第六章 营养障碍疾病患儿的护理

1/1第六章营养障碍疾病患儿的护理第六章营养性疾病患儿的护理第一节小儿喂养第六章营养性疾病患儿的护理第一节小儿喂养小儿喂养包括3个交叉阶段即喂奶阶段、在乳类之外添加辅食的过渡阶段及成人饮食阶段。

一、婴儿喂养方法婴儿喂养的方式有母乳喂养、混合喂养及人工喂养3种，其中以母乳喂养最为理想。

(一)母乳喂养1.母乳喂养的优点（1）营养丰富，比例合适：

其营养成分有利于婴儿消化吸收。

乳糖为乙型乳糖，可促进双歧菌和乳酸杆菌的生长，抑制大肠杆菌繁殖，从而是婴儿很少发生腹泻。

母乳中的钙、磷的比例适宜为2：

1，易被吸收。

（2）增强免疫：

母乳中含有较多免疫因子，故能有效地抵抗病原微生物的侵袭。

（3）喂哺简便：

母乳的温度适宜，不易污染，省时、省力、经济、方便。

（4）增加母婴的情感交流：

在喂哺过程中，母婴目光的对视，增加了互相的了解及信任。

母亲的抚摸，温柔的话语，都能使婴儿获得安全感。

（5）利于母亲恢复：

哺乳时可产生催乳素，加快子宫复原，对产后身体恢复有促进作用。

2.哺乳时间在婴儿满月前，提倡按需哺乳，以促进乳汁分泌，随婴儿逐渐成长，吸奶量增多，可开始采取定时喂养，逐渐减少哺喂的次数。

每次哺喂的时间约为15～20分钟。

3.断奶婴儿于4～6个月起应逐渐添加一些辅食，以增加营养并为断奶作准备。

一般于10～12个月完全断奶，如遇炎热季节或患病时可适当延迟，但不宜超过1岁半。

(二)混合喂养1．补授法；母乳不足,母乳哺喂次数不变，每次先哺母乳，再用代乳品补充母乳喂养称为补授法。

补授的乳量由儿童食欲及母乳量多少而定，即缺多少补多少。

2．代授法：

乳汁足够，但因特殊原因不能完全承担哺喂，不得不实行部分母乳喂养时，可用代乳品1次或数次代替母乳，称为代授法。

每日母乳哺喂次数最好不少于3次。

(三)人工喂养1．乳品及代乳品（1）鲜牛乳的配制：

鲜牛乳经过稀释、加糖、煮沸而改变性质，适宜于婴儿。

（2）婴儿奶量的计算：

以每日所需总能量和总液量计算。

婴儿的能量需要量为110kcal/(kg.d)，需水量150ml/(kg.d)。

实际工作中为正确指导家长或评价婴儿的营养状况，常常需要估计婴儿奶量的摄入量。

例如：

某婴儿体重：

3千克每日需要总能量：

1l0kcal/kgx3kg=330kcal：

每l00ml牛乳中所含能量为66kcall00ml牛奶加5g糖后共得能量：

66kcal+4kcal/g5g=86kcal每日需用牛乳总量(y)：

100：

86=y：

330y=（100330）86=384ml每日需水量：

150ml3kg=450ml牛乳以外需水量：

450ml-384ml=66ml将全日牛乳（及水）量平均分次哺喂。

2.全脂奶粉：

按重量1：

8(1份奶粉加8份水)或按容量1：

4(1勺奶粉加4勺水)配成牛奶，其成分与鲜牛奶相似。

3.羊乳：

其成分与牛乳相仿，但维生素B12和叶酸含量较少，长期哺羊乳易致巨幼红细胞贫血。

4.其他代乳品：

如豆浆、豆浆粉等，适用于奶类制品获得困难的地区或对牛乳蛋白过敏的婴儿。

二、婴儿辅食添加(一)添加目的1.补充乳类营养素的不足2．改变食物的性质，为断奶作好准备3.逐步培养婴儿良好的饮食习惯.(二)添加原则:从少到多，从稀到稠，从细到粗，由一种到多种。

辅食添加应在小儿身体健康时进行，天气炎热或患病期间应减少辅食量或暂不添加辅食，以免造成消化不良。

(三)添加顺序口诀：

一油、二汁、三、四粥,菜泥蛋黄五到六、七面八鱼九肝、肉，循序渐进莫过头。

表5-6添加辅食顺序月龄食物性状添加辅食4～6月泥状食物菜泥、水果泥、含铁配方米粉、配方奶7～9月末状食物软饭（面）、肉末、菜末、蛋、鱼泥、豆腐、配主米粉、水果10～12月碎食物软饭（面）、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、豆制品、水果第二节营养不良一、概念第二节营养不良一、概念营养不良是指因缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。

临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。

二、临床表现营养不良的早期表现为体重不增，以后体内脂肪逐渐消失，体重减轻，久之身长也会低于正常，出现身材矮小。

皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部，表现额部出现皱折。

两颊下陷，颧骨凸出，形如老人。

皮肤干燥、苍白、松弛。

肌肉萎缩、肌张力低下。

体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低。

初期烦躁，以后变得冷漠。

有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。

婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。

营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素A缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎，还可出现皮肤黏膜的出血点、齿龈浮肿。

鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。

营养不良可并发自发性低血糖，患儿可突然表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若不及时诊治，可致死亡。

三、观察要点1.了解患儿的喂养史、饮食习惯以及生长发育情况，注意是否存在母乳不足，喂养不合理以及不良的饮食习惯，有无消化系统解剖或功能上的异常，有无急慢性病史，是否为双胎、早产。

预防接种史。

2.测量体重、身高（长）、测量皮下脂肪的厚度。

（见表5－1）3.了解有无精神改变，判断有无营养不良及其程度；检查有无肌张力下降，有无水肿甚至胸腔、腹腔积液。

4.及时了解血化验、X线检查结果及意义。

分析血清总蛋白、白蛋白、血糖浓度有无下降，血清酶的活性、血浆胆固醇水平是否降低，有无维生素和微量元素的缺乏。

5.观察有无自发性低血糖出现，患儿是否突然表现为面色灰白、出冷汗，四肢冰凉，神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升等症状，若不及时诊治，可致死亡。

表5－1婴幼儿不同程度营养不良的特点营养不良分度Ⅰ度（轻）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）体重低于正常均值15%～25%25%～40%40%以上腹部皮褶厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明显明显皮包骨样皮肤干燥干燥、苍白苍白、干皱、无弹性、可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松驰肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡，反应低下，抑制与烦躁交替四、护理要点1.饮食管理原则为循序渐进，逐渐补充。

根据营养不良的程度、消化功能来调整饮食的量及种类。

（1）对于轻度营养不良患儿，在基本维持原膳食的基础上，较早添加富含蛋白质和热量较高的食物。

开始每日可供给热量250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐渐递增。

（2）对于中、重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。

供给热量从每日165～230kJ／kg（40～55kcal／kg）开始，逐步增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按实际体重计算所需热能。

待体重恢复，可供给正常生理需要量。

选择食物的原则：

一是适合患儿的消化能力，轻度营养不良患儿，可从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的辅食。

中、重度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给肉末的辅食。

二要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要根据情况适当补充铁剂。

2.促进消化、改善食欲遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素口服，以助消化；给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进机体对蛋白质的合成。

必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养。

3.预防感染保持皮肤清洁、干燥、防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交叉感染。

4.观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。

（1）患儿早晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可有呼吸暂停，出现此种情况，需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救；对维生素A缺乏引起的眼干燥症者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素A制剂；腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，发现病情变化应及时报告，并做好抢救准备。

（2）治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重，身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。

5.促进生长发育提供舒适的环境，合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精神愉快和有充足的睡眠；及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发育。

五、健康教育向患儿家长解释导致营养不良的原因，介绍科学育儿的知识，指导母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方法，纠正小儿的不良饮食习惯；合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠；预防感染，按时进行预防接种；先天畸形患儿应及时手术治疗；做好生长发育监测。

第三节小儿肥胖症一、概念第三节小儿肥胖症一、概念肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。

体重超过同性别、同身高（长）小儿正常标准的20%以上者即为诊断。

肥胖不仅影响小儿的健康，还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石症、痛风等疾病以及猝死的诱因，应引起社会和家庭的重视。

二、临床表现临床上根据患儿体重增长情况，将儿童肥胖症分为3度。

以同性别、同身高（长）正常小儿体重均值为标准，体重超过均值20%以上者即为肥胖；超过20%～29%者为轻度肥胖；超过30%～49%者为中度肥胖；超过50%者为重度肥胖。

肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5～6岁和青春期3个年龄阶段。

患儿食欲旺盛且有喜食高脂肪和甜食的习惯。

肥胖的儿童常有疲劳感，易疲乏，用力时出现气短或腿痛。

严重肥胖者可因脂肪过度堆积，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖一换氧不良综合征。

体格检查可见患儿体态肥胖，皮下脂肪多而分布均匀。

重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白色或紫色条纹。

女性肥胖患儿的外生殖器发育大多正常，胸部脂肪增多，应与乳房发育鉴别；男性肥胖患儿由于大腿内侧、会阴部脂肪过多，阴茎可隐匿在脂肪组织中而被误诊为阴茎发育不良。

患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。

骨龄、智力、性发育正常或较早。

患儿因体态肥胖，不爱活动，常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。

三、观察要点1.了解小儿的饮食习惯，活动锻炼情况及遗传因素。

2.判断小儿的体重水平，体重超过同性别、同身高参照人群均值10～19%为超重；＞20%以上为肥胖；20～29%轻度肥胖30～49%中度肥胖；30～49%重度肥胖。

体块指数(BMI)：

是指体重（kg）/身高的平方（m2）,是判定肥胖的另一指标。

BMI值在P85-P95之间为超重，超过P95为肥胖。

3.有无疲乏、气促、腿痛表现4.辅助检查中甘油三酯、胆固醇、血清脂蛋白是否增高，是否有高胰岛素血症，血生长激素水平是否减低。

四、护理要点1.饮食疗法为了达到减轻体重的目的，患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量，同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要，以免影响其正常的生长发育。

（1）每日食物供能总量的减少量，依患儿年龄及其肥胖程度而定。

严重肥胖者，可按理想体重所需热能减少30%或更多。

肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱，其中蛋白质供能占30%～35%，脂肪供能占20%～25%，糖类供能占40%～45%。

青春期生长发育迅速，蛋白质供能可提高至50%～60%。

（2）培养良好的饮食习惯，提倡少量多餐，杜绝过饱，鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品，如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等，食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主，加适量的蛋白质如瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品，同时注意补充维生素及矿物质。

2.运动疗法是减轻肥胖者体重的重要手段。

鼓励患儿选择喜欢和有效的易于坚持的运动。

运动要循序渐进，持之以恒。

以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，如运动后出现疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增，提示活动量过度。

3.心理护理解除患儿的心理负担，提高他们坚持控制饮食和运动锻炼的兴趣。

消除因肥胖带来的自卑心理，鼓励患儿参与正常的社交活动。

帮助患儿对自身形象建立信心，达到身心健康发展。

五、健康教育（1）向患儿家长讲述科学喂养的知识，培养儿童良好的饮食习惯，避免营养过剩；创造条件和机会增加患儿的活动量，对患儿实施生长发育监测，定期门诊观察。

（2）经常向学龄期及青春期儿童强调正常饮食制度及良好饮食习惯的重要性，鼓励患儿树立信心。

第四节维生素D缺乏性佝偻病一、概念第四节维生素D缺乏性佝偻病一、概念维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。

二、临床表现（一）初期多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。

常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。

此期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或临时钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶正常或增高。

若未经适当治疗，可发展为激期。

（二）极期除有上述症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。

1.骨骼改变（1）头部：

3～6个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉；7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。

（2）胸部：

胸廓畸形多见于1岁左右小儿。

胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。

（3）四肢：

6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成O型腿或X型腿。

常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。

2.运动功能发育迟缓患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。

3.神经、精神发育迟缓重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。

血生化检测患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶增高。

X线检查骨骺端临时钙化带消失，呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带明显增宽，骨密度减低，可有骨干弯曲或青枝骨折。

（三）恢复期经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。

血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。

碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。

X线检查骨骺异常明显改善。

（四）后遗症期多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

三、观察要点（一）了解患儿生活地区、户外活动、生长速度及饮食情况。

是否补充维生素D，维生素D的用量和时间。

(二)观察早期的有无神经兴奋性增高的表现：

如易激惹，烦躁不安，夜惊，夜啼，睡眠不安、汗多刺激头皮而摇头擦枕出现枕秃等。

（三）观察有无骨骼的变化1.头部：

颅骨软化，方颅，出牙延迟，前囟闭合晚。

2.胸部：

肋骨串珠，鸡胸或漏斗胸。

3.四肢：

手脚镯，O形或X形腿。

4.脊柱侧弯或后突。

（四）观察有无全身肌肉松弛，肌张力低下，韧带松弛，坐、立、行等运动功能落后的表现。

（五）患儿治疗后临床症状是否减轻，实验室检查是否正常。

四、护理要点1.定期户外活动指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。

活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。

夏季气温太高，应避免太阳直射，可在荫凉处活动，尽量多暴露皮肤。

冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。

2.补充维生素D（1）提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。

如肝、蛋、蘑菇等。

（2）遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。

3.预防骨骼畸形和骨折衣着柔软、宽松，床铺松软，避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。

严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生后骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。

4.加强体格锻炼对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。

如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，O型腿按摩外侧肌，X型腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。

对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。

5.预防感染保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。

五、健康教育①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物；尽早开始户外活动和晒太阳；新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU，不能坚持口服者，也可肌注维生素D310万～20万IU；对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。

②以示范和指导练习的方式讲授户外活动、目光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。

第五节维生素D缺乏性手足搐搦症一、概念维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。

多见于4个月～3岁的婴幼儿。

二、临床表现典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症状。

1.惊厥惊厥发作多见于婴儿。

表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。

发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发绀。

发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常。

发作次数可数日1次至1日数次甚至数十次。

一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动，神志仍清。

2.手足抽搐手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。

表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧