未成年子女医疗担保责任书(2024年版)

未成年子女医疗担保责任书(2024年版)本合同目录一览第一条定义与术语1.1未成年子女1.2医疗担保1.3担保人1.4医疗机构1.5医疗费用第二条担保人的责任2.1担保人同意为未成年子女的医疗费用承担担保责任2.2担保额度2.3担保责任的履行第三条医疗费用的范围3.1医疗费用包括3.2不包括的费用第四条医疗担保的启动4.1医疗机构通知4.2紧急情况下的医疗担保第五条医疗费用支付流程5.1医疗机构出具费用通知5.2担保人支付医疗费用5.3费用支付确认第六条担保人的权利与义务6.1担保人的权利6.2担保人的义务第七条未成年子女的权利与义务7.1未成年子女的权利7.2未成年子女的义务第八条合同的生效与终止8.1合同生效条件8.2合同终止条件第九条违约责任9.1担保人的违约责任9.2未成年子女的违约责任9.3医疗机构的违约责任第十条争议解决方式10.1双方协商解决10.2提交第三方调解10.3法律途径第十一条合同的修改与补充11.1合同的修改11.2合同的补充第十二条通知与送达12.1通知方式12.2送达地址第十三条法律适用与管辖13.1法律适用13.2管辖法院第十四条合同的签署与保存14.1合同签署14.2合同保存第一部分：合同如下：第一条定义与术语1.1未成年子女1.2医疗担保医疗担保是指担保人对未成年子女因疾病、意外伤害等原因导致的医疗费用承担支付责任。1.3担保人担保人是指具有完全民事行为能力，愿意为未成年子女的医疗费用承担担保责任的公民。1.4医疗机构医疗机构是指依法取得医疗机构执业许可证，为公民提供医疗服务的单位。1.5医疗费用医疗费用包括：诊断费、治疗费、药费、手术费、住院费等因病产生的直接费用。第二条担保人的责任2.1担保人同意为未成年子女的医疗费用承担担保责任。担保人应确保未成年子女在需要医疗服务时，能够及时支付医疗费用。2.2担保额度担保人对未成年子女的医疗费用承担的最高支付额度为人民币拾万元整。2.3担保责任的履行担保人应在医疗机构出具费用通知后七个工作日内，按照约定的担保额度支付医疗费用。第三条医疗费用的范围3.1医疗费用包括：诊断费、治疗费、药费、手术费、住院费等因病产生的直接费用。3.2不包括的费用（1）保健品类费用；（2）美容整形类费用；（3）因违法犯罪行为导致的医疗费用；（4）其他法律法规规定不予承担的费用。第四条医疗担保的启动4.1医疗机构通知当未成年子女需要医疗服务时，医疗机构应向担保人发出通知，告知未成年子女的病情及预计产生的医疗费用。4.2紧急情况下的医疗担保在紧急情况下，担保人同意医疗机构先为未成年子女提供医疗服务，担保人应在医疗机构出具费用通知后尽快支付医疗费用。第五条医疗费用支付流程5.1医疗机构出具费用通知医疗机构在提供医疗服务后，应向担保人出具医疗费用通知，明确费用金额、付款期限等事项。5.2担保人支付医疗费用担保人应在收到费用通知后七个工作日内，按照约定的担保额度支付医疗费用。5.3费用支付确认医疗机构在收到担保人的支付款项后，应向担保人出具费用支付确认书。第六条担保人的权利与义务6.1担保人的权利担保人有权要求医疗机构提供未成年子女的医疗费用详细清单，并对费用进行查询、核对。6.2担保人的义务担保人应按照本合同约定，为未成年子女的医疗费用承担担保责任，确保医疗费用得到及时支付。第七条未成年子女的权利与义务7.1未成年子女的权利未成年子女有权获得医疗机构提供的医疗服务，并享受担保人的医疗担保。7.2未成年子女的义务未成年子女应遵守医疗机构的规定，配合医疗机构进行医疗服务，并按照本合同约定承担相应的费用。第八条合同的生效与终止8.1合同生效条件本合同自担保人、未成年子女和医疗机构三方签字或者盖章之日起生效。8.2合同终止条件本合同在下列情况下终止：（1）未成年子女年满十八周岁，具有完全民事行为能力；（2）担保人不再为未成年子女的医疗费用承担担保责任；（3）医疗机构不再为未成年子女提供医疗服务；（4）依法应当终止的其他情形。第九条违约责任9.1担保人的违约责任担保人未按照本合同约定支付医疗费用的，应向医疗机构支付逾期付款的违约金，违约金计算方式为：逾期付款金额×逾期付款天数×千分之五。9.2未成年子女的违约责任未成年子女违反本合同约定，导致医疗机构无法正常提供医疗服务的，应承担相应的违约责任。9.3医疗机构的违约责任医疗机构未按照本合同约定提供医疗服务的，应承担相应的违约责任。第十条争议解决方式10.1双方协商解决合同当事人应当通过友好协商的方式解决争议。10.2提交第三方调解协商不成的，任何一方均可向医疗机构所在地的消费者协会或者人民调解委员会申请调解。10.3法律途径调解不成的，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。第十一条合同的修改与补充11.1合同的修改合同当事人经协商一致，可以对合同内容进行修改。11.2合同的补充合同当事人经协商一致，可以对本合同未尽事宜进行补充。第十二条通知与送达12.1通知方式合同当事人应当采用书面形式发送通知，通知采取电子邮件、短信、传真等方式发送至对方指定的联系方式。12.2送达地址合同当事人应当向对方提供真实、准确的送达地址。任何一方变更送达地址的，应当及时通知对方。第十三条法律适用与管辖13.1法律适用本合同的签订、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。13.2管辖法院本合同引起的纠纷，合同当事人同意由合同签订地人民法院管辖。第十四条合同的签署与保存14.1合同签署本合同一式三份，担保人、未成年子女和医疗机构各执一份。14.2合同保存合同当事人应当妥善保管本合同，如发生合同损毁、遗失等情况，应当及时书面通知其他当事人。第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：《未成年子女身份证明》附件二：《担保人身份证明》附件三：《医疗机构执业许可证》附件四：《医疗费用清单》附件五：《费用支付确认书》附件一：《未成年子女身份证明》详细要求：应提交未成年子女的户口簿、身份证或其他有效身份证明文件，以证明其年龄和身份。附件二：《担保人身份证明》详细要求：应提交担保人的身份证或其他有效身份证明文件，以证明其具有完全民事行为能力。附件三：《医疗机构执业许可证》详细要求：医疗机构应提交其执业许可证副本，以证明其合法经营资格。附件四：《医疗费用清单》详细要求：医疗机构应详细列明为未成年子女提供的医疗服务所产生的各项费用，包括诊断费、治疗费、药费、手术费、住院费等。附件五：《费用支付确认书》详细要求：医疗机构应向担保人出具费用支付确认书，确认担保人已按照约定支付了医疗费用。说明二：违约行为及责任认定：1.担保人违约行为及责任认定：违约行为：担保人未按照本合同约定支付医疗费用。责任认定：担保人应向医疗机构支付逾期付款的违约金，违约金计算方式为：逾期付款金额×逾期付款天数×千分之五。示例说明：如果担保人应支付的医疗费用为人民币10,000元，担保人未能在约定时间内支付，逾期付款天数为10天，则违约金为10,000元×10天×0.005=500元。2.未成年子女违约行为及责任认定：违约行为：未成年子女违反本合同约定，导致医疗机构无法正常提供医疗服务。责任认定：未成年子女应承担相应的违约责任，具体责任由医疗机构和担保人协商确定。示例说明：如果未成年子女未按照医疗机构的规定进行治疗，导致医疗机构无法提供正常服务，医疗机构和担保人可以协商确定未成年子女应承担的责任，如额外产生的费用等。3.医疗机构违约行为及责任认定：违约行为：医疗机构未按照本合同约定提供医疗服务。责任认定：医疗机构应承担相应的违约责任，包括但不限于退还已收取的费用、支付违约金等。示例说明：如果医疗机构未按照合同约定提供医疗服务，医疗机构应退还已收取的费用，并支付违约金。说明三：法律名词及解释：2.担保人：具有完全民事行为能力，愿意为未成年子女的医疗费用承担担保责任的公民。3.医疗机构：依法取得医疗机构执业许可证，为公民提供医疗服务