2024牙齿矫正协议书范本

2024牙齿矫正协议书范本甲方（患者或患者监护人）：_______________________乙方（医疗机构）：_______________________协议编号：_______________________签订日期：_______________________签订地点：_______________________鉴于甲方希望进行牙齿矫正治疗，乙方具备提供牙齿矫正服务的资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就牙齿矫正事宜达成如下协议：第一条基本信息患者姓名：_______。性别：_______。年龄：_______。身份证号码：_______。第二条矫正项目矫正类型：_______（如传统金属托槽、隐形矫正等）。矫正部位：_______（如上颌、下颌或全口）。矫正目标：_______（如改善牙齿排列、咬合关系等）。第三条服务内容初诊检查：包括口腔全面检查、牙齿X光片拍摄等。治疗方案制定：根据检查结果，制定个性化矫正方案。矫正器械安装：按照治疗方案安装矫正器械。定期复诊：根据矫正进度安排复诊，调整矫正器械。矫正完成：达到预期矫正效果后拆除矫正器械。第四条费用及支付方式总费用：_______元，包含上述所有服务内容。预付款：合同签订后_______天内，甲方支付总费用的_______%作为预付款。余款支付：矫正完成后_______天内，甲方支付剩余款项。第五条双方权利与义务甲方权利：有权了解矫正过程及可能的风险。有权在矫正过程中提出疑问和建议。甲方义务：按时支付相关费用。按照医嘱进行日常护理和定期复诊。乙方权利：有权根据矫正进度调整治疗方案。有权在甲方不配合治疗时终止服务。乙方义务：提供专业、安全的矫正服务。及时解答甲方的疑问和建议。第六条风险及责任乙方应充分告知甲方矫正过程中可能遇到的风险及并发症。甲方应理解并接受矫正过程中可能存在的风险。如因乙方操作不当导致甲方损害，乙方应承担相应责任。第七条合同变更与解除合同一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。如遇不可抗力导致合同无法履行，双方可协商解除合同。第八条争议解决双方因履行合同发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交_______仲裁委员会仲裁。第九条其他约定本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。本协议一式_______份，甲乙双方各执_______份，具有同等法律效力。第十条协议生效本协议自双方授权代表签字盖章之日起生效。甲方（签字）：_______________________乙方（盖章）：_______________________授权代表签字：_______________________（正文结束）第十一条附件清单附件一：牙齿矫正治疗计划书。附件二：牙齿矫正费用明细表。附件三：患者口腔健康检查报告。附件四：患者知情同意书。附件五：牙齿矫正风险告知书。第十二条违约行为及认定甲方未按时支付费用或不遵守医嘱进行日常护理，视为违约。乙方未按协议提供服务或治疗不当导致患者损害，视为违约。双方应严格按照协议约定履行各自义务，任何一方违反协议条款均视为违约行为。第十三条法律名词及解释不可抗力：指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等。知情同意：指患者在接受治疗前，已充分了解治疗过程、可能的风险及预期效果，并同意进行。医疗损害：指因医疗机构或医务人员的过错，导致患者受到身体损害或健康受损。第十四条执行中遇到的问题及解决办法如甲方对治疗方案有异议，双方应重新协商，直至达成一致。如甲方因个人原因需要调整治疗计划，应提前与乙方沟通，并按实际情况调整费用。如乙方在治疗过程中发现患者口腔存在其他问题，应及时告知甲方，并提供专业建议。第十五条所有应用场景本协议适用于各类牙齿矫正治疗，包括儿童、成人及老年人。适用于因牙齿不齐、咬合不正等原因需要矫正的患者。适用于公立医疗机构、私立诊所、口腔医院等提供牙齿矫正服务的机构。附件一：牙齿矫正治疗计划书治疗目标：_______。治疗周期：_______。预计复诊次数：_______。附件二：牙齿矫正费用明细表初诊检查费：_______元。治疗方案制定费：_______元。矫正器械费：_______元。附件三：患者口腔健康检查报告牙齿状况：_______。牙周状况：_______。其他口腔疾病：_______。附件四：患者知情同意书患者已充分了解牙齿矫正治疗的相关信息。患者同意按照治疗方案进行牙齿矫正。患者同意承担治疗过程中可能存在的风险。附件五：牙齿矫正风险告知书矫正过程中可能出现的不适：_______。矫正过程中可能出现的并发症：_______。矫正效果可