第6章-临床实践中的患者价值观

第6章临床实践中的患者价值观张鸣明四川大学华西医院中国循证医学中心学习目的熟悉常用循证决策辅助工具的特点1掌握

患者价值观的定义，认识医患价值观的差异

2熟悉患者参与决策模式34了解如何在临床实践中正确指导患者价值观主要内容1患者价值观基本概念

家庭与患者自主价值观2正确引导患者价值观34医患共同决策模式Modelofevidencebasedclinicaldecisionsclinicalcircumstancespatientpreference

research evidence

Clinicalexpertise循证临床决策模式三要素1医学知识技能2研究证据3患者选择决策模式中必不可少如何结合具体患者应用怎样考虑患者价值观患者价值观的概念患者价值观:

患者对自己治疗方案的选择、关心、期望循证医学的三要素之一是患者需要在充分知情的情况下，对自己疾病的诊断、治疗做出选择，主动参与医疗决策。其目的是从患者的利益出发，充分尊重患者的价值观和愿望。患者价值观基本定义

每个患者有自身的经历，文化，年龄、宗教信仰、经济基础和社会背景等，因此决定了患者不同的价值观，从而导致对医疗决策有不尽相同的看法。了解患者的价值观及意愿例1：患有心房钎颤的两位患者面临同样的选择，都可能 发生中风。服用华法令，中风的危险可降低。但 病人将经历服药、做血液检查、活动受限、轻度 出血或大量胃肠道出血的危险增加1%等麻烦。患者1：发生中风是最坏的事，不在乎上述麻烦。患者2：厌恶服药、害怕检查、喜爱运动。了解患者的价值观及意愿

每个患者及其家属对每一种特殊决策的选择不尽相同例：前列腺癌

丈夫：害怕术后可能出现尿失禁、性欲减退等

妻子：毫不迟疑，同意手术。因为手术可让丈夫 活得更长。不在乎并发症或副作用

I、了解患者的价值观及意愿患者的价值观及对疗效的期望、治疗方案的选择

对怀疑或证实有前列腺癌的患者进行前列腺抗原检测

多数患者赞成常规前列腺抗原检测。认为早期检测有助于发现治疗前列腺癌，是对社会资源的负责，且可因避免晚期发现而后悔

少数患者则反对。认为前列腺抗原检测阳性与前列腺癌并不完全等同，前列腺癌的治疗尚无非常有效且不影响生活的手术。老年人宁愿不知道自己是否有前列腺癌，以避免在担心和不安中低质量生活。

Roleofpatientvalue了解患者的价值观及意愿

患者发生了危及生命的大出血，输血是可供选择的唯一方法，但患者信仰的宗教严禁他接受异体血液，我们不得不尊重患者的选择。

患者的选择可能起主导作用医患价值观差异中老年女性长期进行激素替代治疗会显著提高乳腺癌的发生率医生：不建议采用长期的激素替代治疗患者：尽管有诱发乳腺癌的风险，但仍然愿意采 用激素替代治疗方法来减轻更年期综合症，

提高生活质量

医患者价值观差异医患双方对同一问题存在的差异

—医生认为重要的结果、患者却认为无关紧要（麻醉时间的延长、失血量多了几毫升等）

—患者更在意疼痛、恶心的程度、长期的结果、益处和危害、良好感觉和未来的生活质量患者为什么有不同价值观

医学是人的生命科学医学是自然科学医学是心理学医学是人文社会科学医学是一门艺术

Whydifferentvaluesexist?医生在执业过程中不仅和疾病打交道，更要和患者、家属等各式各样的人打交道。交往中遇到很多问题，而这些问题往往需要分情况讨论，无绝对正确的答案。正是这些，使得医生这个职业不仅仅是一份工作，更是一门艺术。不仅是一个医学问题，同时又紧密与经济及伦理有关，而患者及家属对临床决策的依从性又是治疗成功的一个重要方面。

影响患者价值观的因素

-患者的经济承受能力

-亲朋好友对其疾病的看法

-药商正确或不正确的广告和宣传

-社会医疗保险制度的不健全

-医生的决定虽然科学，也包含了许多不肯定 因素

-社会的发展，生活水平的提高、患者对健康的要求主要内容1患者价值观基本概念

家庭与患者自主价值观2正确引导患者价值观34医患共同决策模式

家庭与患者自主价值观遇到重大疾病时家庭往往会主动要求参与患者的决策过程。当家庭与个人的决策冲突时家庭干涉权的分配有两种情况:

①在一般不危及患者生命的情况下，优先考虑正常成年患者的自主选择，并允许家庭自主对患者的合理干涉。

②当出现危及患者生命的情况，患者和家庭的医疗意见又出现冲突时，应该从有利原则出发，优先选择有利于患者生命健康的方案。

家庭与患者自主价值观在常规医疗中，不同的医疗方案给患者带来的身体损害不同，不同方案的区别主要在于治疗效果如果患者和家庭不存在意见分歧，医师应该尊重对方的选择。当患者处于危急状态，患者和家庭共同的选择却不利于患者生命健康时，需要医师对患方的自主权利做出强制干涉，保障患者的生命健康。主要内容1患者价值观基本概念

家庭与患者自主价值观2正确引导患者价值观34医患共同决策模式

正确引导病人价值观及意愿清楚罗列治疗方案的利弊，并加以权衡提供有效、实用、与病人疾病相关的信息帮助病人理解信息的方法医患双方参与治疗决策

循证决策工具以通俗易懂的方式向患者传达各种可选的治疗方法及其相关结局

*决策版报（decisionboards）*决策手册（decisionbooklets）*挂图表（flipcharts）*录音和录像（videosandaudiotapes）*计算机化的决策工具（computerizeddecisioninstruments）

决策辅助工具仅为决策提供辅助支持绝非替代医患之间交流和相互作用

正确引导患者价值观及意愿清楚的罗列治疗方案的利弊，并加以权衡例：结肠癌筛查方法的循证选择清单

循证决策资源Cochrane图书馆（CochraneLibrary）英国的国家诊断中心（NationalPrescribingCentre’sNPCi)加拿大的患者辅助决策治疗研究小组(PatientDecisionAidsResearchGroup）以美国，加拿大,英国,澳大利亚为主的国际化的全球病人决策辅助工具标准协作网（theInternationalPatientDecisionAidsStandards，IPDAS)

主要内容1患者价值观基本概念

家庭与患者自主价值观2正确引导患者价值观34医患共同决策模式

医患共同决策模式

家长式决策模式ClinicianoffersminimalinformationabouttheoptionsCliniciandeliberatesaboutrelativemeritsoftheoptionsClinicianmakesdecisionswithoutpatientinputNOTCONSISTENTWITHEBM!!!CliniciansmustassesspatientsvaluesandpreferencesClinicians,actingontheirunderstandingofthepatient’sbestinterest,makearecommendation医师作为代理人模式知情决策模式PatientreceivesinformationaboutoptionsPatientdeliberatesandmakesdecisionwithminimalclinicianinput共享决策模式PatientsandcliniciansexchangeinformationaboutoptionsTheybothshareinformationabouttheirV+PThey