感染性心内膜炎的诊疗

第九章

感染性心内膜炎

InfectiveEndocarditis（IE）掌握IE的临床表现、诊断及治疗熟悉IE的病因与病理了解其发病机制概念微生物

心内膜赘生物瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜血小板纤维素团块微生物炎症细胞分类一特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌分类二自体瓣膜心內膜炎

人工瓣膜心内膜炎金葡菌性心内膜炎等右心瓣膜感染性心内膜炎瓣膜类型病原体受累部位

病因

急性—金黄葡萄球菌亚急性—草绿色链球菌草绿色链球菌（＜５０％），葡萄球菌、G－杆菌、厌氧球菌、肠球菌、真菌等链球菌葡萄球菌高压腔瓣口先天缺损低压腔基础心血管病变冲击内膜，内膜损伤，易于微生物沉积、感染

二闭：心房主闭：心室室缺：右室发病机制１．NBTE（非细菌性血栓性心内膜炎）：内皮受损—胶原暴露—血小板聚集—血小板沉积—非细菌赘生物形成２．菌血症：皮肤粘膜感染—细菌入血３．细菌感染无菌赘生物，并定居、繁殖：频度、数量、能力病理心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血管和血行播种病灶免疫系统激活临床表现－1全身感染表现发热畏寒关节痛贫血乏力厌食等急性高热亚急性弛张热SIE多低于39.50C器官功能衰竭脾肿大心脏受累表现心脏杂音原有杂音明显改变出新出现杂音心功能不全，各种心律失常原有心脏病的表现80~85%临床表现－2血管损害表现全身性栓塞20－40％（脾肾肢体肠系膜脑视网膜动脉）免疫反应表现Osler结节Roth斑

脾肿大肾小球肾炎各种免疫性炎症外周表现

<30%

瘀点瘀斑线形出血

Janeway结节线状出血Osler结节Janeway损害Roth斑瘀点周围体征瘀点指和趾甲下线状出血Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色Janeway损害手掌、足底无痛性出血红斑Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节并发症急性心肌梗死化脓性心包炎心肌炎心肌脓肿心力衰竭心脏一、二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢近端主动脉三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统四、神经系统神经系统脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血化脓性脑膜炎脑脓肿中毒性脑病五、肾脏

1、肾动脉栓塞，肾梗死

2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎

3、肾脓肿实验室和辅助检查血液常规和生化检验

1）继发贫血

2)血沉

3）免疫复合物80－90%4）类风湿因子30－50%5)CRP尿液分析

50%血尿、轻度蛋白尿诊断菌血症和IE的最重要方法阳性率可达95％以上无需体温升高时采血每次抽血10-20ml2周内用过抗生素或采血、培养技术不当可降低阳性率血培养亚急性

未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素：停药2—7日采血治疗；急性：入院即采血4-6次，间隔1/2-1小时X线：肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水肿等

CT脑梗死、出血等五.

心电图心律失常、急性心肌梗死、传导异常六.心脏彩超

赘生物：经胸壁50%~75%

经食道80-90%

基础疾病：瓣膜病、先心病心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液IE赘生物二尖瓣及主动脉瓣赘生物IE经食管超声心动图赘生物诊断主要诊断标准（一）血培养阳性两次血培养获得同样的典型微生物，或无原发灶培养出金葡菌或肠球菌持续血培养阳性标本间隔12h以上3～4各标本中，大部分阳性，且第一个和末次标本间隔1h以上（二）心内膜感染证据超声心动图发现赘生物，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位新的瓣膜返流主要诊断标准次要诊断标准基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温≥38℃血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性微生物学证据血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准Duke临床诊断标准

2主要标准

1主要标准+3次要标准

5次要标准疑诊患者－应想到IE器质性心脏病＋发热≥1W新杂音或杂音性质明显改变原因不明的动脉栓塞原因不明的心衰心脏手术后发热≥1W怀疑IE时应做什麽检查

血培养用抗生素前已用抗生素停药3天-7天24h内取血至少3次每次厌氧、需氧培养基每瓶取血10ml

主要标准

1．超声心动图证实三尖瓣和(或)肺动脉瓣有赘生物

2．发热和感染征象

次要标准

1．血培养阳性

2．肺栓塞表现3．短期内三尖瓣或肺动脉瓣区出现杂音

4．缺乏全身栓塞证据

诊断RHIE条件，须符合下列之一

1．具备2项主要标准

2．具备1项主要标准加3项次要标准右心感染性心内膜炎诊断标准鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等治疗一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌剂、足量、长疗程、联合静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素，亚急性针对链球菌病原微生物已分离时，据药敏结果经验治疗：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨苄西林2gq4hiv或庆大霉素160～240mgqdiv

亚急性青霉素320～400万q4～6h

或加庆大霉素

疗程4～6w已知致病微生物青霉素敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大，万古葡菌：甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染米康唑氟康唑两性霉素B抗生素选择

青霉素头孢类氨基糖甙类第一代(偏球菌)

万古霉素第二代(偏球菌)

第三代(主要对杆菌)二、外科手术主要指征严重瓣膜返流致心力衰竭反复栓塞血培养持续阳性真菌性内膜炎严重合并症如主动脉受累致AVB，心肌或瓣环脓肿瓣周漏、瓣膜移位等化脓性心包炎相对指征①巨大赘生物＞10mm②左侧瓣膜金葡菌感染③培养阴性＋发热＞10d④治疗后复发⑤G－菌预防易患因素

短暂性菌血症

预防人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体—肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌预防IE的抗生素应用方案标准方案适用于牙科口腔上呼吸道手术或操作术前1h及术后口服阿莫西林2.0g特殊方案适用于IE高危者行胃肠或泌尿道术前1/2h阿莫西林加庆大霉素，胆囊阴道手术6h氨苄西林或阿莫西林/

万古霉素加庆大霉素

青霉素过敏术前1h口服克林霉素或阿莫西林心脏（瓣膜）手术头孢唑啉/万古霉素人工瓣膜心内膜炎早期晚期时间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起病急性暴发亚急性人工瓣膜心内膜炎诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征