浅谈术后镇痛

2024/9/11浅谈术后镇痛

疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验急性疼痛是指新近产生并持续时间较短的疼痛，通常与损伤或疾病有关。其中手术后和创伤后疼痛最常见我们都痛过，谁又不怕痛？术中无痛很重要，术后疼痛更痛苦，缓解疼痛是基本人权

术后疼痛：影响病人的精神、饮食和睡眠,产生一系列的病理生理变化，引起各个系统的并发症术后镇痛良好：抑制机体应激反应，减少术后并发症，加快病人的康复

但目前许多病人的术后疼痛并未得到令人满意的控制

常用的术后镇痛药物阿片类镇痛药：如天然存在的吗啡、可待因，人工合成的曲马多、哌替啶、芬太尼等非甾体类抗炎镇痛药：如布洛芬、双氯芬酸钠、氟比洛芬酯等局麻药：布比卡因、罗哌卡因等2024/9/16术后镇痛的方式口服：主要适用于门诊小手术、轻度疼痛单次静脉注射、肌内注射、皮下注射：主要用于病房，此法不灵活、依赖医护人员、不及时PCA(patient-controlledanalgesia)：术后持续给药，减少血药浓度的波动和不良反应，镇痛及时2024/9/17自控镇痛泵(PCA)以低浓度、小剂量持续经硬膜外腔或静脉注入镇痛药物，可达到持续术后镇痛的目的按照药代动力学原理,其液体流速遵从Harger-posiuille

定律,在注入一个负荷剂量后持续缓慢注药,可使镇痛剂血药浓度始终维持在一定的有效浓度范围,减少血药浓度峰值的过度波动,避免了药物的副作用,尤其是对呼吸的抑制国内某些医院采用PCA术后镇痛者已达外科手术病例的70%～80%，是目前临床上最常用的术后镇痛方法,使用简便、有效

2024/9/18PCA可分为PCIA(静脉自控镇痛泵)和PCEA(硬膜外自控镇痛泵)临床常用药物配伍有以下几种:(1)中长效局麻药:如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等

(2)强效镇痛药:如芬太尼、吗啡、哌替啶、曲马多等(3)强效镇静药:如氟哌啶等

常用PCA的分类及其主要特征2024/9/110众多观察研究已证实PCA的镇痛效果确切可靠，对生命体征无明显影响，但仍有不少副作用检索1995年～2005年中国医院数字图书馆中有关术后使用PCA的ADR,逐一记录,涉及文献15篇,临床中术后使用PCA诱发的ADR共计504例次。

使用PCA患者疼痛缓解恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、便秘、头疼、心率快、呼吸抑制外科医生麻醉医生

吗啡的副作用心血管系统：致外周血管扩张，产生直立性低血压呼吸系统：直接抑制呼吸中枢，抑制咳嗽反射胃肠道：恶心、呕吐、便秘泌尿系统：排尿困难、尿频、尿急，硬膜外给药可致尿潴留皮肤：荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿精神神经系统：一过性黑曚、抑郁、烦躁

A组手术结束后经硬膜外导管注入用生理盐水配制的含吗啡2mg、地塞米松5mg的术后镇痛液3mLB组经硬膜外导管注入用生理盐水配制的含吗啡2mg的术后镇痛液3mL辅佐地塞米松可以延长镇痛时间,减少不良反应

可能的机制：地塞米松吸收后与细胞外的受体结合,改变细胞膜表面分子排列,降低细胞膜和毛细血管的通透性,间接起到收缩血管的作用,使吗啡半衰期延长，使进入血液的吗啡量减少,与受体结合的吗啡量增多,延长镇痛时间,增强镇痛效果，且副作用减少现代中西医结合杂志，2006Feb,15(4)

两组病例手术结束时均由硬膜外用药术后镇痛。A组为0.15%布比卡因3ml,吗啡2.5mg,地塞米松6mg,氟哌利多1.25mg加生理盐水至8ml;B组0.15%布比卡因3ml,吗啡2.5mg加生理盐水至8ml

中原医刊2005年1月第32卷第1期

4组年龄、性别和手术类型无明显差异。硬膜外泵药物配置:M组吗啡5mg,M+SCO组吗啡5mg+东莨菪碱0.3mg,M+Dr组吗啡5mg+氟哌啶5mg,M+P组吗啡5mg+异丙嗪50mg。各组药液以0.9%氯化钠注射液稀释至100mL备用(镇痛泵容量为100mL

滴速为2mL/h)异丙嗪对中枢神经系统有镇静作用,它能增强镇痛效应,有镇吐和抗组胺作用,能拮抗吗啡释放组胺的影响,还能阻止吗啡向颈髓区扩散,延长吗啡的镇痛时间东莨菪碱：口干氟哌啶：影响血压异丙嗪较好实用临床医学2005年第6卷第12期

60例患者根据硬膜外用药的不同随机分为A,B两组,每组30例。其中A为实验组,首量为纳洛酮0.04mg+吗啡2mg+0.2%罗哌卡因共6ml;维持量为纳洛酮0.16mg+吗啡8mg+0.15%罗哌卡因共100ml。B为对照组,首剂量:吗啡2mg+0.2%罗哌卡因共6ml,维持:吗啡8mg+0.15%罗哌卡因共100ml。两组注药速度均为2ml/h

术后按照患者自己的评价记录术后0～3小时、3～6小时、6～12小时、12～24小时、24～36小时、36～48小时等各个时间段的BCS舒适评分、安静与活动时的疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS),恶心呕吐评分(PONV),瘙痒程度评分,神智清醒程度评分,以及是否发生呼吸抑制(呼吸频率<8分钟)

其镇痛作用的主要机制:①小剂量阿片拮抗剂药作用于突触前位点从而阻断阿片肽的负反馈环路,促进阿片肽的释放而产生镇痛作用;②小剂量纳络酮可以阻断Gs蛋白耦联阿片受体的兴奋性作用,产生镇痛作用③小剂量纳络酮增加吗啡的镇痛效能就是通过影响钙离子和钙通道而实现术后6～36小时内,B组患者的瘙痒程度均高于A组(p<0.05),说明小剂量纳洛酮与吗啡合用于硬膜外镇痛能有效改善吗啡所致的瘙痒症状,这可能是由于纳洛酮在脑干与脊髓后角的阿片受体中拮抗了吗啡的作用所致A组患者清醒程度方面优于B组。可能是由于纳络酮拮抗了术中所使用的镇静药物,有助于患者清醒

氯胺酮10mg+0.5mg吗啡硬膜外注射可产生满意的镇痛效果，且阿片类相关的不良反应减少采用阿扎司琼联合小剂量氟哌利多可使硬膜外吗啡镇痛期间恶心呕吐的发生率进一步降低疼痛治疗药，2008，4中国误诊学杂志2006年10月第6卷第20期2024/9/121PCEA的理想组合局麻药+吗啡+地塞米松/氟哌啶/纳洛酮/异丙嗪/氯胺酮?2024/9/12260例择期行开胸肺癌根治手术的患者，根据术后PCIA用药方法的不同，随机分为3组（每组20例）：A组给予舒芬太尼l50ug；B组给予氟比洛芬酯200mg；C组予氟比洛芬酯100mg+舒芬太尼100ug；均加上雷莫司琼0.9mg，用0.9%氯化钠稀释至100ml。凯纷复合舒芬太尼用于肺癌根治术静脉自控镇痛的临床研究2024/9/123

40例17～39岁ASAI级女性患者，择期在全麻下行颌面外科整形手术，术后行静脉自控镇痛治疗，不使用负荷剂量。随机分为实验组舒芬太尼（Suf组），药量按0.03µg·kg-1·h-1计算，对照组芬太尼(Fen组)，药量按0.3µg·kg-1·h-1计算，每组20例。术后48h内各观察点，Suf组的VAS评分和镇静评分在各时段与Fen组相比差异无统计学意义。Suf组的PCA有效按压次数明显少于Fen组(P<0.05)。舒芬太尼以0.03µg·kg-1·h-1，用于女性颌面外科手术后PCIA，镇痛有效、安全，患者满意度高

舒芬太尼用于静脉自控镇痛的临床研究2024/9/124选择全身麻醉腹部手术患者78例，ASAI～III级，随机分成2组，接受术后PCIA治疗。芬太尼组用100ml生理盐水加入芬太尼20ug

／kg；纳洛酮组为在芬太尼组配方上加入5ug／kg纳洛酮。结果2组的芬太尼用量及VAS评分差异均无统计学意义(