胆石症合并门脉高压症手术方式探析

1/1胆石症合并门脉高压症手术方式探析1胆石症合并门脉高压症手术方式探析作者：

张昌庆陈卫东李正平刘勇杨建国李虎城周君【摘要】目的探讨胆石症所致的门脉高压症手术时机和手术方式对患者预后的影响。

方法对收治的42例胆石症合并门脉高压症患者，根据Child分级在不同的时间选择不同的手术方式进行手术或介入治疗。

结果肝功ChildA级的患者，无论行一期分流或断流均有较好的结局；ChildB级根据不同病情选择不同的手术时机和方式，仍可以达到较满意的效果；ChildC级的患者，即使行简单的外引流或二期手术，仍有半数以上的死亡率。

结论胆石症性门脉高压与门脉高压性胆石症是2个完全不同的概念；在胆石症-胆道梗阻-肝纤维化-胆汁性肝硬化-门脉高压症这一疾病发展的不同过程中，ChildA级的患者宜采用一期、根治性的手术；ChildB、C级的患者，应遵循个体化治疗原则，以胆石症治疗为重点，尽可能缩小手术和创伤范围。

【关键词】胆石症；门脉高压症；胆汁性肝硬变；梗阻性黄疸；肝肾综合征【Abstract】ObjectiveToexploretheopportunity2andmothedofoperationofcholelithiasiveportalhypertension(CPH).MethodsThepatientswithCPHwereperfomeddifferentopportuntiesandmothedsofoperationbasedondifferentChilddegree,andtheclinicaldataof42patientswithCPHwereanalyzedretrospectively.ResultsThepatientsofchildAfunction,wereperfomedwhetherportacavalshunordisconnection，gotgoodprognosis;thoseofchildBfunction,ifwechosedtheappropriateopportunityandmethodofoperation,theywouldgotgoodprognosistoo;butthoseofchildC,evenifwereperformedsimplesurgeration,gotmortalityratemorethan50percent.ConclusionCPHhasdifferentconceptionofportalhypertensioncholelithiasive.Thereareobviousdifferencesinpathogenesis,cliniealdiagnosis,therapyandprognosis.CPHshouldbetreatedasseveredisease.Therearedifferentmethodsandresultsofoperationinthedifferentstagesofthediseasefromcholelithiasive,hepaticfibrosis,biliarycirrhosistoportalhypertension.ThepatientsofchildAfunctionshouldbeadoptedradicalopertationandthoseofchildBandCshouldbeadheredtothepersonnel3therapeuticprinciple.Theemphasisoftherapyischolelithiasiveandnarrowingdownthescopeofoperationandtrauma.Ifpatientsliverfunctiongetworseinaweekafteroperation,theyshouldbegivenhighlyattentionandabundantlyreeament.【Keywords】Cholelithiasive;Portalhypertension;Biliarycirrhosis;Obstructivejaundice;Hepatorenalsyndrome胆石症长期反复发作的梗阻性黄疸可导致胆汁性肝硬化，继而产生门脉高压症。

本院自1987年9月至2002年9月共收治此类患者42例，报告如下。

1资料与方法1．1一般资料本组42例中，男25例，女17例，年龄27～71岁，平均45岁。

病程2～18年，平均8年。

均有反复发作的、不同程度的寒战发热、腹痛、黄疸charcot三联征，既往均有手术史，最多手术6次。

全组病例均行B超及上消化道钡餐检查，19例行CT检查，8例行PTC检查，11例行ERCP检查，9例带T管入院并行T管造影检查。

胆囊结石、胆总管结石、左肝管多发结石并发左肝管狭窄17例；胆总管结石、左肝管多发结石并发左肝管狭窄9例；肝内外胆管多发结石4并发左右肝管开口狭窄8例，胆总管结石、右肝管多发结石并发右肝管狭窄3例，手术后造成肝总管狭窄并肝内胆管多发结石5例。

长期带T管生活9例。

所有患者均有不同程度的肝硬化、脾大及脾功能亢进，钡餐或内镜检查发现食管下段静脉曲张轻度21例，中度12例，重度9例；有上消化道出血史8例。

肝功能按Child分级A级22例，B级11例，C级9例。

1．2手术方法行胆总管切开取石、T型管引流或左右肝管Y型管支撑引流8例，胆总管－十二指肠端侧、侧侧吻合各3例，胆总管－空肠Roux－en－Y吻合8例，胆总管、肝内胆管切开取石狭窄整形后胆肠Roux－en－Y吻合13例，肝左外叶切除、左肝管全程敝开、胆总管、左肝管－空肠Roux－en－Y吻合7例。

一期处理门脉高压33例，手术方式包括：

肠腔分流12例，脾肾、脾腔分流各2例，门奇静脉联合断流术11例，脾动脉结扎加冠状静脉结扎6例，行介入治疗9例。

2结果所有患者均经病理证实，4例发现左肝内小灶脓肿，2例有胆管上皮不典型增生。

所有病例均获随访。

肝功ChildA级22例患者中，4例术后出现肝肾综合征，经治疗后缓解，全部病例随访2年，无1例死亡，生活质量良好。

ChildB5级11例患者中，2例术后第3天出现肠肠吻合口出血，经保守治疗后出血停止，第5天死于再次大量出血，1例术后肝脏功能仍进行性恶化，3个月后死于肝功能衰竭，1例术后14个月因结石复发，再次出现胆道感染，最终死于肝功能衰竭和肝肾综合征。

ChildC级9例患者中，2例术后第3天死于食道静脉破裂出血，1例术后第7天死于胆道出血，2例术后肝功能进行性恶化，死于肝功能衰竭。

仅行外引流的6例患者中，1例在引流通畅的情况下，肝功仍进行性恶化，黄疸逐渐加深，术后6个月死于肝功能衰竭和肝肾综合征，2例需周期性开放引流管并行抗生素冲洗胆道，其余生活质量良好。

3讨论3．1胆石症性门脉高压与门脉高压性胆石症二者有完全不同的概念。

从病理生理角度讲，胆石症性门脉高压的形成是由于胆道梗阻所造成的肝脏血液动力学改变，而门脉高压性胆石症的形成是由于肝脏病变所造成的胆红素代谢障碍，前者的病理基础是胆道梗阻，而后者的病理基础是肝炎、慢性肝病或血吸虫病。

发病原因和病理改变的不同决定了治疗原则的不同。

尽管二者在发病机制上有本质的区别，但在外科治疗中均较其他人群有明显增高的死亡率，最高达26%～27%[1,2]。

本组死亡率为23%，与文献报道基本一致，如此高的死亡率往往使外科医师陷于进退两难的境地，而且6部分患者在去除原发病后，肝脏功能仍进行性恶化，使医生感到难以把握此类患者术后的病程发展。

故对此类患者，临床治疗过程中应给予高度的警惕和重视，作为危重病对待。

3．2手术时机的选择本病的治疗效果取决于胆石症－胆道梗阻－肝纤维化－胆汁性肝硬化－门脉高压症这一疾病发展的不同环节上手术时机的选择。

当病程处于胆道梗阻、胆道感染或肝纤维化阶段，甚至胆汁性肝硬化的早期，此时肝功损害不明显或为可逆性，门脉高压尚不明显，应争取尽早行根治性手术，在取出结石的同时，必须彻底纠正胆管狭窄，同时行大口、通畅的胆管－空肠Roux－en－Y吻合；如患者情况或技术条件不允许，可在取出结石的同时，于左右肝管内放置Y型管支撑引流，这样可有效地阻止胆汁性肝硬化、门脉高压的发生，同时也为后期手术创造条件。

而当病程进入胆汁性肝硬化、门脉高压症阶段时，主要矛盾发生变化，加之肝硬化患者中胆石症发病率明显增高的附加因素的影响[3]，从而形成胆石症－胆道梗阻－胆汁性肝硬化－门脉高压症－胆石症的恶性循环，此时手术，无论内外引流，均易导致腹腔及上消化道出血、感染、肝功能进行性恶化和肝肾综合征的发生。

故有学者主张在肝功能分级Ⅰ～Ⅱ范围内行一期手术，死亡率可明显降低[4]；本组肝功能为ChildA级的22例患7者中，除4例术后出现肝肾综合征外，其余顺利恢复，亦支持上述观点。

而本组20例肝功为ChildB和ChildC级的患者中有9例死亡，死亡率为44%，与ChildA级相比，差异有统计学意义（P＜0．01）；其中1例在仅行外引流且引流通畅的情况下，仍出现肝功能进行性恶化，最终死于肝功能衰竭和肝肾综合征，提示在肝硬化严重的情况下，无论手术大小、手术方式如何，均有可能出现严重后果，应谨慎从事。

不少学者将肝硬化、门脉高压症时的胆道手术作为最危险的手术，是有一定道理的[5]。

3．3手术方式的选择胆石症合并门脉高压症一期或二期手术治疗，手术先处理胆石症还是门脉高压症、采用断流还是分流、内引流与外引流二者哪一个更为有效和安全，目前诸多学者意见尚未统计[6,7]。

从本组情况分析，对于ChildA级的患者，笔者主张采用一期、根治性的手术方案。

彻底清除结石、纠正狭窄，行胆肠内引流，必要时行肝段或肝叶切除，同时行断流或分流术；至于选择断流或分流，尚无定论，可根据术者对二种术式的熟练程度决定。

本组ChildA级的患者全部行一期，根治性的手术，预后良好，此与院外的结果一致。

而对于ChildB和ChildC级的患者，笔者认为，治疗应遵循个体化治疗的原则，应根据具体情况选择最为妥当的方案，尽可能缩小手术范围和创伤，以胆石症治疗为重点。

如8患者情况较差，可采用简单的外引流术，术后使用胆道镜取石；门脉高压的治疗，如情况允许，可行二期断流或分流术，亦可在处理胆石症的同时行食道周围静脉离断或术后内镜下治疗，而不宜行一期门奇静脉联合断流术或分流术。

本组ChildB和ChildC级的患者手术治疗有近50%的死亡率，而采取保守治疗的患者却获得较长的生存率，就充分说明了这一点。

对于胆石症和门脉高压何者优先处理的问题，笔者认为胆石症性门脉高压与门脉高压性胆石症之间有所不同。

胆石症性门脉高压的病理基础是胆石症，将其彻底解决后，肝硬化、门脉高压可以得到控制，肝功可以逐步恢复，故应采取积极的、彻底的治疗方针；而门脉高压性胆石症其病理基础是肝硬化，胆石症仅仅为其并发症，彻底解决胆石症并不能缓解或控制门脉高压，故治疗应以控制症状为主，手术应作为最后的治疗手段。

且宜在肝功允许、充分准备的情况下实施简单的微创、介入等方式。

无论哪一种疾病，均不宜急诊状态下手术，因为此类患者肝脏储备的代偿能力较差、在感染、发热、出血、和休克等因素的侵袭下，更易导致肝功能衰竭和肝肾综合征的发生。

充分的围手术期处理，包括尽快有效地改善全身情况、足量强大的抗生素控制感染，积极的肠内及肠外营养，补充维生素K1及凝血因子，提高白蛋白水平和消除腹水以创造良好的手术条件和降低手术死亡率至关重要[8]。

93．4术后肝功的变化和维护本组患者，无论行复杂的内引流同时附加分流或断流术，还是仅行胆道手术，甚至行简单的外引流门脉高压行保守治疗或介入治疗，术后的3～7d内均出现肝功能恶化，此与梗阻性黄疸但无胆汁性肝硬化的患者有着显著的差别。

其中明显的是术前DBgt;1/2TB转变为DBlt;1/2TB，转氨酶明显增高，提示肝脏损害的主要原因由术前的梗阻性转化为肝细胞性。

而二者叠加的结果必然是肝细胞损害的加剧。

这种肝功能损害远较单纯性梗阻性黄疸的患者恢复困难，很多患者术后1个月在胆道造影证实引流通畅的情况下，ALT、y－GT、TB、DB仍居高不下。

本组有4例患者在胆道引流畅通、多种药物护肝的情况下，肝功仍持续恶化，最终死于肝功能衰竭和肝肾综合征，提示此类患者术后肝功的维护非常重要。

笔者使用清开灵注射液、葡醛内酯与能量合剂联合护肝，在TPN支持下，使很多患者安全度过了围手术期。

需要注意的是TPN对肝功能的损害业已受到广泛关注，而现已开始使用于临床的力能MCT/