重症社区获得性肺炎

重症社区获得性肺炎(SevereCommunity-AcquiredPneumonia,SCAP

)CAP定义在社区环境（医院外）中罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP诊断CAP诊断依据

1.新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.WBC>10×109/L或4×109/L，伴有或不伴细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。有1~4中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。SCAP的定义SCAP的定义目前尚存争议,没有确切定义及统一标准,通常指需要入住重症监护病房(ICU)治疗的肺炎。需要在ICU治疗的肺炎，包括肺炎病人需要：通气支持---严重的呼吸窘迫、持续低氧血症、急性呼吸衰竭等；循环支持---血液动力学障碍；需加强监护和治疗---脓毒症、其他器官功能障碍

。

流行病学资料不多，在所有CAP住院患者中,估计5%

～10%需入住ICU。CAP患者的病死率:普通病房为10%,SCAP为20%～50%。

SCAP的主要死亡原因是顽固性低氧血症、顽固性休克和多器官功能衰竭。SCAP的基础疾病SCAP的基础疾病COPD最常见，约占1/3～1/2;酗酒者；糖尿病；恶性肿瘤；慢性肝脏疾病；慢性肾功能衰竭；神经系统疾病；免疫功能低下。约1/3的SCAP病人既往是健康的常用的肺炎严重程度评价系统

肺炎严重度指数(PSI)评分系统意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB）CURB-65评分系统临床肺部感染评分(CPIS)其他……PSI评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35℃或高于40℃+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20钠<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或SpO2<90% +10胸膜渗出液+10肺炎严重度指数评分系统FineMJ

etal.TheNewEnglandJournalofMedicine2019(January23);336:243-250PSI评分系统肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex(PSI)评分系统PSI分级I和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV和V必须住院治疗该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限PSI积分CURB-65评分系统：治疗场所：C-意识障碍*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁确诊的CAP患者CURB-65评分=0-1CURB-65评分=2CURB-65评分评分=3-5门诊治疗住院治疗考虑重症肺炎入院治疗CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICU治疗场所：治疗场所：CURB-65评分系统指导CAP治疗场所LimWSetal.Thorax.2019;58:377-82CURB-65评分系统上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0-1分：门诊治疗2分需要住院治疗≥3分需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557LimWSetal.Thorax.2019;58:377-382.临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代201920192019主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行1、FineMJetal.NEnglJMed.2019;336:243-250.2、NeillAMetal.Thorax.2019;51:1010-1016.3、LimWSetal.Thorax.2019;58:377-382.联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施联合PSI与CURB-65评价标准的局限性PSI与CURB-65评分标准可以很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但仍存在一定的局限性预测患者是否需要入住ICU的准确性较差。导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗。降低患者的生活质量并使患者的治疗周期延长。Patrick.G.P.chariesetalClinlicalInfectiousDiseases2019;47:375-84新的临床评估方法——SMART-COPS SystolicBP收缩压<90mmHg

2分M MultilobarX线检查示多肺叶受累 1分A Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R Respiratoryrate呼吸频率：年龄校正后 1分T Tachycardia心动过速≥125次/分 1分C Confusion意识障碍(新发) 1分O Oxygenlow低氧血症：年龄校正后 2分P 动脉血pH<7.35 2分澳大利亚CAP治疗组(ACAP)根据一项前瞻性研究结果提出了一个新的评价方法——SMART-COPPatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2019;47:375–840–2分：低危3–4分：中危5–6分：高危≥7分：极高危最高分为11分PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2019;47:375–84需要IRVS百分比(%)SMART-COP评价标准的优势SMART-COP评分标准与PSI和CURB-65相比，SMART-COP标准可能对判断重症CAP患者更具临床应用价值根据SMART-COP评分标准判断接受IRVS的患者30天死亡率仅为5.7%SCAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎意识障碍；呼吸频率>30次/min；PaO2<60mmHg，PaO2/FIO2<300，需行机械通气治疗；动脉收缩压<90mmHg；并发脓毒性休克；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大>50%；少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2019,29:651-655IDSA/ATS2019年SCAP的诊断标准

主要标准:⑴有创性机械通气;⑵需使用血管升压类药物的感染性休克。

次要标准:(1)呼吸频率≥30次/min;(2)PaO2/FiO2≤250;(3)多肺叶浸润;(4)意识模糊/定向障碍;(5)尿毒血症(BUN≥20mg/dl);(6)白细胞减少(白细胞计数<4×109/L);(7)血小板减少(血小板计数<100×109/L);(8)低体温(深部体温<36℃);(9)低血压(低血容量性休克),须进行积极的液体复苏。符合1项主要标准或次要标准3项以上的就可诊断为重症社区获得性肺炎，需要直接收入ICU或高级监护病房。。MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2019,44:S27-S44.2019年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南

具有下述一项或以上提示SCAP≥2次收缩压<90mmHg；严重呼吸衰竭（PaO2/FIO2<250）；胸片提示炎症累及>2个肺叶（多叶受累）；需进行机械通气；血管加压药治疗>4h（感染性休克）。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2019;17(6):1-24.CURB-65评分系统意识障碍（Confusion）：(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全（Uremia）

：(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速（Respiratoryrate）：(>30次/分)低血压（lowBloodpressure）

：(SBP<90mmHg,DBP<60mmHg)高龄

（

65yearsorgreater）：(>65岁)下述指标每项1分，该评分系统与肺炎严重程度相关。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2019;17(6):1-24.CRB-65因其简单而成为最实用的客观危险评价工具，验证是否需要住院——这一临床判断。

对于符合≥1项CRB-65标准（但年龄≥65是唯一必须满足的标准），应认真考虑入院治疗[A3]。2019年IDSA/ATSCAP诊治指南CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强临床研究表明，PSI评分I～III级患者死亡率无显著差异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患者的病情条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构推荐联合使用PSI和CURB-65评分系统评价CAP的严重程度。

联合PSI与CURB-65评价标准的局限性PSI与CURB-65评分标准可以很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但仍存在一定的局限性预测患者是否需要入住ICU的准确性较差。导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗。降低患者的生活质量并使患者的治疗周期延长。Patrick.G.P.chariesetalClinlicalInfectiousDiseases2019;47:375-84病原学检查痰培养、血培养；支气管镜防污染标本毛刷（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）以及气管内抽吸物定量培养；胸液培养；肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌尿抗原；核酸检测；经胸壁针吸活检；IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征指征血培养痰培养军团菌(Lp)UAT肺链(Sp)UAT其他入住ICU×××××a门诊抗菌治疗无效×××空洞浸润×××b白细胞减少××酗酒××××慢性重症肝病××重症阻塞性/结构性肺病××无脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a气管吸引物或BALFb真菌和结核菌培养c按暴露情况选择d军团菌特殊培养基目前CAP常用检测手段

检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型2019年ERS/ESCMID社区获得性肺炎病原体

检测方法的更新检测方法2019年欧洲指南建议血培养所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养痰涂片（革兰染色）CAP患者采集到脓痰标本后应立刻送检。主要细菌形态有助于推测细菌种类、对痰培养结果进行解释。痰培养在正确操作流程下进行脓痰标本培养。结合痰涂片结果，鉴别细菌种类，进行抗生素敏感性试验。肺炎链球菌免疫层析尿抗原所有因病情严重而入院治疗的患者进行肺炎链球菌免疫层析尿抗原试验、嗜肺性军团杆菌血清1型尿抗原检测。经胸壁针吸活检只有在个体化基础上，对部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者。WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2019;17(6):1-24.SCAP的常见病原学肺炎链球菌金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血杆菌其他：支原体、衣原体、卡氏肺孢子虫、病毒、厌氧菌等近年来,金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌等感染概率显著增加SCAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加中华结核和呼吸杂志.2019;29(1):3-8.

ClinInfectDis.2019,;44(Suppl):S27-72.

CA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能低下某些体育运动共用器械/毛巾吸毒GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2019;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2019;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2019;355:666-74.MRSA感染的危险因素HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道外营养近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）CAP感染特定病原体的危险因素病原体耐药肺炎链球菌肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌军团菌属易患因素·年龄<65岁·3月内用过β内酰胺类抗生素·酗酒·存在多种临床合并症·免疫抑制性疾病·居住养老院·心肺基础疾病·存在多种临床合并症·近期适用过抗生素治疗·结构性肺疾病（支气管扩张、肺囊肿）·长期应用糖皮质激素·过去1月中广谱抗生素应用>7d·营养不良·中性粒细胞减少、缺乏·吸烟·细胞免疫缺陷（如器官移植）·肝、肾功能衰竭·糖尿病·恶性肿瘤MRSA的危险因素社区获得性MRSA感染的危险因素当地MRSA检出率高

MRSA感染或定植病史密切接触MRSA感染患者不健康生活方式、吸毒群聚/监狱、军营生活环境免疫功能低下某些体育运动共用器械/毛巾SCAP的治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因目前研究发现，CAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP关于“降阶梯治疗策略”(de-escalationtherapy

strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragonafrategy)

初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。短程广谱强效抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，以降低感染在早期迅速进展的可能。一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest2019;115:462-474.采用起始适当治疗应考虑的因素患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。SCAP的抗菌治疗SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能有效覆盖所有可能的病原体，一旦确立SCAP诊断，应当在住院1小时内选择广谱而强有力的抗生素治疗方案；病情稳定后进行针对性治疗或降阶梯治疗。对从急诊收入的病人，抗菌治疗应在急诊室就开始进行；推荐联合治疗方案；确定病原体后，根据治疗反应及药物敏感试验结果针对性治疗。SCAP的抗菌素治疗ICU住院患者

β-内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或美罗培南）+环丙或左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素；或+氨基糖甙类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代β-内酰胺类药物）对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS2019年SCAP的推荐经验性抗生素治疗β-内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青霉素/舒巴坦）+

阿奇霉素或

氟喹诺酮类（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺酮和氨曲南。）无铜绿假单胞菌属感染危险因素IDSA/ATS2019年SCAP的推荐经验性抗生素治疗考虑铜绿假单胞菌属感染抗假单胞菌的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）+

环丙沙星或左氧氟沙星抗假单胞菌的β-内酰胺类药物+

氨基糖苷类和阿奇霉素

抗假单胞菌的β-内酰胺类药物+

氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（青霉素过敏者可用氨曲南代替β-内酰胺类）考虑社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺2019年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治

指南推荐建议严重社区获得性肺炎患者治疗方案选择无铜绿假单胞菌感染危险因素非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素+大环内酯类a或莫西沙星或左氧氟沙星±非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素有铜绿假单胞菌感染危险因素抗铜绿假单胞菌头孢菌素b或半合成青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素（首选美罗培南，可能情况下最高剂量6g，3·2，输注3h）

+

环丙沙星c或

+

大环内酯类a+氨基糖甙类（庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星）WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2019;17(6):1-24.a新型大环内酯类药物中首选琥乙红霉素。b曾使用头孢他定+青霉素G联合方案，以覆盖肺炎链球菌。c如进行经验性治疗，可左氧氟沙星750mg/24h或500mgb.i.d.方案二选一，也可覆盖革兰氏阳性菌[301,305–315]。

特定病原体治疗

病原体推荐治疗方案高度耐药肺炎链球菌

左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺MSSA氟氯西林、二代头孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA万古霉素、替考拉宁±利福平、利奈唑胺（如过敏，克林霉素）氨苄青霉素耐药流感嗜血杆氨苄西林+β-内酰胺酶抑制剂、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原体强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原体强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星军团杆菌属左氧氟沙星、莫西沙星大环内酯类（首选阿齐霉素）±利福平WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.[J]ClinMicrobiolInfect2019;17(6):1-24.国家抗微生物治疗指南（2019年12月，卫生部）

对重症CAP患者抗菌药物选择的建议应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物疗程：一般为7-14天如果血流动力学稳定、临床症状改善、胃肠功能正常，能口服药物的，可改为口服药治疗无铜绿假单胞菌感染危险因素病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金色葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌肺炎支原体嗜肺军团菌等推荐抗生素：左氧氟沙星或莫西沙星β-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄青霉素/舒巴坦、厄他培南）