单病种质量控制指标上报统计表心力衰竭

单病种质量控制指标上报统计表（心力衰竭ICD-10I50）填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。除外病历：（1）由院外诊疗后转入本院的病例（2）参与临床药物与器械试验的病例（3）非心源性心力衰竭和各种疾病的终末情况（4）心功能I、II级的病例（5）18岁以下的病例（6）同一疾病30日内重复入院（7）心脏外科手术后或由于心脏假体的存在179.1（8）新生儿心力衰竭P29.0（9）产科手术和操作075.4（10）流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8（11）同一疾病住院日120日以上（12）继发性高血压（I15-）▲基本信息报告医生：*报告时间：*▲患者信息HF-0.1：第一诊断名称（符合下列ICD-10编码之一）*0.1.1

□ICD-10I05-I09,+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭□ICD-10I11-I13,+I50高血压病+心力衰竭□ICD-10I20-I25,+I50缺血性心脏病+心力衰竭HF-0.2：第二诊断名称与ICD-10编码0.2.1

ICD-10（三位码）：

诊断名称：0.2.2

ICD-10（三位码）：

诊断名称：HF-0.3：诊疗基本信息*0.3.1

患者住院号码：*0.3.2

患者出生日期：*0.3.3

费用支付方式：□公费医疗；□基本医疗保险；□商业保险；□自费；□其他*0.3.4

收入入院途径：□门诊收入院（择期）；□急诊收入院；□院内临床科室转来；□从外院转来*0.3.5

到院交通工具：□救护车；□出租车、或自家车；□其他交通工具□不明HF-0.4：诊疗时间0.4.1

发病时间：0.4.2

到达急诊科/或门诊时间：*0.4.3

入院日期：0.4.4

或本院转科时间：*0.4.5

出院日期：0.4.6

心脏再同步化治疗：0.4.7

ICD的时间：▲

过程质量HF-1：实施左心室功能评价1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水肿□是□否1.2CDFA评价（首次）1.2.1LVEF测量值：%1.2.2左室舒张末内径测量值：毫米1.2.3左室室壁瘤□是□否1.2.4肺动脉高压□是□否1.2.5肺动脉收缩压：mmHg1.2.6评价时间□入院48小时内□入院48小时后□未执行1.3NYHA心功能分级□I级，日常活动无心力衰竭II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）□III级，低于日常活动出现心衰症状□IV级，在休息时出现心衰症状1.46分钟步行试验□距离＜150cm为重度心衰□距离150cm-450cm□距离＞450cm为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1利尿剂+钾剂禁忌症□是□否\o"在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3"

（在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2时间□入院24小时内□入院24小时后□未用药（患者获得实际首剂治疗时间）2.3延迟治疗原因□患者自身原因□医生下达医嘱延迟□护理服务流程原因□药品供给□其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）3.1ACE/ARB治疗禁忌症□AMI急性期动脉收缩压＜90mmHg□临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐＞265mol/L）□有双侧肾动脉狭窄病史者□对ACEI制剂过敏者□妊娠、哺乳妇女等□其他（在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）3.2时间□入院24小时内□入院24小时后□未用药（患者获得实际首剂治疗时间）\o"患者实际获得首剂治疗时间"

3.3延迟治疗原因□患者自身原因□医生下达医嘱延迟□护理服务流程原因□药品供给□其他HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为□心率＜60次/分钟□动脉收缩压＜100mmHg□中重度左心衰竭（≥kilipIII级）□二、三度房室传到阻滞或PR间期＞0.24秒□严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘□末梢循环灌注不良□其他（在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证□哮喘病史□周围血管疾病□胰岛素依赖性糖尿病□其他4.3时间□入院24小时内□入院24小时后□未用药（患者获得实际首剂治疗时间）\o"患者实际获得首剂治疗时间"

4.4延迟治疗原因□患者自身原因□医生下达医嘱延迟□护理服务流程原因□药品供给□其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1适用□中、重度心衰□NYHAIII或IV级患者□AMI后并发心衰□LVEF＜44%的患者亦可应用□其他5.2主要风险因素□A□B□C（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6A：血肌酐浓度应在176.8（女性）-221.0（男性）umol/L(2.0-2.5mg/dl)以下B血钾低于5.1mmol/LC其他）5.3时间□入院24小时内□入院24小时后□未用药（患者获得实际首剂治疗时间）\o"患者实际获得首剂治疗时间"

5.4延迟治疗原因□患者自身原因□医生下达医嘱延迟□护理服务流程原因□药品供给□其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示6.1利尿剂+钾剂□是□否6.2ACEI/ARB无禁忌证□是□否6.3β-阻滞剂□是□否6.4醛固酮拮抗剂□是□否HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示7.1利尿剂+钾剂□是□否7.2ACEI/ARB剂□是□否7.3β-阻滞剂□是□否7.4醛固酮拮抗剂□是□否HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）8.1心脏再同步化治疗（CRT）□A□B□未执行（A：LVEF≤35%,窦性节律。B左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为III级或IV级，心脏不同步（目前标准为QRS波群120ms）（I类，A级）C：确认未执行后，可以直接进入HF-9）8.2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症□A□B□C(A:心衰伴低LVRF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存（I类推荐，证据级别：A）B:缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能II或III级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据级别：A）C：非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或III级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据级别：B）)8.3患者获得（CRT）治疗日期8.3.1编码□ICD-9-CM-3:00.50(CRT-P)□ICD-9-CM-3:00.51(CRT-D)□ICD-9-CM-3:00.51(CRT-D)□ICD-9-CM-3:00.53(CRT-P)8.3.2患者实际获得治疗日期：8.3.3决定指症医师职称：□医师□主治医师□副主任医师□主任医师8.3.4操作医师职称：□医师□主治医师□副主任医师□主任医师HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院评估内容有记录□1.正确评估患者心功能情况和自理程度□2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度□3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录□1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导，病历中有记录□2.限盐、适量饮食、控制液体入量□3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录□1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导□2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9.4出院指导实施有记录□1.定期随诊和密切观察□2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用□3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化▲结果质量HF-10：住院日/住院费用10.1费用总计住院费用：药

费：10.3诊疗结果□治愈□好转□无效□死亡□心源性死亡10.4风险因素(既往史)□年龄65岁以上□糖尿病（DM）和糖尿病并发症□冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史□充血性心力衰竭□慢性阻塞性肺疾病□急性冠脉综合征□终末期肾脏疾病或透析□肾功能衰竭□