老年住院病人跌倒的护理研究进展

老年住院病人跌倒的护理研究进展老年病人由于生理功能退行性变化及各种疾病影响，活动能力下降，器官功能减退，感觉迟钝，行动迟缓，加之住院期间环境的突然改变，容易发生意外跌倒〔1〕。据文献报道：65岁以上老年人每年约1/3的人跌倒1次或多次，并随年龄的增长而递加[2]。跌倒可导致心理创伤、骨折及软组织损伤等严重后果，影响老年人的身心健康，严重威胁着老年人的日常活动及独立生活能力，尤其是住院老年病人不仅增加患者痛苦，也增加了住院费用，给家庭和社会的增加负担。本文将老年住院病人跌倒的护理研究进展综述如下。1现状分析1.1老年人跌倒流行状况：老年人跌倒发生率高、后果严重，是老年人伤残和死亡的重要原因之一。据美国疾病预防控制中心2006年公布数据显示：美国每年有30%的65岁以上老年人出现跌倒。随着美国老龄化的发展，直接死于跌倒的人数从2003年的13700人上升到2006年的15802人。此外，报道还显示：在2012年的三个月中，580万65岁以上老人有过不止一次的跌倒经历。一年中，180万65岁以上老人因跌倒导致活动受限或医院就诊。2006年全国疾病监测系统死因监测数据显示：我国65岁以上老年人跌倒死亡率男性为49.56/10万，女性为52.80/10万。老年人跌倒造成沉重的疾病负担。仅2002年，美国老年人因跌倒致死12800人，每年因跌倒造成的医疗总费用超过200亿美元，估计到2020年因跌倒造成的医疗总费用将超过320亿美元；在澳大利亚，2001年，用于老年人跌倒的医疗支出达到0.86亿澳元，估计2021年将达到1.81亿澳元。1.2跌倒概述：跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：（1）从一个平面至另一个平面的跌落：（2）同一平面的跌倒。跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁以上的老年人中则为首位。我国已进入老龄化社会，65岁及以上老年人已达1.5亿。按30％的发生率估算每年将有4000多万老年人至少发生1次跌倒。是老年人伤残和死亡的重要原因之一。预防老年人的意外跌倒可以减少相应的不必要的经济损失，提高老年人对自身的安全认知能力，避免跌倒事件的发生是十分必要。2跌倒危险因素2.1自身因素2.1.1心理因素精神状态和认识能力与机体对环境、步态、平衡的控制能力有关，当判断能力受损或对周围的环境忽略时，跌倒的危险性增加。老年住院病人由于躯体疾病、庞大的医疗费用等给病人带来巨大的精神压力。简单智力检查（MMSE）得分低于24分及老年抑郁量表（GDS）评分高于10分的老年人，其跌倒的危险性成倍增加。2.1.2中枢神经系统中枢神经系统的退变往往影响智力、肌力、肌张力、感觉、反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力，使跌倒的危险性增加。例如，随年龄增加，踝关节的躯体震动感和踝反射随拇指的位置感觉一起降低而导致平衡能力下降。另一方面，老年人中枢控制能力下降，对比感觉降低，驱赶摇摆较大，反应能力下降、反应时间延长，平衡能力、协同运动能力下降，从而导致跌倒危险性增加。步态是协同运动的复合体。协同运动的增龄性变化及许多病理改变如神经系统疾病（卒中、腔隙状态、痴呆、帕金森病、脊髓疾病、周围神经疾病等）可引起老年人步态异常，是发生跌倒则重要原因之一。2.1.3感觉系统感觉系统包括视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉，通过影响传入中枢神经系统的信息，影响机体的平衡功能。老年人由于中枢处理能力下降，感觉倒得信息简化、削弱，反应时间会增加；视觉减退导致不能正确判断环境结构及障碍物，感觉中枢或传导的原因，神经瘤引起的听力丧失；环境突然改变不能及时作出适宜的动作修正而跌倒。2.1.4骨骼肌肉系统老年人下肢髋、膝、踝的退行性关节炎，导致步态和肌肉失常；腰背脊柱的劳损退变使脊柱对下肢的重新调整代偿能力降低；足部疾病（骨刺、滑囊炎等）可提供错误的下肢本体感觉信息，诱发跌倒。还有老年过程导致的骨质疏松也是跌倒的重要危险因素。2.1.5疾病因素有相当一部分老年人常患有心脑血管疾病，如高血压、冠心病、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足、心律紊乱等，这些疾病均可导致短暂的脑供血不足，大脑缺血缺氧，使病人突然发生脑功能失调，出现意识丧失而昏倒。其他疾病如卒中、脊椎病、小脑疾病、体位性低血压、痴呆等也可增加老年人的跌倒风险。2.2外在因素2.2.1环境因素根据流行病学的探讨，约有三分之一的老年跌倒与环境因素有关，其中70%以上的老年人跌倒发生在家中，而10%左右发生在上下楼梯行进中，其中以下楼梯较上楼梯更为常見[22]。姜旭雯等研究发现有25％跌倒发生在卫生间，63.87％发生在病室走廊和房间内[23]，昏暗的灯光，湿滑、不平坦的路面，在步行途中的障碍物，不合适的家具高度和摆放位置，楼梯台阶，卫生间没有扶拦、把手等都可能增加跌倒的危险，不合适的鞋子和行走辅助工具也与跌倒有关。环境因素的危险性又取决于老年人本身是否有残疾，或对环境是否熟悉而定。事实上，大多数老年人跌倒是发生在经常经历而危险性相对较小的日常生活活动中，如站立、行走、穿衣、上下轮椅、入廁、甚至洗澡，只有少数跌倒是发生在较具危险的活动中，如爬梯子、搬重物等[24]。室外的危险因素还包括台阶和人行道缺乏修缮，雨雪天气、拥挤等都可能引起老年人跌倒。2.2.2药物及其副作用研究发现，是否服药、药物的剂量，以及复方药都可能引起跌倒。很多药物可以影响人的神智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。Kerber等指出老年人跌倒的频率与镇静药物的使用有关，三环类抗抑郁药类镇静剂可使老年人发生夜间及清晨跌倒[21]；而benzodiazepines可经由通过损害精神性运动功能，使老年人精神不济而导致跌倒，长效降糖药物亦可引起低血糖的不良副作用，常见引起跌倒的药物包括：（1）精神类药物：抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药。（2）心血管药物：抗高血压药、利尿剂、血管扩张药。（3）其他：降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。2.2.3社会因素老年人的教育和收入水平、卫生保健水平、享受社会服务和卫生服务的途径、与社会的交往和联系程度都会影响其跌倒的发生率；护理人员缺乏评估，对患者发生跌倒的危险因素评估不够，因而不能加强对有风险的患者进行有针对性的健康宣教，未能提前采取及时有效的措施也是跌倒的原因之一，许春娟发现，从跌倒的发生的时间看出，大部分跌倒或坠床事件都发生在夜班、护理人员相对不足、防范松懈的时间[25]。3预防护理3.1蔡斌等[26]认为下肢肌群协调性是老年人维持平衡功能的重要因素。人到老年，肌肉发生退行性变化，表现为肌肉的弹性、力量、耐力、控制力、协调性减弱等。应用JB-PHY-Ⅱ型平衡功能检测训练。病人坐或站在传感器上，通过平衡显示和控制板的反馈，使病人知道自身重心分布情况，以视觉反馈训练下肢肌群的协调性。下肢肌群协调性训练可提高老年人的平衡能力、运动协调性，敏捷性。3.2吴华等[27]认为对老年人进行有针对性的认知功能训练，如定向、知觉、视运动、思维运作等康复训练，可促进其在姿势维持、变换、站立及步行等过程中能更好的分析、处理各类感觉信息及复杂环境，以发挥有效的反馈及前馈作用，不仅改善老年病人认知功能，还能提高平衡能力，对预防跌倒具有重要意义。3.3运用PDCA循环管理：①计划阶段（P）：全面综合评估，包括跌倒危险因素评估、《Berg平衡能力测试表》、病史、体格检查。②制定措施（D）：成立护士长一质控组长一责任护士三级质控网络，护理安全质控小组定期指导，根据患者的个体差异、跌倒/坠床风险评估分值、疾病特点、用药情况，制定康复护理干预计划。③检查阶段（c）：制定护理安全管理质量标准，护士长、质控小组进行督查。对住院患者跌倒风险评估、护理计划的制定，护理措施的干预、患者及护理人员对防跌倒知识、技能掌握程度，护理效果等方面进行检查，及时发现并指导处理危险因素。④总结阶段（A）：以问题为导向，根据检查结果进行总结分析，通过分析，找出跌倒管理上的薄弱环节，制定改进措施。通过边实施、边检查、边改进，进入下一个PDCA循环。广泛应用质量管理的标准化和科学化的循环体系，对住院老年病人实施跌倒危险因子评估，能全面有效减少预防中的盲目性和被动性，有效地预防老年病人的跌倒的发生。3.4核心肌群-平衡训练：①徒手训练：包括诱导下腹内外斜肌及腹直肌训练；单双桥转换训练；俯卧位下屈膝伸髋的臀大肌训练及抬头抗阻训练；仰卧位屈髋骨盆前后倾训练；坐位及站位下躯干的屈伸和旋转训练。②器械训练：利用Bobath球、平衡板、平衡垫等不稳定器械提高训练肌群的力量和本体感觉并激活核心肌群参与。③坐位平衡训练：包括坐位静态平衡训练和头、躯干位置改变时的动态平衡训练。④坐-立-坐训练：指导患者进行体位变换时重心转移和躯干控制。⑤立位平衡训练：有静态平衡训练和动态平衡训练，包括双膝关节控制、静态站立平衡训练及站位平衡反应训练。⑥行走训练及复杂程度训练：随着平衡功能及下肢负重能力的提高，可进行步行训练，并可增加上下楼梯以及跨越障碍物训练。增强下肢肌群的肌力及髋膝踝关节的稳定性，促进老年患者步行时各关节、肌群及神经支配的协调性，降低姿势摆动，对提高平衡功能、纠正姿势异常有显著的效果。3.5认知双重任务训练—空间位置觉评测与训练技术：通过对老年人认知功能测试：简明精神状态量表（MMSE），蒙特利认知评估量表（MOCA），神经行为认知状态检查（NCSE）等项目测试，以及本体感觉测试—采取被动角度再现测定患者的本体感觉和关节位置觉，评估患者的认知功能和本体感觉功能状况，拟定训练项目：①老年人被动角度再现的方法测定和训练关节位置觉，起始角度90°杠杆臂带动下肢作被动运动，到达靶角度45°，②膝关节日常负重活动的角度范围内，速度设定为2°/s，防止肌肉的反射性收缩；③肢体在45°位置-放置10s，当下肢再次回到90°停留5s。再次循环，记录角度计，显示的实际角度与靶角度的差值，（30°、45°、60°）连续测定3次。使之达到认知—平衡双重任务和认知觉—本体感觉—空间位置觉—肌群协调的作用。3.6认知“优先策略”训练：当老年人执行两项以上任务时，想要维持姿势的稳定，需要增加认知注意力的需求，增加前后反馈姿势控制核心要素[4]。并告知老年人—认知“优先策略”的两种结果，第一种：姿势优先策略：停止步行来执行其他任务，即：通过牺牲认知表现来使步态和平衡最优化，因为这类老年人，将认知资源分配给具有更高价值的任务，必须倾向于---姿势控制训练，第二种：对多项任务平等对待，如：步行-同时接听手机，即：不采用姿势任务优先策略，付出跌倒的代价。故这类老年人将认知资源分配给多项任务平等对待，必须倾向于--认知任务训练。使步态和平衡最优化，达到维持姿势稳定性的目的。3.7本体感觉训练—平衡姿势控制功能训练：通过姿势控制和平衡测试：老年人跌倒风险评估工具，Berg平衡量表测试，“起立—走”时间测试，闭眼单腿站立测试等方法，确定患者姿势控制和平衡能力，拟定感觉—平衡训练方案：①针对性进行认知、知觉训练：给患者多重任务、注意力分配、注意力警觉、注意力维护、注意力广度等训练，②重心控制：知觉刺激、知觉反馈、如识记图片、接皮球训练、走迷宫训练、弹钢琴训练。③有任务目的运动训练，可提高老年人脑缺血在灌注大空间位置感和方向感的学习和记忆。认识脑、发展脑，优化老年人姿势控制，降低老人跌倒高发生率。4小结通过文献回顾发现，目前，我国已进入老龄化社会，65岁及以上老年人已达2亿，老年患者由于疾病影响中枢神经系统及额叶功能退化，出现平衡功能障碍，发生早，易忽略，是跌倒的主要原因，平衡认知功能障碍与跌倒发生呈正相关[5-6]。老年患者可有多个认知域受损，加拿大Montero-Odasso等证实改善老年人认知功能可提高老年人预防跌倒的能力[10]。由于认知障碍，中枢神经系统对各类感觉信息不能进行有效整合，影响人体正常平衡功能[11]。平衡功能是通过主动或反射性活动使身体重心返回到稳定支持面的一种能力。影响老年患者平衡功能的因素很多，包括年龄的增长、肌肉力量下降、感觉衰退、中枢和周围神经系统退变[5]等，由于平衡功能降低容易发生跌倒。国家卫计委疾病控制局于2011年公布的《老年人跌倒干预技术指南》中指出平衡功能受损是引起老年人跌倒的主要原因。维持人体平衡的三个必备条件：第一是精确的身体相---信息输入、第二是正常的大脑认知对信息加工与整合，第三是准确而快速的运动系统反应，其中任何一个环节出现异常，都可能会导致跌倒的发生。平衡姿势训练是以本体感觉及前庭觉训练为主的感觉运动训练法，这样感觉一运动形成一种良性循环并增强相互问的联系，提高重力在双下肢的对称性分布，增强下肢肌群的肌力及髋膝踝关节的稳定性，促进老年患者步行时各关节、肌群及神经支配的协调性，降低姿势摆动，对提高平衡功能、纠正姿势异常有显著的效果。平衡功能与人体的肌肉力量、肌肉张力、以及姿势反射活动等有着密切的关系，特别是人体的核心肌群[7]。核心肌群是20世纪90年代美国等学者从运动解剖学、运动生理学、康复医学多角度对躯干肌肉进行深入研究后提出的。核心肌群是由腹肌群、背肌群、横隔肌、骨盆底肌、交错骨盆及下肢的部分肌肉群组成的一个整体[8]，其神经支配来源于双侧椎体束，具有恢复正常功能的生理基础。核心肌群-平衡训练是以本体感觉及前庭觉训练为主的感觉运动训练法，可加强腰-骨盆-髋关节的整体性[9]，全范围进行四肢运动，为四肢肌肉做工建立支点，增强四肢肌肉收缩效能，协调不同肌肉间运动，加快力量传递，加强肌耐力，维持躯干的稳定，分散脊柱的负担，为脊柱提供支撑力，提高平衡力和控制力，在整体上提高运动效率，预防运动中损伤。1954年美国质量管理专家根据信息反馈原理提出了PDCA循环管理概念，以系统理论为基础，有效保证质量体系运转，是全面质量管理的科学程序，应用科学的统计观念和处理方法发现和解决问题，由注重结果的粗放式管理转变为注重过程和关键环节控制的精细化管理模式[10-11]。运用PDCA管理模式即计划（plan）、执行（do），检查（check）、处理（action）4个阶段进行质量监控与管理，通过认知功能测试、姿势控制和平衡测试、本体感觉测试，评估老年人步态因素、感觉因素、中枢神经、骨骼肌肉、认知因素、药物因素等诸多跌倒因素，根据老年人运动系统、感觉系统、姿势控制能力下降及平衡功能障碍特点，采用靶向性的认知双重任务训练，认知“优先策略”训练，本体感觉训练—平衡姿势控制功能训练，肌群协调训练—核心肌群平衡训练的方法，可优化老年人姿势控制，有效提高老年人的平衡功能，降低跌倒发生率，提高生存质量。参考文献[1]CentersforDiseaseControlandPrevention（CDC）.Fatalitiesandinjuriesfronfallsamongolderadults-UnitedStates，1993-2003and2001-2005［Ｊ］.MMWR，2006，55：1221-1224.[2]GatesS，FisherJD，CookeMW，etal.MultifactorialAssessmentAssessmentandTargetedInterventionforPreventingFallsandInjuriesamongOlderPeopleinCommunityandEmergencyCareSettings：SystematicReviewandMeta-analysis［Ｊ］.BMJ，2008，19（1）：130-133.[3]GerberdingJL，FalkH，AriasI，etal.PreventingFalls：HowtoDevelopCommunity-basedFallPreventionProgramsforOlderAdults［Ｚ］.NationalCenterforInjuryPreventionandControl，Atlanta，Georgia，2008.[4]StevensJA，SogolowED．PreventingFalls：WhatWorks.ACDCCompendiumofEffectiveCommunity-basedInterventionsfromAroundtheWorld［Ｚ］.NationalCenterforInjuryPreventionandControl，Atlanta，Georgia，2008.[5]StevensJA，MackKA，PaulozziLJ，etal.Self-reportedfallsandfall-relatedinjuriesamongpersonsaged>or=65years--UnitedStates，2006［Ｊ］.MMWR，2008，57（9）：225-229.[6]陈峥主编.老年综合征管理指南［Ｍ］．北京：中国协和医学大学出版社，2010.．.[7]荆瑞巍，曲书泉，郝爱华，等.北京市成人伤害横断面调查［Ｊ］.中国预防医学杂志，2008，9（5）：329-333.[8]伤害控制指标研究项目总结会材料汇编［Ｃ］．卫生部疾病控制局，2009（内部资料）.[9]世界卫生组织．疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10．（第10次修订本）［Ｍ］．第2版.北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译．北京：人民卫生出版社，2008.[10]世界卫生组织．伤害监测指南［Ｍ］.段蕾蕾译．北京：人民卫生出版社，2006.[11]世界卫生组织．伤害与暴力社区调查指南［Ｍ］.吴凡主译．北京：人民卫生出版社，2006.[12]覃朝晖，于普林，乌正赉.老年人跌倒研究的现状及进展［Ｊ］.中华老年医学杂志，2005，24（9）：711-714.[13]覃朝晖，于普林，朱晓平，等.北京市城市社区1512名老年人跌倒的危险因素分析［Ｊ］.中华流行病学杂志，2006，27（7）：579-581.[14]熊静帆，周海滨，杨力，等.2006～2007年深圳市老年人口伤害特征分析［Ｊ］.中国热带医学，2008，8（12）：2258-2259.[15]闫青，刘峰.安全教育与家具改造对预防老年人跌倒的作用［Ｊ］.中华护理杂志，2008，43（10）：946-947.[16]于普林，覃朝晖，吴迪，等.北京城市社区老年人跌倒发生率的调查［Ｊ］.中华老年医学杂志，2006，25（4）：305-308.[17]于普林，覃朝晖.老年人跌倒及预防［Ｍ］.北京：华龄出版社，2005.[18]预防伤害与暴力：卫生部使用指南［Ｓ］.世界卫生组织，2007.[19]张玉，陈蔚.老年跌倒研究概况和进展［J］.中国老年学杂志，2008，28（9）：929-931.[20]中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.全国疾病监测系统死因监测数据集2006［Ｍ］．第１版.北京：军事医学出版社，2010.[21]KerberKA，EnriettoJA，JacobsonKMetal：Disequilibriuminolderpeople：AprospectivestudyNeurology1998；51：574-80.][2