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文档简介

心理档案模板一、基本信息1.姓名：（请填写）2.性别：（请填写）3.年龄：（请填写）4.职业：（请填写）5.联系方式：（请填写）6.家庭住址：（请填写）二、个人成长经历1.童年时期：（请简要描述童年时期的家庭环境、成长经历、重要事件等）2.青少年时期：（请简要描述青少年时期的学校生活、人际关系、心理变化等）3.成年时期：（请简要描述成年后的工作经历、感情生活、家庭状况等）三、心理状况自评1.您认为自己目前的心理状况如何？（请从情绪、压力、人际关系等方面进行描述）（1）焦虑（2）抑郁（3）恐惧（4）强迫（5）人际关系紧张（6）睡眠障碍（7）其他：（请说明）3.您在面对压力时，通常采取哪些应对方式？（请举例说明）四、心理咨询与治疗经历1.您是否有过心理咨询或治疗的经历？（如有，请简要描述）2.您对心理咨询或治疗的看法是什么？（请谈谈您的感受和看法）五、期望与需求1.您希望通过心理档案建立，达到什么目的？2.您在心理方面有哪些具体需求？（如：情绪管理、人际关系改善、心理素质提升等）3.您对心理档案的保密性有何要求？六、生活习惯与健康状况1.生活习惯：（请描述您的日常作息时间、饮食习惯、运动频率、休闲娱乐活动等）2.健康状况：（请简要说明您目前的身体健康状况，包括是否有长期慢性病、近期是否感到身体不适等）七、心理支持系统1.您在遇到困难时，通常向谁寻求帮助？（请列出您的亲朋好友、同事或其他支持者）2.您认为自己在多大程度上能够得到他人的理解和支持？3.您是否有固定的倾诉对象？如果有，请描述您与他们的互动方式。八、心理测试与评估九、个性化心理服务计划（请列出具体的服务项目、时间安排、预期目标等）（1）心理咨询（2）心理团体辅导（3）心理沙龙（4）正念冥想训练（5）其他：（请说明）十、隐私保护与知情同意1.我们承诺对您的个人信息和档案内容进行严格保密，未经您的同意，不会泄露给任何第三方。（知情同意书内容，包括服务条款、隐私保护措施、双方权利与义务等）十一、紧急联系人与应急计划1.紧急联系人信息：（请填写一位您信任的紧急联系人姓名、电话号码以及与您的关系）2.应急计划：（请您描述在遇到心理危机或紧急情况时，您希望如何获得帮助，以及您认为可能的触发因素）十二、个人成长目标1.短期目标：（请列出您在未来三个月内希望达成的心理成长目标，如改善睡眠质量、提高情绪管理等）2.中期目标：（请列出您在未来一年内希望实现的心理成长目标，如建立更和谐的人际关系、提升自我认知等）3.长期目标：（请描述您在心理成长方面的长远愿景，如实现个人潜能的全面发展、建立稳定的自我价值感等）十三、反馈与沟通1.您希望如何接收我们的反馈和建议？（电子邮件、电话、短信、面对面等）2.您期望的沟通频率是怎样的？（每周、每月、按需等）3.如果您对我们的服务有任何意见和建议，请随时告知我们

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