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房地产經纪机构立案申請表机构名称（盖章）填报時间机构名称企业类型机构住所邮编办公電话传真号码网址法定代表人手机组织机构代码机构联络人電话E－mail注册资金開户银行帐号經营范围营业期限自年月曰至年月曰机构简介房地产經纪机构基本状况房地产經纪机构人员基本状况机构在册职工總数人，有职称、资格证的专业人员人。姓名职务出生年月文化程度专业证書号房地产經纪人基本状况(法人)姓名性别一寸免冠照片身份证号所學专业联络方式手机：毕业學校办公：最高學历获得房地产經纪人执业资格時间房地产經纪人注册時间具有其他注册资格工作简历年度内参及的經纪项目受過何种奖励、有否违规、违纪身份证复印件粘贴处對本表所填内容真实性负责法人代表签字：年月曰房地产經纪人执业资格证書复印件房地产經纪人执业注册证書复印件房地产經纪人基本状况姓名性别一寸免冠照片身份证号所學专业联络方式手机：毕业學校办公：最高學历获得房地产經纪人执业资格時间房地产經纪人注册時间具有其他注册资格工作简历年度内参及的經纪项目受過何种奖励、有否违规、违纪身份证复印件粘贴处對本表所填内容真实性负责确认签字：年月曰注:此表可根据机构的实际經纪人数量增長房地产經纪人执业资格证書复印件房地产經纪人执业注册证書复印件房地产經纪人协理基本状况姓名性别一寸免冠照片身份证号所學专业联络方式手机：毕业學校办公：最高學历获得房地产經纪人协理执业资格時间房地产經纪人协理注册時间具有其他注册资格工作简历年度内参及的經纪项目受過何种奖励、有否违规、违纪身份证复印件粘贴处對本表所填内容真实性负责确认签字：年月曰注:此表可根据机构的实际經纪人协理数量增長房地产經纪人协理培训合格证書复印件房地产經纪人协理注册证書复印件申报机构意見盖章年月曰主管科室审查意見年月曰主管局领导意見

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