临床医学胃肠道肿瘤的综合治疗与康复简学习教案

会计学1临床医学胃肠道肿瘤的综合治疗与康复简2007的上海市肿瘤发病率与死亡率

2007年新发病例48764例355.17/10万

（比06年上升1.34%）2007年死亡病例30357例221.18/10万

（比06年上升0.77%）

占全部死亡的30.6%，次于心脑血管病第1页/共61页男女发病的顺位肺癌胃癌结直肠癌肝癌前列腺癌总发病率男性86.0352.5549.2740.4619.88386.51乳腺癌结直肠癌肺癌胃癌肝癌总发病率女性55.6342.2538.529.8316.97323.64备注：以上数据皆为10万人中的发病数2009CDDC胃肠道癌：男性101.82女性72.08第2页/共61页2007年上海胃肠道癌的病例数胃癌结直肠癌男性36173391女性20412891男女比1.77：11.17：1总数（2007）56586282总数（2003）535851882009CDDC第3页/共61页胃癌的下降1975时，全球最常见12种癌，胃癌最多

（BULL.WHO,1984)2002年降为第四，次于肺癌、乳癌和大肠癌93万中发展中国家占2/3，中国42%第4页/共61页胃癌发病下降因素生活水平提高饮食结构改变食物保鲜提高幼儿HP感染下降（ParkimDMASCO2005）第5页/共61页结直肠癌流行病学结肠癌全球发病例102.1万（2002）主要在发达国家，发展中国家为35%结肠癌大于直肠癌移民、饮食结构、肥胖、缺少运动等环境因素以前低发达国家增长更快，高发达国家增长慢、平稳或有下降（ParkinDMASCO2005）7第6页/共61页消化管界面示意图（m）（sm）（M）（S）第7页/共61页第8页/共61页肿瘤增长的估计数值附：正常成人大约5×1013个细胞倍增次数瘤细胞数瘤重直径临床所见020=1个0.001微克不能触知10210≈1031千1微克不能触知20220≈1061百万1毫克1mm不能触知30230≈10910亿1克1cm可能触知可早期诊断1010≈1011百亿~千亿10~100克2.2~4.7cm临床诊断40240≈1012万亿1公斤10cm可致死第9页/共61页常见肿瘤早期的定义消化道上皮癌肿局限于黏膜和黏膜下(m或sm）胃、食道可能淋巴结转移肺癌<3cm无转移或外侵乳腺癌<2cmN0肝癌单个<2cm2个<5cm，局限于一叶宫颈癌局限于宫颈

第10页/共61页肿瘤早期发现的意义意义：手术治疗仍然是对许多实体肿瘤带有根治希望的治疗方法，但其成败在很大程度上取决于手术时肿瘤病期的早晚，病期愈早，成功率愈高，因此早期诊断还是很重要的。第11页/共61页主要肿瘤早期诊断的五年生存率类别肺癌食道癌胃癌结肠癌乳房癌宫颈癌肝癌早期诊断（%）8090.390.991.192.599.164.9根治术后（%）包括进展期35-5010-2020-3072.740-5060-7037.4第12页/共61页胃癌的高危人群中重度萎缩性胃炎经久不愈的胃溃疡胃息肉各种程度的不典型增生中重度肠化胃癌术后残胃（术后6-12个月开始）良性胃疾病术后的残胃（术后10年起）第13页/共61页结肠癌的高危人群家族性结肠息肉病的家族成员（FAP）HNPCC遗传性非息肉性大肠癌家族成员溃疡性结肠炎10年以上结直肠血吸虫病肉芽肿肠癌、肠腺瘤患者直系家属有二人以上或一人50岁以前患肠癌者第14页/共61页国内胃癌的现状三高发病率转移率复发率第15页/共61页国内胃癌的现状三低早期诊断可切除率5年生存率第16页/共61页早癌诊断率低早期胃癌约10%第17页/共61页早期胃癌的发生率

stage1stage2stage3stage480年4%20.5%

75.5%90年4.4%

26.2%

69.4%source:CDDCShanghai第18页/共61页

切除率低40%—70%第19页/共61页生存率低

1972-19761980-19841988-19915年生male11.8%18.28%24.7%存率female10.8%17.2%22.4%source:CCDCShanghai第20页/共61页胃癌早发现临床就诊1

高危人群2

筛查3上消化道出血、贫血、随访

GI、OB、CEA、计算机消化道症状、转移灶症状胃镜检查2.2%12%20.15%3胃癌确诊术前分期详细病史和体检血常规、肿瘤标志物胸片腹部CT、盆腔CT或超声必要和有条件时：EUS、腹腔镜、PET、ECT、MRI不可切除晚期胃癌早期胃癌进展期胃癌可切除手术术后分期

１２３

２－６％７０％＞５０％探腹术第21页/共61页胃癌综合治疗外科治疗化学治疗放射治疗内镜下治疗中西医结合治疗生物治疗（免疫、基因）营养支持治疗强调多学科评估（TNM）制定治疗方案第22页/共61页期段措施随访早期手术或EMR随访T2以上，可摘除（或有N+）手术或加术前化疗（Ⅰ）手术或加术前放化疗（Ⅲ）化疗或放化疗肿瘤无法切除，身体状况良好化疗或放疗+化疗（增敏）（Ⅰ）重新评估

CR或PR手术或随访进展姑息治疗身体状况差，或远处转移姑息治疗摘自NCCN2010第23页/共61页外科治疗外科手术是胃癌治疗的主要手段，也是目前根治胃癌的唯一方法。手术治疗分为根治性手术与姑息性手术。

根治性切除手术是彻底切除胃癌原发灶，转移淋巴结及周围受浸润的组织，包括根治性胃次全切除和根治性胃全切除术。

姑息性手术是只切除原发病灶的姑息性手或仅作短路手术的姑息性手术。第24页/共61页AGC全身化疗（SCG）26第25页/共61页27胃癌SCTvsBSC随机对照比较BSC(bestsupportivecare)Tahara,M(JpnJCancerChemther,2000)化疗方案 n RR% TTP(月) mST(月)p值 报告者FAMTX 21 29% FAMTX＞BSC12＜0.01 PyrhonenBSC 20 3FAMTX 30 50% — 9＜0.01 MuradBSC 10 3ELF 10 30% 710＜0.02 GlimeliusBSC 8 24ELF 18 38% ＞5.5 ＞7.5＜0.05 ScheithauserBSC 19 2 4SCT 79 39% — 10BSC 57 3-4第26页/共61页AGC化学治疗水平的现状完全治愈：未达到延长生存期：比BSC延长提高有效率：RR%↑，TTP↑，QOL改善控制肿瘤生长：TGC↑，带瘤生存化疗安全性：减少、减轻、防治毒性，避免相关死亡28第27页/共61页29单药治疗晚期胃癌最新报告Pts>20,RR%≥20%,报告者列最新文献作者5-FUS-1(TS-1)CAPEEPIPCTDCTCPT-111082193958587711525(23%) Kim,199594(43%) Teruya,200111(28%) Hong(2002)12(21%) Findlay,199113(23%) Ohtsu,200017(22%）Giuliani,200022(19%)Enzinger,2000药物 例数 RR（%） 报告者第28页/共61页30两药联合治疗晚期胃癌最新报告UFT+MMC5-FU+CDDPLV/5-FU+CDDPLV/5-FU+OXAPCT/DCT+5-FUPCT/DCT+CDDPCPT-11+LV/5-FUCPT-11+CDDP9329175153882411095956(60%) Jin,1994120(41%) Shirai,1995142(56%) Wike,199580(46%) Artur,200146(52%) Chun,200189(37%) Kettner,200128(26%) Pozzo,200015(25%) Baker,2001方案 例数 RR（%） 报告者第29页/共61页31三药联合治疗晚期胃癌最新报告FAMFAMTXEAPFEPECFLFEPELFPPFCTCF755217431399442254149109113209(28%)Preusser,1997118(54%) Murad,1993185(43%) Wils,1996206(52）Zaniboni,1994273(62%)T.Patience,2001138(54%) Raid,199878(52%)Mochizuki,200170(64%) Chun,200063(56%) Ajani,2002方案 例数 RR（%） 报告者第30页/共61页32OXA+LV/5-FUCIV治疗AGCmTTP:5-6月，mOS:8-8.5月 ASCO2001-2002中、韩、意报告OXA+LV/5-FU二线治疗45例，RR22.2%Artru,P.(法,2001)GCMSG(中,2002)Mauer,AM(美,2002)Chao,Y.(台,2002)Bang,YJ,(韩,2002)56OXA100mg/m2/d1+FOLF×6,q2w28OXA100mg/m2/d1+LV5FU2,q2w29OXA85mg/m2/d1+HDLV5FU2,q2w29OXA65mg/m2/d1+LV/5FU2.6/m2/d1,211OXA100mg/m2/d1+LV/5FU2.4/m2,46h026 46.0%410 50.0%113 48.0%016 55.2%28 63.0%报告者 例数 方法 CR PR RR（%）

合计 153

77352.3%第31页/共61页化疗方案的选用AGC化疗（SCT）→术后辅助术前辅助化疗33↳第32页/共61页胃癌新辅助化疗的理论基础术前化疗（起始治疗），肿瘤无耐药，有效灭增殖期癌细胞病理见到癌细胞变性、坏死、肿瘤体积缩小、纤维化、减少肿瘤与周围组织侵犯与粘连，提高切除率杀灭入侵血道，淋巴道游离癌细胞，预防术后发生转移对手术难以发现与清除的亚临床微小转移灶达到彻底杀灭，减少复发危险性术前化疗对癌侵透浆膜造成腹膜种植，与医源性种植可能减少指导术后辅助化疗选择用药34第33页/共61页新辅助化疗治疗进展期胃癌Ⅱ期试验方案病例数有效数(%)手术数(%)根治术(%)文献数EAP15182(54.3)97(64.2)84(55.6)6(1997)ECF6243(69.3)38(61.3)22(35.5)2(1997)FAMTX9967(67.7)41(41.4)4(1997)FP5126(51.0)28(54.9)18(35.5)2(1996)FLEP3518(51.4)20(57.1)5(14.3)1(1994)PC+RT3618(50.0)23(63.0)1(2001)35第34页/共61页新辅助化疗应用指南治疗对象：Ｔ3－Ｔ4Nany，无化疗禁忌化疗方案：治疗进展期胃癌疗效高，安全，依从性好治疗期限：限6-8周内，不宜过久推迟手术积极防治不良反应患者知情同意36第35页/共61页胃癌术后辅助化疗何种病人需要术后辅助化疗Ⅰa除外何时适宜进行化疗术后三至四周何种方案宜选用凡SCT证实有效安全者LV+5FU+铂+-蒽环类ACT需要多少周期有争论高危复发者宜适当延长37第36页/共61页大肠癌的治疗一、大肠癌的手术治疗1.早期癌肿施行根治性切除，术后不必强调放化疗；2.进展期癌肿施行根治术或扩大根治术，术后根据具体情况辅以放疗或化疗；3.局部晚期癌肿估计局部难以彻底切除，可以考虑新辅助治疗。术前给予放化疗（直肠癌）或化疗（结肠癌），待肿瘤缩小后再行手术，术后再作辅助治疗。4.已有广泛转移或局部扩散的晚期癌肿则根据具体情况施以姑息性手术或减少症状的手术，术后再予以其他治疗。第37页/共61页大肠癌的放射治疗在大肠癌尤其是直肠癌的治疗有较好的疗效。直肠超分割治疗，立体定向放疗，三维适形放疗等，提高了手术切除率，降低局部复发率，增加了保留肛门括约肌的机率。放疗可在术前、术中及术后进行，也可以与化疗、热疗等配合应用。

第38页/共61页二、大肠癌化学治疗

上世纪八十年代后期以5FU+CF被确定为DukesB和C期病人术后标准辅助治疗方案；

几种有效的新药如草酸铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、卡培他滨(希罗达)、替吉奥（S1）等的出现，使大肠癌的化疗在大肠癌的治疗中确立了非常重要的地位。第39页/共61页1.术前化疗（新辅助化疗）

一般用于局部肿块较大，估计难以彻底切除，应用术前化疗可以减小肿瘤体积，提高手术根治性切除；可以降低局部复发率和提高生存率，常用5FU+CF方案1~2个疗程。第40页/共61页2.术中化疗

旨在减少癌细胞扩散，提高结直肠根治术疗效，包括肠腔化疗、腹腔化疗、腹腔内温热灌注及门静脉灌注化疗等，药物以5FU为主。第41页/共61页3.术后辅助化疗

常规应用的化疗方法：

（1）氟尿嘧啶和它的衍生物

5-氟尿嘧啶（5FU）

喃氟啶（FT20T）

优福啶（复方喃福啶UFT）

氟铁龙（Furtulon）

卡莫氟（HCFU）

希罗达（Xeloda)

替吉奥（S1）第42页/共61页（2）丝裂霉素（MMC）

（3）亚硝基类

CCNU

MECCNU

（4）铂类

顺铂

卡铂

草酸铂

（5）喜树硷类

羟基喜树碱（HCPT）

伊立替康（CPT-11）第43页/共61页（6）S1

为一种新型的氟尿嘧啶衍生物口服剂。是由FU207（喃氟啶）、CDHP、乳清酸钾1:04:1混合制成。CDHP有助于长时间维持血中和肿瘤组织中5FU的浓度，而乳清酸钾可阻止胃肠道内5FU磷酸化，减少5FU引起的胃肠道反应。

用量40mg/M2口服每日二次

给药2周休息2周×4周期

据初步报告缓解率为35.5%~39.5%第44页/共61页胃肠道肿瘤生物治疗生物治疗的优势：靶向性、便捷性、特异性与非特异性非特异性：免疫治疗，如细胞因子特异性：肿瘤疫苗、分子靶向第45页/共61页胃肠道肿瘤分子靶向治疗恩度（Endostatin)

作用于VEGF受体KDR/FIK-1直接作用于VEGF,抑制新生血管形成。用法：15mgivgttgd*2W贝伐单抗（AVASTIN)5mg/kgiv第46页/共61页表皮生长因子（EGFR）单克隆抗体

（西妥昔单抗、爱必妥、C225）联合奥沙利铂或伊立替康较之单用化疗其客观疗效与生存时间均有明显改善。（限K-ras野生型）

西妥昔单抗单用有效率为10%左右

联合化疗有效率为50%左右

推荐剂量：首剂400mg/M2,之后每周250mg/M2

副反应有皮疹、腹泻、恶心、呕吐、乏力、粒细胞减少等。第47页/共61页ToGA试验594例HER-2阳性晚期胃癌患者随机试验结果：与单纯化疗相比，曲妥珠单抗联合化疗组中的中位生存期显著改善（分别为13.5个月和11.1个月），两组安全性相似。NCCN2010第48页/共61页胃肠道间质瘤（GIST）具c-kit（CD117）表达者可用甲磺酸伊马替尼——格列卫（Gleevec）治疗。第49页/共61页胃肠癌的中医治疗

中医药在胃肠癌综合治疗中有重要的地位。在不同的治疗阶段可选择不同的中医治疗方案。可以减轻放化疗毒副反应,能加强抗癌作用，提高临床疗效。对于晚期患者可以缓解临床症状，提高生活质量，延长生存期。第50页/共61页康复要点坚持随访保持健康生活方式（戒烟，