氨甲喋呤在子宫黏膜下肌瘤宫腔镜术前的应用

1/1氨甲喋呤在子宫黏膜下肌瘤宫腔镜术前的应用氨甲喋呤在子宫黏膜下肌瘤宫腔镜术前的应用作者：

蓝岚,何英琳单位：

广东省海丰县彭湃纪念医院妇产科，广东海丰516400【摘要】目的观察氨甲喋呤(MTX)在子宫黏膜下肌瘤宫腔镜术前应用的临床价值。

方法60例子宫黏膜下肌瘤患者随机分成实验组和对照组，每组各30例，实验组于术前在超声引导下瘤内注射MTX60mg，于第1次注药后的第1个月及第2个月再分别给予一次注射，3个月时行宫腔镜经宫颈子宫黏膜下肌瘤切除术。

对照组则直接行宫腔镜经宫颈子宫黏膜下肌瘤切除术。

观察实验组MTX治疗后1、2、3个月时肌瘤大小、血流变化情况以及用药后的副反应，并比较两组手术时间和术中出血量。

结果实验组于瘤体内注射MTX1个月后的肌瘤体积为(48.65plusmn;25.76)cm3，与治疗前的(58.21plusmn;21.68)cm3比较差异无统计学意义；治疗后2、3个月肌瘤的体积分别为(40.53plusmn;27.29)、(30.24plusmn;19.68)cm3，均比治疗前明显缩小(Ｐlt;0.0l或0.05)，且治疗后3个月的肌瘤体积比治疗后1个月更为缩小(Ｐlt;0.05)。

实验组治疗前0级3例，Ⅰ级5例，Ⅱ～Ⅲ级22例；治疗2个月后，0级10例，Ⅰ级12例，Ⅱ～Ⅲ级8例，治疗前后比较差异有统计学意义(Ｐlt;0.01)。

实验组的手术时间、术中出血量分别为(74.12plusmn;21.36)min、(12.31plusmn;3.72)mL，均明显少于对照组(Ｐlt;0.01)。

结论MTX在子宫黏膜下肌瘤宫腔镜术前应用可有效地缩小子宫肌瘤，并减少肌瘤内的血流及术中出血量，缩短手术时间，副反应少，值得推广应用。

【关键词】子宫黏膜下肌瘤氨甲喋呤子宫黏膜下肌瘤切除术宫腔镜子宫肌瘤是最常见的女性生殖器良性肿瘤，子宫黏膜下肌瘤常可导致中重度贫血，且临床药物治疗效果不佳。

宫腔镜诊断和治疗技术已普遍应用于妇科临床，它可在直视下观察子宫腔内病变并进行手术操作，宫腔镜下经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)具有不开腹、创伤小、保留子宫、不影响卵巢功能、保存生育能力的同时切除肌瘤等优点，我院通过对黏膜下子宫肌瘤患者进行超声引导下瘤内注射氨甲喋呤(MTX)而后实施TCRM，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法1.1对象与分组60例研究对象选自2004年1月至2007年1月在我院住院治疗的子宫黏膜下肌瘤患者，临床症状有盆脏包块。

月经过多。

经期延长或不规则阴道流血及贫血等。

子宫肌瘤的诊断依据北京人民卫生出版社出版的《妇产科学》教材第六版的诊断标准，所有患者均行B超、血常规及肝肾功能检查，并能坚持定期复查、随访。

排除标准：

血WBClt;4.0times;109/L，Hblt;90g/L；3个月内服用过避孕药或使用过激素类药物治疗者；肝肾功能有异常者。

60例随机分为治疗组和对照组，每组30例。

治疗组：

年龄32～45岁，平均(36.5plusmn;2.24)岁，肿瘤体积(58.21plusmn;21.68)cm3。

对照组：

年龄34～45岁，平均(36.6plusmn;2.18)岁，肿瘤体积(56.18plusmn;22.10)cm3。

两组患者年龄、肿瘤体积等差异无统计学意义(Ｐgt;0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法患者行血常规、肝肾功能检查及性激素水平测定后在月经干净后3～7d内操作即可。

操作前常规彩超检查，测量并记录最大肌瘤的部位、大小、血流显示情况，并按椭球体积公式4pi;abc/3cm3来计算出肌瘤的近似体积，其中a、b、c分别为肌瘤的3个径线的半径值。

排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，将阴道探头置于阴道穹窿部，并将肌瘤影像图置于穿刺引导线上，实施动态下穿刺，超声荧光屏显示穿刺针的深度及药物在肌瘤内的弥散情况，力求药物在肌瘤内均匀分布。

患者在注药后观察30～60min后即可回家休息。

一次注射MTX的剂量为60mg。

于第1次注药后的第1个月及第2个月再分别给予1次治疗。

专人B超测量并记录注药前、注药1、2、3个月时的肌瘤体积。

彩超下观察并记录注药前、注药后1、2、3个月时肌瘤的血流情况，根据文献将血流情况分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级［1］。

治疗满3个月立即住院行TCRM手术。

对照组直接行宫腔镜下经宫颈子宫肌瘤切除术。

两组60例患者均采用连续硬膜外麻醉，由专人手术操作及麻醉监护。

对肌瘤三维径线之和ge;12cm行B超监护下手术。

5％葡萄糖注射液为膨宫介质，膨宫压力110mmHg，流速260mL/min，电切功率为60～80W，电凝功率为60W。

记录手术时间及术中出血量，切除标本均送病理检查。

主要仪器设备：

宫腔镜检查选用德国WOLF外鞘5mm硬镜，宫腔镜手术选用德国WOLF外鞘9mm治疗镜，B超仪为日本ALOKA500型。

1．3统计学处理采用SPSS11.0软件对计量资料进行t检验、单因素方差分析及q检验，单向有序行列表计数资料用秩和检验。

2结果2.1治疗前后肌瘤体积变化实验组于瘤体内注射MTX1个月后的肌瘤体积为(48.65plusmn;25.76)cm3，与治疗前的(58.21plusmn;21.68)cm3比较无明显变化；治疗后2、3个月肌瘤的体积分别为(40.53plusmn;27.29)cm３、(30.24plusmn;19.68)cm3，均比治疗前明显缩小(Ｐlt;0.0l或0.05)，且治疗后3个月的肌瘤体积比治疗后1个月更为缩小(Ｐlt;0.05)。

2.2彩超下肌瘤血流情况变化实验组治疗前0级3例，Ⅰ级5例，Ⅱ～Ⅲ级22例；治疗2个月后，0级10例，Ⅰ级12例，Ⅱ～Ⅲ级8例，治疗前后比较差异有统计学意义(Hc=12.22，Ｐlt;0.01)。

2.3两组手术时间及术中出血量比较实验组手术时间、出血量分别为(74.12plusmn;21.36)min、(12.31plusmn;3.72)mL，对照组则分别为(106.10plusmn;42.20)min、(30.21plusmn;14.31)mL，两组比较差异均有统计学意义(Ｐlt;0.01)。

2.4MTX注射后的不良反应实验组于注药后1～3d，有轻度恶心、食欲稍差者10例，但均很快恢复正常，轻度下腹痛者3例，血常白细胞有一过性降低者2例。

3讨论本研究通过对子宫黏膜下肌瘤患者TCRM手术前应用MTX治疗发现，随着用药时间延长，肌瘤体积逐渐缩小，瘤体内血流减少(Ｐlt;0.01)；实验组术中出血量明显减少，手术时间明显缩短，与对照组比较差异均有统计学意义(Ｐlt;0.01)。

研究表明，MTX的机制是：

(1)通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为具有活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶合成被抑制而干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，使细胞发生凋亡，同时肌瘤组织中雌激素受体及孕激素受体数及比例也相应减少。

(2)抑制某些生长因子的表达及减少肌瘤组织的血供，进一步造成肌瘤萎缩。

Parker等［2］报道MTX全身应用不良反应发生率超过24％，但局部应用后的不良反应轻微。

MTX使用的安全性已通过以往治疗滋养细胞肿瘤中的大剂量应用而得到证实［3］，我们应用MTX是在常规用药剂量范围内，又是局部注射，本研究也证实了MTX局部用药是安全和有效的。

传统的治疗方法是切除子宫以达到根治月经过多和异常子宫出血的目的，对有生育要求的妇女只能采用肌瘤剔除术以保留子宫，但术后面临复发等不良后果。

目前，宫腔镜切除黏膜下肌瘤在妇科已发展成为成熟的手术，大部分位于肌壁间黏膜下肌瘤的宫腔镜手术，同时在B超或腹腔镜监护下，由富有经验的医生进行手术，无术中或术后并发症。

该术式即可保留子宫，又不影响卵巢血供，保留正常的生殖内分泌功能，在治疗疾病的基础上保证了患者的心理和生理需要，可以替代子宫切除术，为有生育要求的黏膜下子宫肌瘤的妇女带来了福音；而且子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率。

宫腔镜手术治疗子宫肌瘤不用开腹，创伤口小，术后恢复快，疗效高。

肌壁间黏膜下肌瘤的宫腔镜手术难度虽大，但安全，是值得采用的保守手术，其手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美。

宫腔镜手术的预后与手术质量有着非常密切的关系，故要求手术者熟练掌握宫腔镜检查技术后再进行手术操作，但宫腔镜疗法有严格的手术指征［4］，如限于黏膜下肌瘤和部分壁间肌瘤，且肌瘤的直径要控制在6cm以内，而对浆膜下肌瘤无效，同时如操作不慎亦会导致子宫穿孔、大出血、低钠血症等严重并发症的发生，危及患者生命。

本研究于术前应用MTX瘤体内注射治疗，可有效缩小肿瘤，减少肿瘤血流量，术中出血量减少，使手术适应证适当增大（肌瘤直径gt;6cm）。

MTX在子宫黏膜下肌瘤宫腔镜术前应用疗效确切，且副作用少，值得临床推广应用。

【参考文献】［1］AdlerDD，CarsonPI，RadbinJN，eta1．Dopplerultrasoundcolorflowimaginginthestudyofbreastcancer：

preliminaryfinding［J］．UltrasoundMedBoil，1990，16：

553559．p［2］ParkerJ，BisitsA，ProiettoAM．Asystematicreviewofsingledoseintramuscularmethotrexateforthetreatmentofectopicpregnancy［J］．AustNZJObstetGy