护理院设立分院申请书

护理院设立分院申请书协议方信息甲方（申请单位）：____________________________地址：____________________________法定代表人：____________________________乙方（审批机关）：____________________________地址：____________________________负责人：____________________________申请目的本申请书旨在申请设立护理院分院，详细描述分院的设立原因、计划及运营模式，以便获得乙方的审批和支持。申请单位信息机构基本情况名称：____________________________成立时间：____________________________注册地址：____________________________法定代表人：____________________________主要业务范围：____________________________现有设施及资源总院地址及规模：____________________________现有床位数及服务能力：____________________________主要医疗设备及设施：____________________________人员配备情况（包括医生、护士、行政人员等）：____________________________分院设立计划分院名称分院名称：____________________________分院地址拟设分院地址：____________________________设立目的及意义设立目的：____________________________设立意义（包括对当地社区的影响、对现有业务的补充等）：____________________________分院规模及设施配置拟设分院规模（床位数、服务区域等）：____________________________配置的主要设施（包括医疗设备、康复设施、生活设施等）：____________________________预计设施配置的完成时间：____________________________服务范围与内容提供的主要护理服务（包括基础护理、专科护理、康复护理等）：____________________________特殊服务或特色服务（如老年病护理、心理咨询、慢病管理等）：____________________________人员配置计划预计招聘的人员数量（包括医生、护士、护理员等）：____________________________人员资质及培训计划：____________________________人员招聘的时间表：____________________________财务计划与预算设立费用初步预算金额：____________________________资金来源及筹措计划：____________________________运营成本预计运营成本（包括人员工资、设施维护、药品采购等）：____________________________预计收入来源（包括服务费用、政府补贴、保险报销等）：____________________________盈利预测预期盈利情况及盈亏平衡分析：____________________________审批及监管要求申请审批程序提交的申请材料（包括申请书、资质证明、资金证明、设施规划等）：____________________________预计审批时间：____________________________需要的许可证或注册（如医疗机构执业许可证、卫生许可等）：____________________________监管和检查定期检查和评估计划（包括内部自查、外部评估等）：____________________________监管部门的沟通和报告要求：____________________________风险管理潜在风险分析主要风险因素（如财务风险、运营风险、法律风险等）：____________________________风险应对措施：____________________________应急预案应急事件处理方案（如突发疫情、设备故障等）：____________________________协议与签署协议有效性本申请书自签署之日起生效。本申请书的任何条款如被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的有效性和执行力。双方确认乙方承诺对本申请进行审查，并按照相关规定进行审批。签署与日期甲方代表签署：____________________________职务：____________________________签署日期：________年____月____日乙方代表签署：____________________________职务：