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PAGEPAGE1爆破工程项目审批表工程建设单位：（章）工程爆破单位：（章）申请日期：江苏省公安厅监制

填表说明一、本表一律用钢笔填写，字迹要工整，不得涂改。二、如实填写有关情况，如发现虚报情况者，不予审批。三、本表一式三份，分别由审批机关，工程建设单位、工程爆破单位各存档一份。属于A级拆除爆破工程项目的，本表一式四份，其中一份由审批机关报省公安厅备案。四、随本表附下列文件：工程爆破单位的《爆炸物品使用许可证》、营业执照正本复印件；爆破工程技术人员及保管员、押运员、爆破员、安全员等“四员”安全作业证件；专业设备清单、财产登记证明；安全组织机构设置和安全管理制度；已完成工程概况及代表性工程实施方案；爆破工程合同副本；所承接工程的技术设计与组织实施设计方案；省外工程爆破单位还须同时提供单位所在地省级公安机关出具的有关证明材料；其他有关资料。

一、基本情况项目名称工程类别爆破地点工程建设单位法定代表人项目负责人联系电话工程爆破单位法定代表人项目负责人联系电话爆破介质介质总量爆破器材来源炸药总耗量爆破器材存放地点施工期限申报说明建设单位：（盖章）年月日二、工程爆破方案简述爆区周围环境爆破目的和要求起爆形式、单位耗药量、一次齐爆最大药量、总装药量、雷管总用量安全防护措施及应急处理措施三、设计施工组织人员姓名职务或职称作业证件证号爆破指挥组成员工程负责人技术负责人施工负责人安全负责人警戒负责人爆破器材保管负责人主要工程技术人员方案设计人员施工管理人员主要施工作业人员安全员爆破员审查意见市公安局审批意见（盖章）年月日省公安厅备案意见（盖章）（注：仅备案A级拆除爆破工程项目）年月日四、审查意见县公安局审核审批意见（盖章）年月日市公安局审批意见（盖章）年月日省公安厅备案意见

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