保患者在转诊过程中的安全和舒适。1.3在转诊过程中如遇突发情况，及时通知乙方并采取必要的措施。1.4负责与乙方的协调工作，确保转诊工作的顺利进行。接收医院（乙方）责任2.1及时接收患者，并提供适当的医疗服务。2.2对接收的患者进行详细评估，制定相应的治疗方案。2.3将患者转诊后的治疗情况及时反馈给甲方。2.4保障转诊患者在院期间的安全和医疗质量。急救转诊费用费用承担1.1由甲方负责转诊过程中的相关费用，包括但不限于急救车费用、急救处理费用等。1.2乙方负责患者接收后的医疗费用，费用的具体支付方式和结算方式为：____________________________费用结算2.1双方应在转诊完成后_________天内进行费用结算。2.2支付方式包括银行转账、支票等，具体账户信息为：____________________________紧急情况处理突发事件处理1.1在转诊过程中如发生突发事件（如患者病情急剧变化等），甲方应立即采取紧急措施并通知乙方。1.2乙方应迅速响应，协调资源，确保患者得到及时救治。信息更新2.1双方应保持信息畅通，定期更新患者的治疗和转诊情况。协议的变更与终止协议变更1.1本协议的任何变更须经双方协商一致，并以书面形式确认。1.2变更内容包括但不限于转诊流程、费用安排等。协议终止2.1双方可在协议有效期内通过书面通知对方终止协议，但需提前_________天通知。2.2若一方严重违约，另一方有权立即终止协议，并要求赔偿相关损失。争议解决争议处理1.1双方如在协议履行过程中发生争议，应通过友好协商解决。1.2若协商未果，争议将提交至协议签署地的人民法院进行处理。保密条款保密义务1.1双方对在协议履行过程中涉及的患者个人信息和医疗记录负有保密责任，不得擅自泄露或使用。协议的生效及其他协议生效1.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。1.2本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。附加条款2.1____________________________2.2____________________________甲方（急救机构）签字：____________________________日期：________