《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读

《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》

解读该标准延续了2020年ADA标准的章节排布，分为16个章节：S1．提高群体诊疗和促进人群健康；S2．糖尿病的分类和诊断；S3．预防或延缓2型糖尿病；

S4．综合医学评估和合并症评估；S5．促进生活方式干预以改善预后；S6．血糖控制目标；S7．糖尿病技术；

S8．2型糖尿病治疗的肥胖管理；S9．降糖药物治疗方案；

S10．心血管疾病及危险因素管理；S11．微血管并发症和糖尿病足护理；S12．老年糖尿病管理；S13．儿童和青少年糖尿病管理；

S14．妊娠合并糖尿病管理；S15．院内糖尿病管理；

S16．糖尿病的倡议。2021年ADA标准纳入了最具成本效益且有益于糖尿病预后的诊断、治疗和监测手段，旨在为临床医生、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和诊疗质量评估工具。依据最新循证证据，2021年ADA标准在原有内容基础上进行了更新和修订，结合糖尿病新技术方面的发展，对血糖控制目标和不同类型糖尿病的管理进一步细化，同时再次强调以患者为中心的个体化诊疗。本文就2021年ADA标准的热点问题和重要更新内容进行解读。目

录1S2．糖尿病的分类和诊断2S3．预防或延缓2型糖尿病3S5．促进生活方式干预以改善预后4S6．血糖控制目标5S7．糖尿病技术6S9．降糖药物治疗方案7S10．心血管疾病及危险因素管理8S12．老年糖尿病管理9S13．儿童和青少年糖尿病管理10S14．妊娠合并糖尿病管理1S2．糖尿病的分类和诊断1.1糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病4类1.2糖尿病筛查和诊断诊断糖尿病和糖尿病前期的标准：糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）期间的餐后2h血糖2S3．预防或延缓2型糖尿病2021年ADA标准新增了“宣传生活方式改变以预防糖尿病”这一小节。大型随机对照试验结果已表明强化生活方式干预可以有效降低2型糖尿病发病风险。而最新的研究证据表明，为预防糖尿病，在国家层面组织下进行生活行为方式改变具有成本效益。因此应增加国家层面的干预，更大范围地对健康生活方式进行宣传，预防糖尿病的发生。2021年ADA标准将预防心血管疾病部分的标题修改为“预防血管疾病和死亡”，补充了糖尿病预防研究的长期随访数据。3S5．促进生活方式干预以改善预后糖尿病自我管理教育和支持营养治疗体力活动戒烟咨询社会心理关怀体力活动是糖尿病管理计划的重要组成部分。2021年ADA标准延续既往标准针对不同人群进行了运动类型和频率的推荐（表1）。同时，2021年ADA标准推荐应评估患者基线的体力活动和久坐时间，鼓励患者增加活动、减少每日久坐时间。对所有成年人，尤其是2型糖尿病患者，每次久坐时间不应超过30min。不建议任何患者使用香烟、烟草制品或电子烟，当明确患者使用烟草制品或电子烟后，应将戒烟咨询和其他形式的治疗（如药物辅助治疗）作为糖尿病管理的常规部分。2021年ADA标准新增一项推荐：建议在糖尿病教育中增加戒烟计划。2021年ADA标准指出社会心理关怀应以患者为中心并服务于所有糖尿病患者，医疗服务提供者应在患者初诊和随访时，定期使用合适的标准化及有效的工具评估糖尿病相关心理痛苦、抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能。此外，2021年ADA标准还讨论了正念自我关怀训练对糖尿病患者的作用，指出其可能有助于减少抑郁和糖尿病相关心理痛苦。4S6．血糖控制目标2021年ADA标准修订了有关血糖评估的推荐：建议治疗达标的患者每年应至少评估2次血糖状况（HbA1c或其他血糖评估方法）；更改治疗方案或血糖控制未达标的患者应每3个月评估1次血糖状况。如2021年ADA标准的建议，SMBG或CGM数据具有优化血糖管理的巨大潜力。2021年ADA标准将无严重低血糖的非妊娠成年患者的血糖控制目标分为两部分：①建议HbA1c＜7%；②若使用AGP/葡萄糖管理指标（glcosemanagementindicator，GMI）评估血糖管理，则与HbA1c目标对应的推荐控制目标为TIR＞70%且葡萄糖低于目标范围时间（timebelowrange，TBR）＜4%。2021年ADA标准修订了“低血糖评估”的建议，强调每次随访均应评估低血糖的发生风险，并按指示调查明确低血糖原因。5S7．糖尿病技术本章节主要着眼于葡萄糖监测和胰岛素治疗两方面，分为3部分：SMBG、CGM和胰岛素输注，更新主要集中于后两部分。2021年ADA标准修订了CGM的分类，分为实时CGM、间歇性扫描式CGM和专业CGM（表2）。在CGM使用建议方面，2021年ADA标准不再依据糖尿病分型或年龄进行分类，而是推荐接受每日多次注射胰岛素、胰岛素泵或其他胰岛素治疗的糖尿病患者应使用rtCGM和isCGM进行糖尿病管理，并建议接受每日多次注射胰岛素或胰岛素泵的患者应尽可能每天使用rtCGM或每8小时扫描1次isCGM。2021年ADA标准强调了在指导患者使用CGM时应注意完善有关CGM的教育、培训和随访。使用CGM进行糖尿病管理的个体应会使用SMBG进行CGM读数的校准和核实。此外，2021年ADA标准新增了CGM相关皮肤不良反应的推荐：建议无论是因刺激或过敏引起的皮肤不良反应，均应进行评估和处理，以帮助患者成功使用CGM设备，提高患者依从性.2021年ADA标准就“胰岛素输注”这一小节进行了修订：①新增了有关2型糖尿病和其他类型糖尿病使用胰岛素泵的推荐，建议接受每日多次注射胰岛素的成人和青年2型糖尿病及其他类型糖尿病患者，在能够安全管理胰岛素泵的前提下可以考虑使用胰岛素泵治疗。2021年ADA标准对老年患者使用胰岛素泵进行讨论，并指出持续的胰岛素泵治疗对老年1型糖尿病患者有益，应允许在老年患者中使用胰岛素泵治疗。②强调糖尿病技术和在线培训相结合对于某些个体治疗糖尿病和糖尿病前期而言是有潜在获益的。③回顾了新型冠状病毒肺炎大流行期间医院内CGM使用情况。随着COVID-19全球大流行的到来，美国FDA发布临时指南，批准COVID-19期间在医院使用非侵入性远程监控设备，其中包括CGM设备。使用CGM设备在减少医患之间直接接触、节省个人防护用品的同时，可提高患者的监测频率。由此，2021年ADA标准推荐在有适当监督的情况下，应鼓励使用糖尿病设备的患者住院时继续使用相关设备。6S9．降糖药物治疗方案分为1型糖尿病的药物治疗和2型糖尿病的药物治疗两部分。绝大多数1型糖尿病患者需使用每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗。然而目前尚缺乏相关共识指导个体化选择胰岛素注射或胰岛素泵的临床决策。2021年ADA标准指出，美国FDA现已批准2个混合闭环胰岛素输注系统。2021年ADA标准强调绝大多数患者需胰岛素强化管理时应采用胰岛素泵和CGM相结合的模式，而有使用自动胰岛素输注系统能力的成人1型糖尿病患者可以考虑使用闭环系统。对于2型糖尿病的药物治疗，2021年ADA标准沿用既往标准，再次强调了以患者为中心指导药物的选择。制订治疗方案时需要考虑的因素包括：心血管和肾脏合并症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、不良反应、成本以及患者的偏好。2021年ADA标准汇总了常见降糖药物的最新证据（图1）。2021年ADA标准强调二甲双胍仍是治疗2型糖尿病的首选药物。常见降糖药物的最新证据（图1-1）常见降糖药物的最新证据（图1-2）基于降糖药物最新的心血管和心肾结局研究证据，并考虑患者的特定因素，2021年ADA标准新增了慢性肾脏疾病和心力衰竭的专用决策路径（图2）。T2DM降糖药物治疗总体路径（接上表）同时，2021年ADA标准更新了注射药物强化降糖治疗路径（图3）。新近的研究证据支持GLP-1RA可用于血糖控制不达标的患者。2021年ADA标准建议对于需要注射治疗进一步降糖的2型糖尿病患者，GLP-1RA是较胰岛素更优的选择。2021年ADA标准新增建议胰岛素治疗中需注意评估基础率过量的风险。需要考虑评估基础率过量的情况包括：总基础胰岛素剂量＞0.5IU/kg，睡前与早晨或餐前与餐后血糖差值过高（例如睡前与早晨血糖差值≥2.8mmol/L），低血糖（有感知或无感知）和血糖波动大。出现上述指征时提示临床医生应重新评估以指导进一步的个体化治疗。7S10．心血管疾病及危险因素管理与糖尿病相关的心血管疾病中，ASCVD和心力衰竭是糖尿病患者致死、致残的主要原因。大量研究表明，控制个体心血管危险因素对于预防或减缓糖尿病患者发生ASCVD有效。为预防和管理ASCVD和心力衰竭，应至少每年对所有糖尿病患者进行心血管危险因素的系统评估。7.1高血压/血压管理对于心血管疾病风险较低的糖尿病合并高血压患者（10年内进展为ASCVD风险＜15%），其血压上限为140/90mmHg；对于心血管疾病高危风险的糖尿病合并高血压患者（已确诊ASCVD或10年内进展为ASCVD风险≥15%），建议将血压控制在130/80mmHg以下。2021年ADA标准推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作为糖尿病合并冠心病患者的一线降压药。7.2他汀类药物治疗

他汀类药物仍是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和心脏保护的首选药物。2021年ADA标准建议：对于合并极高风险ASCVD的糖尿病患者，如果在他汀类药物最大耐受剂量下LDL-C≥1.8mmol/L，则应考虑增加其他降LDL-C的治疗[例如依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂]。2021年ADA标准在此部分新增了ODYSSEYOUTCOMES研究结果，指出对于1年内发生急性冠脉综合征（ACS）的患者，在他汀类药物最大耐受剂量治疗的基础上，使用PCSK9抑制剂可将LDL-C控制在0.6～1.3mmol/L，且可进一步减少主要心血管不良事件（MACE）、心肌梗死、缺血性脑卒中的发生，降低全因死亡风险，同时安全性和耐受性良好。7.3抗血小板药物2021年ADA标准推荐将小剂量阿司匹林（75～162mg/d）作为有ASCVD病史的糖尿病患者的二级预防策略，若患者对阿司匹林过敏，则可用氯吡格雷（75mg/d）替代。2021年ADA标准在此部分新增了2项推荐，建议：①对于有冠状动脉介入治疗史、缺血风险高、出血风险低的患者，应考虑采用长期双重抗血小板治疗，以预防严重心血管不良事件；②对于冠状动脉和/或外周动脉阻塞性疾病稳定、出血风险低的患者，应考虑联合使用阿司匹林和小剂量利伐沙班，以预防肢体和心血管严重不良事件。7.4心血管疾病2021年ADA标准修订了合并不同心血管疾病的推荐药物，具体如下：①对于确诊合并射血分数降低的心力衰竭的2型糖尿病患者，建议使用已证实在该人群中有益的SGLT2i，以降低加重心力衰竭和心血管死亡的风险；②对于确诊ASCVD，尤其是冠状动脉疾病的患者，建议使用ACEI或ARB治疗，以降低心血管事件的发生风险；③对于有心肌梗死病史的患者，建议心肌梗死发生后应继续使用β受体阻滞剂3年；④除非有其他禁忌证，建议HFrEF患者治疗中应包括1种已明确有心血管获益的β受体阻滞剂；⑤对于合并稳定型心力衰竭的2型糖尿病患者，建议如果估算肾小球滤过率＞30ml/（min•1.73m2），则可以继续使用二甲双胍，而对于不稳定或住院的心力衰竭患者，应建议避免使用二甲双胍。8S12．老年糖尿病管理2021年ADA标准修订了针对不同状况老年人群的血糖控制目标：对于一般状况良好、合并症少且认知功能和活动如常的老年人，HbA1c目标调整为＜7.0%～7.5%；对于合并多种慢性病、认知障碍或功能减退的老年人，HbA1c目标放宽至＜8.0%～8.5%。值得注意的是，对于健康状况不佳、病情复杂的老年患者，2021年ADA标准建议血糖控制应避免过度依赖HbA1c，而是应将避免出现低血糖和有症状的高血糖作为合理的治疗目标。2021年ADA标准新增1项推荐，建议老年1型糖尿病患者应考虑使用CGM以减少低血糖的发生。2021年ADA标准更新了“生活方式管理”部分的证据，指出强化生活方式干预对生活质量、活动能力、身体功能以及控制心血管代谢风险因素有益，并新增1项推荐：建议对于超重/肥胖且有安全运动能力的老年2型糖尿病患者，应考虑强化生活方式干预，重点是改变饮食习惯、体力活动和适度减重（例如体重下降5%～7%）。9S13．儿童和青少年糖尿病管理2021年ADA标准在儿童和青少年1型糖尿病的“血糖控制”部分新增了3项关于CGM使用的推荐：①在正确操作的前提下，建议使用rtCGM联合胰岛素治疗降低和/或维持HbA1c水平和/或减少低血糖的发生。②在正确操作的前提下，建议使用isCGM联合胰岛素治疗替代SMBG。③CGM指标来自最近14d使用CGM的数据（若患者血糖波动较大，应使用更长时间的CGM数据），包括TIR、TBR和葡萄糖高于目标范围时间。建议尽可能将CGM指标与HbA1c联合使用。在“生活方式管理”部分，2021年ADA标准强调对于糖尿病前期和2型糖尿病的青少年，每天至少应进行60min中高强度体力活动，且每周至少进行3次骨骼和肌肉力量训练。在“药物管理”部分修订了有关超重或肥胖且临床疑诊为2型糖尿病的青年新发糖尿病的管理，强调无论最终糖尿病分型如何，初始治疗均应纠正高血糖和代谢紊乱。而一旦纠正了代谢紊乱并获得相关检查结果（例如胰岛自身抗体水平），就应立即调整治疗方案。2021年ADA标准指出可以考虑在需要频繁血糖监测的个体中使用CGM。鉴于儿童和青少年的特殊性，社会心理问题也是儿童和青少年糖尿病管理的重要方面之一。10S14．妊娠合并糖尿病管理2021年ADA标准强调所有GDM和糖尿病合并妊娠的患者均应自我监测FPG和餐后血糖以达到最佳的血糖水平。血糖控制目标范围：①FPG3.9～5.3mmol/L；②餐后1h血糖6.1～7.8mmol/L或餐后2h血糖5.6～6.7mmol/L。需要注意的是，本次新增的下限目标并不适用于饮食控制的妊娠合并2型糖尿病患者。2021年ADA标准新增了对1型糖尿病女性患者的孕期TIR控制目标的推荐：①TIR（3.5～7.8mmol/L）＞70%；②TBR（＜3.5mmol/L）＜4%；③TBR（＜3.0mmol/L）＜1%；④TAR（＞7.8mmol/L）＜25%。虽然TIR可用于评估1型糖尿病患者的血糖控制，但其不可反映空腹、餐后低血糖或高血糖的信息，