2024年医学高级职称消化内科专业考试试题真题

醫學高级职称消化内科专业考试试題真題病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg）。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音減弱。墨菲氏征阳性。提問：应紧急检查哪些项目？A．血清淀粉酶B．尿淀粉酶C．血淀粉酶／肌酐廓清率测定D．腹部平片E．胃肠造影F．腹部B超G．血钙H．紅细胞压积I．血常规J．心電图提醒：患者仍感剧烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。（百分百考试网）提問：急诊应尽快做哪些处理？A．禁食B．胃肠減压C．肌注阿托品D．肌注吗啡E．输血F．输液G．静滴甲氰咪胍H．吸氧提醒：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法）。腹部透视：結肠少許积气，未見波平，無隔下游离气体。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起检查見胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。提問：诊断考虑哪些疾病？l．胆囊炎B．胆石症C．急性胰腺炎D．消化性溃疡E．肝脓肿F．胃穿孔G．肠梗阻H．胆道蛔虫症提醒：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移動性浊音。WBC:17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位(Somogyi法)。提問：此時应优先采用哪些检查？A．腹部穿刺B．ERCP(逆行胰胆管造影)C．腹部CTD．胃肠X线钡剂造影E．血气分析F．肝炎病毒免疫學检查G．肝、肾功能H．CEA、AFP提醒：腹腔穿刺抽出少許血性液体。腹部透视無隔下游离气体。血压10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。提問：目前应重要考虑什么疾病？A．消化性溃疡穿孔B．急性壞死性胰腺炎C．胆囊炎D．急性壞死性小肠炎E．原发性腹膜炎F．胰頭癌G．原发性肝癌H．休克提醒：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogyi法）提問：此時应怎样做深入处理？A．抗生素B．生長克制素C．手术治疗D．全胃肠道外营养E．止血芳酸、止血敏F．输血G．地塞米松H．留置导尿I．气管切開提醒：入院第3周，出現畏寒、高热、再次出現上腹痛。B超显示：上腹部探及3×4cm包块，内無回声。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401單位，尿淀粉酶791單位(Somogyi法)。腹部透视無膈下游离气体提問：目前重要考虑哪些并发症？A．败血症。B．消化性溃疡并穿孔C．肝脓肿D．胃癌E．胰頭癌F．胰腺脓肿G．胰腺假性囊肿H．原发性肝癌提醒：包块穿刺液细菌培养為大肠杆菌，药敏试验：卡那霉素(+++)，庆大霉素(+++)，羧苄青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，紅霉素(+++)，化验血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。提問：应采用哪些治疗措施？A．脓肿切開引流B．选用卡那霉素抗感染C．选用庆大霉素抗感染D．选用羧苄青霉素抗感染E．选用氧哌嗪青霉素抗感染F．选用紅霉素抗感染G．血液透析提醒：患者体重50kg，血压14／9kPa，心肺正常，血钾3.7mmol/L，拟予全胃肠外营养。提問：全胃肠外高营养应选择下列哪些物质？A．液体量3000～4000mlB．液体量1500mlC．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300mlD．糖：10％葡萄糖1000mlE．脂肪：10％脂肪乳剂1000mlF．脂肪：20％脂肪乳剂250mlG．蛋白：20％白蛋白100mlH．蛋白：5％复方氨基酸1000mlI．钾：10％氯化钾100mlJ．钾：10％氯化钾40ml答題思绪病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小時入院，活動時疼痛加重，坐位及胸膝位減轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg）。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音減弱。墨菲氏征阳性。1.提問：应紧急检查哪些项目？A．血清淀粉酶B．尿淀粉酶C．血淀粉酶／肌酐廓清率测定D．腹部平片E．胃肠造影F．腹部B超G．血钙H．紅细胞压积I．血常规J．心電图答案：AVCDGI解題思绪：本提問突出特點為“紧急”，规定紧急之含义是在最短時间内以最迅速度完毕對诊断有协助的检查项目。“哪些”表明答案不止壹种。本問共有10個备选答案，究竟哪些检查项目是急需做的？要处理好這個問題，首先要有壹种明确的思绪，即诊断考虑什么病，疾病选准了，检查也就有的放矢。根据患者既往有胆石症病史。結合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛、发热、黄疸等特點，诊断应首先考虑胆道疾患，又由于胆管和胰管共同開口的特點，胆道結石時胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛，因此，還应想到有合并急性胰腺炎的也許性。显然，检查应围绕著怎样确定患者属急性胆道病還是急性胰腺病来选择检查项目。正常胰腺分泌拾几种酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶检查以便迅速，又能反应胰腺病变。血中淀粉酶在起病6小時後即可升高，24小時达高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高迟2小時，此患者发病已18小時，因此血、尿淀粉酶的检查對本病有重要价值。应注意的是在急性胰腺炎時血、尿淀粉酶虽可升高，但并非特异，且与病情的严重程度不壹致。而检查淀粉酶与肌酐清除率的比值可大大提高對急性胰腺炎诊断的可靠性。根据以上特點，第1、2、3项為诊断急性胰腺炎的重要根据，故必须选做。血钙、血象對诊断有协助，第7、9项也应當检查。而第4项除了對胰腺炎、胆石症诊断有较大协助外，還能排除胃肠穿孔及肠梗阻，又是简便检查，故必须选做。胃肠造影可观测胃、拾二指肠受压状况，以明确胰腺有無肿大、囊肿等病变，但此時检查可加重病情，应在急性炎症控制後進行，故第5项為錯误答案。腹部B超對胰腺炎的诊断及病情判断具有很大意义，但本例通過第1、2、3、4、9项的检查已基本上能确定本病的诊断及病情，且第6项并非多数單位急诊時都能進行的检查项目，因此属于有条件便可急查、不查不算錯的無效答案。第8项對判断急性胆道感染、急性胰腺炎协助不大，故不必急查，為錯误答案。心電图简朴易行，能排除心脏疾患。但對本病诊断無协助，故属無效答案。通過以上分析，可得出下列結论：①必须选的漏选了，要失分；②可选可不选的，既不給分也不扣分，為無效答案；③不能选的选了要扣分。由于本试題是以醫疗原则為原则，并非根据习惯来选答，因此选題要谨慎，思绪要广某些。2.提醒：患者仍感剧烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。提問：急诊应尽快作哪些处理？A．禁食B．胃肠減压C．肌注阿托品D．肌注吗啡E．输血F．输液G．静滴甲氰咪胍H．吸氧答案：ABCFGH解題思绪：选答之前，必须明确诊断。显然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的诊断。胰腺炎的治疗原则应為克制胰腺分泌及胰酶活性、解痉镇痛、纠正水電解质紊乱、防止休克，必要時抗感染。克制胰腺分泌是治疗急性胰腺炎非常关键的环节，因此应尽快禁食、胃肠減压，減少食物、胃酸對胰腺的刺激。阿托品為迷走神經阻断剂，可以減轻oddis括约肌痉挛引起的疼痛，因此应立即肌注。對于禁食患者，必须予以静脉输液处理营养、热量及水、電解质平衡問題。静滴甲氰咪胍可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必须应用。根据以上分析，第1、2、3、6、7项為對的答案。由于本例血压偏低，故需要吸氧。吗啡可引起Oddis括约肌痉挛，导致胰液、胆汁返流，加重胰腺炎，且可扩张血管，导致血压下降，并能掩盖病情，因此不能使用。本例無明显失血倾向，也非消耗性疾病，不需输血。故第4、5两项均為錯误答案。3.提醒：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法）。腹部透视：結肠少許积气，未見波平，無隔下游离气体。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起检查見胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。提問：诊断考虑哪些疾病？A．胆囊炎B．胆石症C．急性胰腺炎D．消化性溃疡E．肝脓肿F．胃穿孔G．肠梗阻H．胆道蛔虫症答案：ABC解題思绪：此時应试者面對的是壹位有胆石症病史的女性病人，以上腹剧烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高為重要体現，B超检查為“胆囊炎、胆石症”的征象，由此可見本例初步诊断应為第1、2、3项。腹部透视：結肠少許积气，未見液平面。既有条件诊断肠梗阻是不够的，但急性胰腺炎伴发肠系膜血栓形成時可以并发肠梗阻，因此应亲密观测病情，注意肠梗阻发生的也許性。第4、5、6项的诊断更是缺乏根据，因此第4、5、6、7项為錯误答案。至于第8项，本病往往与胆石症难以鉴别，也是胰腺炎的常見病因之壹。本例B超已发現胆石症而未見胆道蛔虫，因此第8项亦為錯误答案。4.提醒：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移動性浊音。WBC17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb:90g／L，血淀粉酶386單位，尿淀粉酶890單位（Somogyi法）。提問：此時应优先采用哪些检查？A．腹部穿刺B．ERCPC．腹部CTD．胃肠X线钡剂造影E．血气分析F．肝炎病毒免疫學检查G．肝、肾功能H．CEA、AFP答案：ABCFGH解題思绪：此時，应试者面對的是壹位已确诊為“急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在惡化，因此此時选择检查项目的原则应有两条：壹是证明入院時的诊断与否對的。如急性胰腺炎诊断成立，应深入明确属哪壹型胰腺炎；二是考虑与否尚有其他疾病存在，即有無漏诊現象，力争尽早、尽快、精确無误地确定诊断。當然，還要考虑到患者對检查的承受性，力争选些简朴、迅速、有较大价值的项目。近年来不少學者提出，测定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的诊断，同步根据腹水性质（漏出液、渗出液）還可提供腹腔内与否合并炎症、肿瘤。因此，若体检時确诊有腹水存在，应尽早行腹腔穿刺，進行腹水有关项目的检查，因此第1项亦属必选答案。此時，急性胰腺炎已确诊，并且有加重的趋势，在积极治疗急性胰腺炎的同步，行腹部CT检查，除了對胆石症的诊断有协助外，還可明确胰頭、胰体有無占位性疾病，判断胰腺有無壞死及壞死的范围等，對诊断治疗起重要作用，因此第3项可列為對的答案。ERCP不仅對判断胰腺管有無梗阻、肿瘤、畸形等有协助，并且根据造影检查成果，可同步行乳頭切開、取石等治疗，因此，有条件的單位应尽早行ERCP治疗。第4项检查在急性期可加重病情，故列為禁忌证，為錯误答案。第5项虽然對胰腺炎自身诊断無协助，但患者病情重，查血气分析以理解酸碱平衡，是有必要的，且此项检查為简便及价格低的检查项目，做壹做也未尝不可，但又非必做项目，故為無效答案。第6、7、8项检查有助于鉴别黄疸发生的原因，故為對的选择。5.提醒：腹腔穿刺抽出少許血性液体。腹部透视無膈下游离气体。血压10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。提問：目前应重要考虑什么疾病？A．消化性溃疡穿孔B．急性壞死性胰腺炎C．胆囊炎D．急性壞死性小肠炎E．原发性腹膜炎F．胰頭癌G．原发性肝癌答案：BC解題思绪：患者有胆石症病史,結合入院時有腹痛、发热、黄疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等体現，虽提醒材料缺乏拾二指肠引流检查成果及细菌培养资料，但胆囊炎的诊断還是应著重考虑的，故第3项為對的答案。由于胆總管及胰腺管常共同開口于壶腹部，小的結石常易阻塞開口处，导致胰液排出困难，是胰腺炎的常見原因，因此第2项诊断“胰腺炎”是应當想到的疾病。急性胰腺炎患者绝大部分均為水肿型，易治愈，但本例出現低血压、血性腹水及Hb下降．為重症胰腺炎的体現，故诊断上应考虑到有急性出血壞死性胰腺炎的也許性。急性胰腺炎時胰腺淀粉酶及血管活性物质大量進入血液，又引起了神經、心脏、内分泌等系统的变化，故又加重了病情，休克愈加明显，血压下降。提醒有贫血（Hb70g/L）,腹腔内有血性液体，也应考虑消化道出血与否存在，但提醒中無消化道症状及有关辅助检查，可继续追踪观测，因此消化性溃疡的诊断目前是不成立的。第1项可视為錯误答案。原发性腹膜炎与内脏自身炎症或穿孔引起的继发性腹膜炎不壹样，在我国则為晚期肝硬化腹水時的常見并发症，其腹水特點应為渗出性变化，即白细胞增多，蛋白含量不小于25g／L，比重多高于1.018。本病例提醒仅為抽出少許血性腹水，不具有诊断原发性腹膜炎的基本条件，因此第5项应列為錯误答案。急性壞死性小肠炎则发病急、高热、腹泻、排洗肉水样惡臭大便，因此也不需考虑此项诊断，故第4项為錯误答案。腹腔内的惡性肿瘤尤其是原发性肝癌，當肿块较大時，常有肿瘤组织破裂，致血性腹水，出血量多時亦會导致贫血及休克，检查成果AFP為130ng／ml，CEA25ng／ml，均轻度高出正常范围，其他辅助检查未能提醒，应追踪观测其動态变化。目前第6、7项尚不应作為重要考虑的诊断，故為錯误答案。6.提醒：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogvi法）提問：此時应怎样做深入处理？A．抗生素B．生長克制素C．手术治疗D．全胃肠道外营养E．止血芳酸、止血敏F．输血G．地塞米松H．留置导尿I．气管切開答案：ABDFH解題思绪：试題提問至此，結合病史及腹水淀粉酶明显升高，急性壞死性胰腺炎的诊断是肯定的。加上患者病情重，机体抵御力下降，轻易导致细菌感染，因此必须应用抗生素防止或抗感染，故第1项為對的答案。生長克制素能減少胰液分泌，減少胰酶活力，減低胰管压力等，對胰腺炎的疗效肯定，但药物昂贵，有条件者可用，無条件者亦有其他类似作用的药物，故第2项应属對的答案。過去壹直认為，壹旦诊断為壞死性胰腺炎，必须立即手术切除壞死胰腺组织或做引流。近年来，只有在胰腺广泛壞死或合并其他疾病，如腹腔脓肿等時，患者才需要手术治疗。本例患者可以先内科治疗，亦可立即手术治疗，故第3项為無效答案。患者病情重、消耗大，又不能進食，需补充大量热量及微量元素，因此第4项為對的答案。虽然患者有内出血，但止血药對此种出血患者不仅疗效差，還也許增長血液粘稠度，加重胰腺缺血，故第5项為錯误答案。從上壹提問中可得知患者已处在休克状态，且Hb70g／L，输血能起到改善患者全身状况、补充血容量及抗休克作用，故第6项為對的答案。重症胰腺炎時与否使用激素治疗，學者們尚未统壹意見，不過激素(地塞米松)具有抗毒素、抗過敏、增强机体应急能力等作用，故對于严重患者(如休克等)仍可谨慎选用，第7项亦為無效答案。患者处在休克状态，留置导尿观测补液量与否足够，從而到达观测抗休克疗效的目的，故第8项為對的答案。患者没有呼吸困难先兆，不必气管切開，故第9项為錯误答案。7.提醒：入院第3周，出現畏寒、高热、再次出現上腹痛。B超显示：上腹部探及3×4cm包块，内無回声。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401單位，尿淀粉酶791單位。腹部透视無膈下游离气体提問：目前重要考虑哪些并发症？A．败血症B．消化性溃疡并穿孔C．肝脓肿D．胃癌E．胰頭癌F．胰腺脓肿G．胰腺假性囊肿H．原发性肝癌答案：AFG解題思绪：应试者首先要明确的是，该患者為急性壞死性胰腺炎，因此，答題的思绪应當從此病著手，重要考虑与此病有关的某些并发症，本例在病程第3周出現发热、白细胞升高等严重全身中毒症状，B超又提醒上腹部液性包块、而腹腔脓肿往往发生在壞死性胰腺炎的第3周，因此第3、6项為對的答案。胰腺脓肿轻易发生在第3－4周，且假如并发感染则有全身中毒症状。败血症往往与腹腔脓肿并存，故第1、7项均為對的答案。患者有上腹包块，应想到肿瘤的也許，但本例病情发展迅速，且有液性包块，并伴有全身中毒症状，又是发生在壞死性胰腺炎之後；均不支持肿瘤的诊断，故第4、5、8项為錯误答案。壞死性胰腺炎為壹应激原因，轻易刺激胃酸分泌過多，导致溃疡病并穿孔。尤其是後壁溃疡穿孔，轻易形成局部腹膜炎及包裹性肿块，且亦為液性，故应想到第2项的也許。但本例無溃疡病史，腹部透视亦不支持，因此第2项為無效答案。8.提醒：包块穿刺液细菌培养為大肠杆菌，药敏试验；卡那霉素(+++)，庆大霉素(+++)，羧苄青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，紅霉素(+++)，血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。提問：应采用哪些治疗措施？A．脓肿切開引流B．选用卡那霉素抗感染C．选用庆大霉素抗感染D．选用羧苄青霉素抗感染E．选用氧哌嗪青霉素抗感染F．选用紅霉素抗感染G．血液透析答案：AE解題思绪：本提問关键在于应试者首先要明确：哪些抗生素對肝、肾功能