内分泌系统疾病患者的护理（内科护理课件）

内分泌代谢性疾病2内分泌系统的解剖生理内分泌系统组成：由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、靶腺器官）及具有内分泌功能的脏器、组织及细胞组成。

包括：下丘脑、垂体、靶腺器官（甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛）等。3一、下丘脑

人体最重要的神经内分泌器官。

1.释放激素：（促-激素释放激素）

促甲状腺激素释放激素（TRH）

促性腺激素释放激素（GnRH）（包括黄体生成激素释放激素和卵泡刺激素释放激素）

促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）

生长激素释放激素（GHRH）

泌乳素释放因子（PRF）

黑色素细胞刺激素释放因子（MRF）等4

2.释放抑制激素：（促-激素释放抑制激素）

生长激素释放抑制激素（GHRIH）

泌乳素释放抑制因子（PIF）

黑色素细胞刺激素释放抑制因子（MIF）5二、垂体

主要的中枢性内分泌腺

1.垂体（前叶）分泌下列激素：（促-激素）

促甲状腺激素（TSH）

促肾上腺皮质激素（ACTH）

黄体生成激素（LH）

卵泡刺激素（FSH）：LH及FSH又称促性腺激素，对周围相应靶腺合成及释放激素起调节作用；

生长激素（GH）：促进物质代谢与生长发育

泌乳素（PRL）：起刺激泌乳、维持黄体分泌作用；

黑色素细胞刺激素（MSH）：作用于皮肤基底细胞层的黑色素细胞，促进黑色素沉着。62.神经垂体（后叶）

1）抗利尿激素（ADH）

作用：肾远曲小管及集合小管，使水分再吸收增加而使尿浓缩为高渗性，从而调节体内水量、有效血容量、渗透压及血压。

2）催产素（OXT）主要在分娩时刺激子宫收缩，促进分娩后泌乳，也有轻度抗利尿作用。7三、甲状腺

人体内最大的内分泌腺体

位于：气管上端、甲状软骨两侧，左右各一叶。

滤泡：是甲状腺结构和分泌的功能单位，产生并分泌甲状腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）。

甲状腺激素作用：

1.对热能代谢起促进作用

2.小剂量可促进酶及蛋白质合成，并加强热能的产生；

3.大剂量则抑制蛋白质合成，血浆、肝及肌肉中游离氨基酸增高

4.对糖代谢的作用呈两面性

5.甲状腺滤泡旁C细胞分泌降钙素（CT）抑制骨钙的再吸收，与甲状旁腺激素（PTH）一起调节钙磷代谢，降低血钙水平8四、甲状旁腺

分泌甲状旁腺激素（PTH）1）PTH促进破骨细胞活动，增加骨钙的再吸收2）促进肾小管钙的再吸收，减少尿钙排出

3）与降钙素及1，2-二羟维生素D3[1，25（OH）2D3]共同调节体内钙、磷代谢9五、肾上腺

肾上腺：分为皮质及髓质两部分

1.肾上腺皮质分泌以醛固酮为主的盐类皮质激素、以皮质醇等为主的糖类皮质激素、脱氢睾雄酮等性激素。

1）醛固酮：促进肾远曲小管和集合管重吸收钠、水和排出钾

2）皮质醇：参与物质代谢，能抑制蛋白质合成，促进其分解，使脂肪重新分布，有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗病毒和抗休克作用；

3）性激素：具有促进蛋白质合成及骨骺愈合的作用。102.肾上腺髓质分泌：肾上腺素、去甲肾上腺素

1）肾上腺素：作用于α和β受体，使皮肤、黏膜、肾血管、平滑肌收缩（因α受体占优势），以及参与体内物质代谢

2）去甲肾上腺素：主要作用于α受体，有强烈的收缩血管作用而使血压升高11六、胰岛：

胰岛有五种分泌不同激素的细胞

①A细胞：约占25%，分泌胰高血糖素；

②B细胞：占60%以上，为胰岛的主要细胞，分泌胰岛素

③D细胞：较少，分泌生长激素释放抑制激素（SS）

④D1细胞：分泌肠血管活性肽（VIP）

⑤PP细胞：分泌胰多肽

12作用：1.胰岛素：1）促进葡萄糖进入脂肪及肌肉细胞而被利用及肝糖原合成

2）抑制肝糖原异生，并促进三羧循环而使血糖下降

3）促进脂肪、蛋白质、DNA、RNA等合成

4）抑制脂肪分解而生成游离脂肪酸及酮体

5）抑制糖及蛋白质分解，以调节血糖的稳定

2.胰高血糖素：能促进肝糖原分解而使血糖上升

促进脂肪、蛋白质分解

加强糖异生而使血糖升高

与胰岛素起拮抗作用13七、性腺男性性腺：睾丸功能:产生精子外，分泌雄激素。雄激素的作用:刺激男性性器官发育男性第二性征的出现维持其成熟状态促进蛋白质的合成、骨骼生长、绒细胞生成促进精细管上皮生成精子等14女性性腺为卵巢作用：产生卵子分泌：雌激素、孕激素雌激素的主要作用刺激女性性器官发育女性第二性征的出现，并维持其正常状态。孕激素主要为孕酮，由黄体所分泌，作用于子宫内膜，使其在增生期基础上进入分泌期，准备受精卵着床及正常妊娠的进行促进乳腺生长发育还有致热作用，使排卵后基础体温升高在水钠代谢方面有抗醛固酮作用1516甲状腺功能亢进症—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导18重点甲亢的临床表现、药物治疗、甲亢危险的处理甲亢的护理问题、护理措施及健康教育难点甲亢的发生机制19一、概述病因毒性弥漫性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤Graves病（GD）最常见概念：是由于甲状腺激素分泌过多引起的代谢亢进和神经系统功能紊乱20滤泡是甲状腺结构和分泌的功能单位分泌甲状腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）211.对热能代谢起促进作用

2.小剂量可促进酶及蛋白质合成，并加强热能的产生；

3.大剂量则抑制蛋白质合成，血浆、肝及肌肉中游离氨基酸增高

4.对糖代谢的作用呈两面性

5.甲状腺滤泡旁C细胞分泌降钙素（CT）抑制骨钙的再吸收，与甲状旁腺激素（PTH）一起调节钙磷代谢，降低血钙水平甲状腺激素作用

二、病因和发病机制221.Graves病（GD），是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病2.病因和发病机制未明遗传因素应激因素免疫因素231.免疫因素

在血中存在具有能与甲状腺组织反应（抑制或刺激作用）的自身抗体，这些抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起甲状腺组织增生，但它的作用慢而持久,称为TSH受体抗体24TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合，模拟TSH作用，使T3、T4增多，不受负反馈抑制。

TRHTSHT3、T4下丘脑垂体靶腺（甲状腺）负反馈252.遗传因素

3.应激因素

精神刺激、感染、创伤可诱发体内免疫功能紊乱

1.甲状腺性甲亢中最多见的是A.多结节性毒性甲状腺肿B.弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症(Graves病)C.毒性腺瘤D.甲状腺癌E.碘甲亢

2.引起Graves病的主要原因是A.遗传因素B.自身免疫C.感染D.精神刺激E.应激28

三、临床表现女性多见，男女之比为1︰4～6，20～40岁为多起病缓慢临床表现不一老年和小儿常不典型

高代谢症候群

典型表现甲状腺肿

眼征

291.甲状腺激素分泌过多症候群

产热大于散热→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热消耗大于摄入→体重减轻、疲乏无力分解大于合成→消瘦促进脂肪分解、氧化→血胆固醇↓促进蛋白质代谢→蛋白质分解↑负氮平衡，体重↓促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化利用、肝糖原分解→糖耐量异常、尿肌酸排出↑高代谢症候群30精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦噪易怒、失眠不安思想不集中、记忆力减退幻想、亚躁狂或精神分裂症偶尔表现为淡漠体征：震颤（手、眼睑、舌）31心血管系统症状：心悸、胸闷、气短等

体征心动过速：休息与睡眠时仍快，心率与代谢率呈正相关心音与杂音：心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ-Ⅱ级收缩期杂音心律失常：房性期前收缩、房颤、房扑心脏增大：心力衰竭血压改变：脉压差增大

消化系统食欲亢进，多食善饥

排便次数增多，无腹痛。（TH促肠蠕动）肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸厌食，甚至呈恶液质，老年多见肌肉骨骼系统甲亢性肌病周期性麻痹伴重症肌无力骨质疏松Graves肢端病杵状指趾

其他系统生殖系统

内分泌系统早期血ACTH及皮质醇↑（应激），继而↓（受T3、T4抑制）

造血系统白细胞总数偏低、周围血淋巴细胞↑、贫血、血小板寿命缩短，可出现紫癜

2.甲状腺肿弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛、久病者较韧震颤伴血管杂音

肿大程度与甲亢轻重无明显关系3.眼征突眼为重要而较特异的体征单纯性和浸润性突眼两类单纯性突眼常见眼征眼球向前突出＜18mm瞬目减少和凝视向下看时上眼睑不能下落，向上看时，前额皮肤不能皱起两眼内聚减退或不能常无自觉症状与交感神经兴奋致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，常可恢复，预后佳Graefe征下视时上睑不下垂Joffroy征上视时无额纹MÖebius征眼球向内侧聚合欠佳40浸润性突眼较少见，约5%左右症状明显：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等眼球明显突出＞19mm，严重者眼球固定闭合不全、角膜外露结膜，角膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚至失明与自身免疫有关，眶内软组织肿胀、增生和眼肌病变、肿胀，淋巴细胞浸润和水肿所致41特殊临床表现甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺危象淡漠型甲状腺功能亢进症胫前粘液性水肿妊娠期甲状腺功能亢进症T3、T4型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症甲状腺功能“正常”的Graves眼病甲状腺功能亢进性周期性瘫痪42甲状腺危象严重表现，死亡率高机理：血TH明显↑，快速↑，机体对TH的耐受性↓，肾上腺素能神经兴奋性↑表现：高热（﹥39℃）；心率↑（140～240次/分）；恶心、呕吐、腹泻；烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、虚脱、休克、嗜睡或谵妄、终至昏迷诱因：应激（感染、手术、放射性碘治疗）、严重躯体疾病、TH过量、精神创伤、手术中挤压甲状腺

43胫前粘液性水肿属自身免疫性病变，约占5%，可单独存在胫前下1/3部位，手足背、踝关节、肩部等对称性、增厚、变粗、变韧，棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节→粗厚如橘皮或树皮样，似象皮腿。44

四、实验室及其他检查1.血清甲状腺激素测定TT4↑，基本筛选指标；TT3↑诊断早期甲亢、观察复发的敏感指标FT4↑、FT3↑

反T3↑（rT3），rT3是T4在外周组织的产物，仅在发病初期或复发早期出现

452.高敏促甲状腺激素（sTSH）↓3.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验4.甲状腺摄碘率I1315.甲状腺自身抗体测定46甲状腺摄碘率正常值：3小时5%～25%，24小时20%～45%，高峰在24小时意义甲亢：3小时﹥25%，24小时﹥45%，高峰前移

缺点不能反映病情严重程度受多种食物及含碘药物影响，不能作为甲亢治疗随访指标孕妇、哺乳期禁用3.甲状腺危象的常见诱因有A.肥胖B.感染C.出血D.心脏病变E.突眼4.关于甲状腺功能亢进症的护理评估,错误的项目为A.食欲亢进B.心率增快C.多语多动D.可出现躁狂抑郁症E.脉压缩小6.甲亢患者具有特征性的体征是A.皮肤湿暖B.心动过速C.眼球突出D.黏液性水肿E.消瘦8.甲状腺功能亢进症患者神经系统最突出的表现是A.易怒B.淡漠C.嗜睡D.迟钝E.抑郁14.患者,女性,23岁,甲状腺功能亢进,在进行治疗过程中发现恶心、呕吐、大汗淋漓、神志恍惚,查体温39℃,心率160次/分,提示患者发生了A.治疗正常反应B.甲状腺危象C.淡漠型甲亢D.甲状腺功能减退E.过敏反应15.患者,女性,30岁,自诉全身乏力,心悸,怕热,每日大便3～4次,诊断甲亢,治疗半年好转,后上述症状再次出现,且体重下降5kg,护理发现患者情绪激动,双目有神,甲状腺Ⅱ度肿大,局部可闻及杂音,心率120次/分,患者最可能发生的问题是A.伴发糖尿病B.甲亢复发C.伴发心脏病D.出现甲减E.发生亚急性甲状腺炎

五、治疗要点53一般治疗休息、热量和营养、忌碘、对症甲状腺功能亢进症的治疗抗甲状腺药物治疗其他药物治疗放射性碘治疗手术治疗甲状腺危象的防治54抗甲状腺药物治疗常用药物硫脲类：甲、丙基硫氧嘧啶（MTU、PTU）咪唑类：甲巯咪唑（MM，他巴唑）、卡比马唑剂量与疗程初治期：症状缓解、血TH恢复正常减量期：逐步减量（2～4周）至最小维持量维持期：维持病情稳定的最小药物剂量，维持1.5～2年55其他药物治疗β受体阻滞剂：甲亢治疗初期，较快改善心悸、心动过速、震颤等症状与体征，还阻滞T4转变为T3，如普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔

甲状腺片：稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重，甲状腺激素可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率

复方碘溶液：抑制TH的释放，用于术前准备和甲状腺危象56放射性碘治疗

原理：甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β射线可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低TH，达到治疗的目的

57放射性碘治疗--适应证年龄在35岁以上；甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者同时患有心、肝、肾等疾病，不宜手术治疗者功能自主性甲状腺腺瘤58放射性碘治疗--禁忌证妊娠或哺乳妇女年龄在20岁以下者有重度肝、肾功能不全者白细胞数＜3.0×109/L，或粒细胞数＜1.5×109/L

重度甲亢患者及甲亢危象；重度浸润性突眼症；除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢

59放射性碘治疗--并发症

甲状腺功能减退：第1年5%，以后每年递增1%～2%放射性甲状腺炎：治后7～10日，个别可诱发危象突眼：多数改善，部分无变化，极少数恶化60甲状腺危象的防治重在预防迅速抑制TH的合成，阻滞T4转变为T3，首选PTU抑制TH释放：服PTU后1~2小时再加用复方碘溶液降低周围组织对TH的反应：ß受体阻滞剂糖皮质激素：提高机体应激能力，抑制TH释放，阻滞T4转变为T3，（氢化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液体中静滴，每4～6小时一次，病情好转后减量）

降低血TH浓度：透析、血浆置换去除诱因、支持治疗、对症治疗5.硫脲类抗甲状腺药物最常见的副作用是A.胃肠反应B.白细胞减少C.肾脏损害D.肝脏损害E.皮疹9.甲状腺功能亢进症者服用他巴唑出现药物反应,下列哪项是停药观察的重要指征?A.胃肠道反应B.肝大C.头晕、乏力D.突眼加重E.中性粒细胞＜1.5×109/L11.发生甲亢危象时,首选的药物为A.甲基硫氧嘧啶B.丙基硫氧嘧啶C.普萘洛尔D.复方碘溶液E.氢化可的松12.甲亢术前加服碘剂的主要目的是A.减少甲状腺素释放B.抑制术后纤维组织增生C.减少甲状腺血供,使腺体坚实D.抑制自身免疫,使术后不会因诱发自身免疫而导致甲状腺功能减退E.以上都不是17.患者,女性,23岁,甲亢半年,服用甲基硫氧嘧啶治疗,此药的作用机制是A.抑制甲状腺激素合成B.抑制抗原抗体反应C.抑制甲状腺激素释放D.降低外周组织对甲状腺激素反应E.使甲状腺激素分泌降低患者,女性,34岁.甲状腺功能亢进症,行甲状腺大部切除术,术后当晚发热,体温39.5℃,大汗,呕吐胃内容物3次,给予甲氧氯普胺(胃复安)10mg肌注,止吐无效.体检:心率125次/分,切口敷料干燥,双肺呼吸音清晰.19.该患者最可能的术后并发症是A.喉返神经损伤B.甲状腺危象C.切口下渗血D.甲状旁腺损伤E.窒息患者,女性,34岁.甲状腺功能亢进症,行甲状腺大部切除术,术后当晚发热,体温39.5℃,大汗,呕吐胃内容物3次,给予甲氧氯普胺(胃复安)10mg肌注,止吐无效.体检:心率125次/分,切口敷料干燥,双肺呼吸音清晰.

20.产生该并发症的最常见原因是A.术前准备不充分B.结扎甲状腺下动脉方法不当C.术中止血不彻底D.切除甲状腺腺体时未保持其背面完整E.术后护理不当患者,女性,34岁.甲状腺功能亢进症,行甲状腺大部切除术,术后当晚发热,体温39.5℃,大汗,呕吐胃内容物3次,给予甲氧氯普胺(胃复安)10mg肌注,止吐无效.体检:心率125次/分,切口敷料干燥,双肺呼吸音清晰.21.该患者的并发症确诊后,估计预后不良,其死亡率可高达A.10％～20％B.20％～30％C.30％～40％D.40％～50％E.50％～60％

六、护理诊断/问题691.营养失调：低于机体需要量2.活动无耐力3.应对无效4.组织完整性受损5.潜在并发症：甲状腺危象18.患者,女性,40岁.因近１个月怕热、多汗、情绪激动,且经常腹泻、心悸而到门诊检查.体检:甲状腺肿大,两手微抖,眼球稍突.实验室检查:T36.2nmol/L,T4254nmol/L.诊断为甲状腺功能亢进收入院.你认为下列哪项不是该患者的护理诊断A.焦虑B.营养失调C.自我形象紊乱D.缺乏知识E.甲状腺肿大

七、护理措施711.一般护理病室环境休息与活动饮食护理72饮食护理高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食增加优质蛋白以纠正体内的负氮平衡主食应足量每日饮水2000～3000ml减少食物中粗纤维的摄入禁止浓茶、咖啡等忌海带、紫菜等海产品慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物

732.病情观察甲亢危象：原有甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39oC以上）、多汗、心悸、心率达140次／分以上，伴纳减、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢危象。743.对症护理指导病人保护眼睛戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激。高枕卧位，使眶内液体减少，减轻水肿加强眼部护理，睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者覆盖无菌生理盐水纱布或眼罩眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。限制钠盐摄入，遵医嘱使用利尿剂定期眼科角膜检查754.用药护理有效治疗可使体重增加，应指导病人按时按量规则服药，不可自行减量或停服。注意药物副作用观察副作用粒细胞减少、粒细胞缺乏症：最常见。常发生于开始服药2～3个月内药疹：多为轻型，极少出现剥脱性皮炎肝脏损害：转氨酶↑、黄疸，严重者可发生中毒性肝病、胆汁淤滞综合征766.心理护理耐心解释、鼓励病人表达内心感受、与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法。保持环境安静和轻松的气氛避免提供兴奋刺激的信息鼓励病人参加团体活动等

八、健康指导77教育病人有关甲亢的临床表现、诊断性试验、治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法。掌握自我监测和自我护理有效地降低复发率心脏并发症可成为永久性。放射性碘治疗、甲状腺手术治疗所致甲减者需终身替代治疗。本病病程较长，经积极治疗预后良好，少数病人可自行缓解78自我监测和自我护理上衣宜宽松，严禁用手挤压甲状腺，以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多，加重病情。强调抗甲状腺药物长期服用的重要性，服用抗甲状腺药物者应每周查血象一次。每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志。每隔1～2个月门诊随访作甲状腺功能测定。出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体重锐减、突眼加重等示甲亢危象可能应及时就诊7.甲状腺功能亢进症患者的饮食宜给予A.高热量、高蛋白、高维生素B.高热量、高蛋白、低维生素C.高热量、高蛋白、高盐D.高热量、低蛋白、低盐E.低热量、低蛋白、低盐

10.甲状腺功能亢进症突眼的护理,错误的是A.睡眠时用眼罩B.每日滴眼药水1～2次C.低盐饮食D.戴墨镜E.头低平卧位13.患者,女性,33岁,患甲状腺功能亢进症,易激动,烦躁易怒,多虑,此时最主要的护理措施是A.密切观察病情B.加强饮食护理C.心理护理D.对症护理E.突眼护理课堂小结82甲状腺功能亢进、甲亢危象的定义主要原因是Graves病典型表现甲状腺毒症、甲状腺肿大、眼病等，特殊表现有甲状腺危象FT4和FT3升高、TSH减低是诊断甲亢的主要依据治疗主要是药物治疗、放射性碘治疗、甲状腺危象及浸润性突眼治疗护理重点为用药护理、浸润性突眼的护理。糖尿病（DM)—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导重点DM临床表现；DKA的诱因和身体状况DM饮食护理，运动疗法的护理及口服降糖药和胰岛素治疗的护理，DKA抢救配合，DM健康指导难点DM饮食护理。DM口服降糖药的护理。胰岛素治疗的护理86一、概述diabetesmellitus（DM）

87以慢性高血糖为特征长期高血糖对血管的损害，可出现眼、肾、神经、心脏等疾病一、概念88二、流行病学调查89我国2013年调查糖尿病患者1.36亿90中国的糖尿病患病人数处于世界的第二位，印度位居第一中国和印度的糖尿病患者人数在1995年到2025年的30年里，将要以200%的速度递增，而美国只以40%的速度递增我们中国的糖尿病领域的工作者有紧迫感、同时有责任、有义务来改变这一现状9192糖尿病的危害糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变93糖尿病视网膜病变是成年人失明的主要原因糖尿病慢性并发症对患者健康的危害94糖尿病肾病是1型糖尿病的主要死亡原因95糖尿病足是糖尿病人致残的重要原因慢性血管病变及神经病变可导致糖尿病足96心脑血管病变是2型糖尿病的主要死亡原因请思考：1.我和我的家人、朋友会得糖尿病吗？2.如何知道自己有没有得糖尿病？3.得了糖尿病怎么办？能治好吗？

二、病因和发病机制981.胰岛素缺乏或胰岛素抵抗99低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ细胞分泌升血糖素胰腺B细胞释放胰岛素肝脏释放葡萄糖细胞吸收葡萄糖1001012.糖尿病的分类

1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）妊娠糖尿病（GDM）其他特殊类型糖尿病1021型糖尿病

胰岛β细胞受自身免疫反应破坏，数量减少，胰岛素分泌绝对不足占糖尿病患者总数的5%103病毒感染：柯萨奇B4病毒、Echo病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、脑炎心肌炎病毒等遗传因素遗传易感性基础上，由于病毒感染等环境因素作用，启动自身免疫反应，导致胰岛β细胞破坏过多，胰岛素分泌绝对不足，引起血糖升高。1042型糖尿病

占糖尿病患者总数的95%胰岛素抵抗，外周组织对胰岛素的敏感性下降，伴胰岛β细胞功能失代偿，使胰岛素分泌相对不足，导致血糖升高遗传因素环境因素：人口老年化、高热量饮食、肥胖、久坐不动、子宫内环境发育不良及应激等105遗传易感性基础上，由于肥胖等环境因素作用，发生胰岛素抵抗，由于胰岛β细胞功能下降，胰岛素分泌不足，引起血糖升高。102030405060708090（岁）

胰岛素需要量胰岛素分泌功能随年龄增加胰岛素需要量增加随年龄增加胰岛素分泌功能逐渐减少肥胖多食久坐不动………106提问：哪些人易得2型糖尿病呢？有糖尿病家族史老年人紧张和压力大不良的饮食习惯既往有巨大胎儿分娩的妇女缺乏体力活动肥胖108

三、临床表现代谢紊乱表现糖尿病急性并发症糖尿病慢性并发症109高血糖表现多尿多饮多食体重下降乏力视物模糊皮肤瘙痒

1型糖尿病三多一少症状，严重者首发酮症酸中毒

起病较急的患者有典型高血糖症状110起病较缓慢的患者无典型高血糖症状2型糖尿病起病较缓慢患者无症状，体检时发现血糖升高长期高血糖患者易发生感染长期高血糖患者出现微血管病变出现视力下降、蛋白尿、肢端麻木等慢性并发症症状长期高血糖患者易发生冠心病、缺血性脑卒中、闭塞性周围血管病变等。111糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染：化脓性感染、真菌性感染112糖尿病酮症酸中毒(DKA)多见于1型糖尿病或2型糖尿病伴应激状态时临床特征：三多一少症状加重，食欲减退、恶心、呕吐，头痛、嗜睡、烦躁、昏迷，呼吸深快、有烂苹果味，严重会出现脱水、血压下降血生化：血糖16.7～33.3mmol/L、血酮体及尿酮体升高、代谢性酸中毒113糖尿病酮症酸中毒诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当妊娠、分娩创伤、手术有时可无明显诱因高血糖高渗综合征(HHS)高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点,意识障碍或昏迷见于50～70岁的老年患者,无糖尿病病史,或轻度无酮症酸中毒诱因：感染、急性胃肠炎、外伤、手术、脑卒中、严重的肾病等应激状态临床表现：多尿、多饮,多食不明显或反而食欲减退,出现严重脱水和神经精神症状，反应迟钝、嗜睡、烦躁或淡漠,最后昏迷,晚期尿少甚至无尿血糖33.3mmol/L以上115

四、实验室及其他检查血糖测定葡萄糖耐量试验（OGTT）糖化血红蛋白HbA1c是血糖控制监测的金标准116117测定前准备穿刺采血读数118119

五、诊断要点1202.OGTT中2小时血糖1.FPG6.0mmol/L正常7.0mmol/L糖尿病空腹血糖受损7.8mmol/L正常11.1mmol/L糖尿病糖耐量减低121症状+随机血糖

11.1mmol/L

或FPG

7.0mmol/L

或OGTT中2小时糖

11.1mmol/L无症状上述血糖需另一天再次证实

六、治疗要点122原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率

1231.糖尿病的综合治疗---五驾马车1241251262.饮食疗法饮食疗法是所有糖尿病治疗的基础控制总热量为原则目的在于维持标准体重,使血糖、血脂达到或接近正常水平1271281293.运动疗法目的：提高对胰岛素的敏感性；降血糖；加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，促进健康。项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。时间：餐后1小时开始。运动量：靶心率=170—年龄原则：循序渐进、持之以恒、量力而行方法：准备活动，锻炼，放松活动。

1304.口服降糖药物促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物作用于ß细胞表面受体以促进胰岛素的释放适用于：无并发症和未处于应激状态的T2DM病人低血糖反应皮疹恶心、呕吐肝损害再障格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达）131抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物

促进机体组织摄取葡萄糖加速糖酵解抑制糖异生抑制或延缓葡萄糖的吸收甲福明（二甲双胍、格华止）、苯乙双胍（降糖灵）乳酸性酸中毒口干、口苦恶心、呕吐厌食、腹泻是肥胖或超重2型糖尿病患者的第一线药餐中或饭后用药可减少不良反应132延迟碳水化合物的吸收降低餐后高血糖为T2DM一线用药T2DM：胰岛素＋AGI降低餐后高血糖效果好腹胀、排气增多、腹泻经胃肠道很少吸收，无全身不良反应阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖在进食第一口食物后服用食物中须含有一定量的碳水化合物延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂1331345.胰岛素治疗胰岛素作用机制促进血中的葡萄糖进入细胞内促进葡萄糖合成糖原或代谢供能抑制糖原分解和糖的异生抑制脂肪的分解135胰岛素适应症1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外因伴发病需外科治疗的围手术期妊娠和分娩2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制全胰腺切除引起的继发性糖尿病136胰岛素制剂种属、动物In、猪、牛Ins，人Ins逐渐取代动物Ins，现世界使用人Ins国家已经过半按时间划分的制剂种类，理化、药化学特点短效：普通胰岛素（RI）,唯一可静脉注射胰岛素中效：低精蛋白胰岛素（NPH）长效：精蛋白锌胰岛素注射液（PZI）预混：30R，50R137胰岛素的治疗方案RI，日3-4次（三餐前半小时及睡前）皮下注射，最为常用。多用病情控制不良者，不稳定型、急症、脆性DM尤然NPH/预混In，一日两次（早餐前、睡前/晚餐前）长效早餐前或后，每日一次2/3用于病情较稳定者第一方案如FBG仍高者，睡前之RI可改用NPH替代138139140141142胰岛素注射抽取胰岛素：洗手，混匀胰岛素，消毒瓶塞，抽取胰岛素。消毒注射部位：从内向外。注射：轻捏皮肤，以45°－90°角度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需磨擦。143144注射部位的选择常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。

正面反面将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内1451461.洗手2.混匀胰岛素：在两手掌内搓动，上下颠倒，轻轻摇动3.启用新瓶4.用酒精棉球轻擦橡皮塞5.去掉保护盖，抽吸与所注胰岛素等量空气。6.将针头插入胰岛素瓶内，轻压推柄注入空气1477.抽取所需胰岛素，尽量保证无气泡进入针筒若有，重新抽取胰岛素8.将针头从瓶内抽出，再次确定与你所需注射的胰岛素剂量相符

9.将保护盖套在针头上然后放在桌面上14810.轻捏皮肤，以45°－90°角度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需摩擦。149胰岛素泵皮下连续输注法（CSII）按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素能在较短时间内获得良好的血糖控制胰岛素泵操作方式简便，警示醒目，倍受关爱150胰岛素泵胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置。胰岛素泵能模拟人体胰腺分泌胰岛素，可在24h内持续控制血糖和糖化血红蛋白(HbA1C)在正常范围。是当今治疗糖尿病的最好方式。俗称"人工胰腺".151遥控功能：用遥控器进行输注餐前量，暂停/重新启动操作1521536.糖尿病酮症酸中毒治疗原则补液：首要措施。体重的10%，先快后慢（前4小时总量的1/4，前8前4小时总量的1/2，其余24小时输完）

小剂量胰岛素：关键措施。4～6u/h，先生理盐水，血糖＜13.9mmol/L改5%葡萄糖或糖盐水纠正电解质紊乱纠正酸中毒寻找