临床输血管控

效合理安全有效临床输血管控河南（郑州）弘大医院.

检验科.马燕持续化改进信息化完善ABC输血管理系统的上线和改进输血科内部改进输血质控方案的全面改进9.重新设计《输血记录模板》：

根据《输血技术规范》《病历书写要求》，结合医院实际情况制定，将必须书写的内容格式化，既方便医生书写，又符合书写要求10.改进输血不良事件上报模板：

对“医院不良事件管理系统”中的输血不良事件上报模板重新设计11.重新设计《输血不良反应回报单》模板：

取消手填报告单，通过HIS上报，保证输血全过程的系统全记录5.1.重新设计“输血申请单”：

增加了三级医师审批、标本采集及交接等模块2.增加“输血申请单”的审核功能：

HIS中增加系统自动提示功能，当医生填写用血性质为“紧急”“危急”时，系统进行提示。解决用血性质不规范的问题。4.增加“备血标本接收、销毁”功能：

通过该功能，实现了标本接收、销毁全程记录，同时免去了手工登记、杜绝了漏登错登3.增加“备血标本条码”：

增加条码打印功能，粘贴条码替代手写标识，降低弄错标本风险6.增加“电子取血单”7.增加“发血条码”：

“发血条码”，粘贴血袋，显示病人基本信息、血制品信息、发血时间，用于医护人员在输血中的核对8.完善“出入库”功能：增加出入库人员信息、完善时间具体到分等，免去了手工登记，杜绝了漏登错登12..完善“血袋回收”功能：实现了血袋回收时间、送达人、回收人等的全记录5.重新设计《输血治疗同意书》：

结合医院实际情况制定，系统自动生成相关信息，勾选项方便医师填写，增加了补充说明栏A改进输血管理系统C输血质控方案输血质控细则2018输血检查标准.xls输血科医师护士输血相关文书输血适应症不良反应处理严格掌握输血适应症具备处理不良反应的能力和措施输血申请标本采集、送检输血相关血清学试验血液储备发血与取血输血前核对输血后疗效评估输血反应的调查反馈后期输血治疗方案严密观察发生不良反应的处理护理记录1前2中3后医师输血记录不良反应护理管理1合理用血2输血申请3知情同意465合理用血

掌握血液制品适应症,做到科学,合理,安全,及时,有效用血医师外科输血：

--Hb＜70g/L或HCT＜22%时可考虑输血--Hb70-80g/L择期手术前输血---Hb70-100g/L，伴：

急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min）伤口创面伴持续性出血

DIC

心肺功能不良（呼吸机、冠心病、>70岁老人）代谢率增高（高热、严重感染）严重缺氧（昏迷、休克）

合理的使用红细胞不是把Hb提的越高越好，而是满足患者的基本携氧需要！

（活动性出血的多次输血，至少出现过一次符合输血的指征，即可判定为输血合理；怀疑血液浓缩致Hb假性增高，可扩容后再测）内科输血：慢性贫血Hb＜60g/L或HCT＜20%时可考虑输血

--急性贫血Hb＜70g/L或HCT＜22%时可考虑输血

--Hb70-100g/L，伴：

心肺功能不良（呼吸机、冠心病、>70岁老人）代谢率增高（高热、严重感染）严重缺氧（昏迷、休克）

消化道出血红细胞输注血色素>100g/L或成人失血量<600ml的输血，必须记录充分的输血理由医师全血导致不良反应多

含大量血浆，血容量正常的贫血患者可能发生急性肺水肿

含有红细胞、白细胞、血小板、血浆蛋白等多种血型抗原，易导致患者产生抗体，再次输血，易发输血反应

尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）的输入是现代输血新观点

白细胞是血源性病毒传播的主要介质，即使全血中的白细胞已经部分死亡，但残存的细胞膜仍有免疫原性，导致输血不良反应（发热、血小板输注无效、输血相关移植物抗宿主病等）。

非溶血性输血反应率的高低与输入白细胞含量直接相关！全血不全

红细胞保存液只针对红细胞、2-6℃是红细胞的最佳保存温度4℃保存5d的全血，基本就剩红细胞和血浆蛋白血小板24h内50%失活，72h后无止血功能

Ⅷ因子50%失活，V因子3d活性丧失50%粒细胞<8h全血输注医师全血输注【适应症】

1）需同时补充红细胞和血容量者（各种原因的急性失血量>自身血容量30%、并伴有明显休克症状时）

2）全血置换

【禁忌症】■心功不全或心力衰竭者、婴幼儿、老年人、慢性病体质虚弱者■需长期或反复输血者■对血浆蛋白已致敏者-■既往输血已产生白细胞或血小板抗体者■血容量正常的慢性贫血者■适用于各种成分输血的均视为全血禁忌症输血的目的是改善机体供氧情况，而不是提高Hb

病人A，Hb70，无呼吸窘迫及血氧低下，可能是缺铁贫或生理性贫血，无出血状况，要不要输血？

病人B，Hb45，面色苍白，呼吸略急，血氧饱和度90%，无出血溶血，如果要输血，提高到Hb多少？60？70？

患者血液管理（PatientBloodManagement,PBM）以“血液制品为中心”的传统医学向以“患者为中心”的循证医学的转变，其定义为“在致力于提高患者疗效的过程中，适时运用循证医学和手术的理念，以尽可能保持血红蛋白浓度、完善止血措施、减少血液损失”。PBM首先着眼于为每位患者进行系统的输血前整体评估，内容包括向需要输血的患者提供输血的目的或益处、接受或拒绝输血的风险、输血的替代方案或措施等方面的全面的通俗易懂的知识或信息，并取得知情同意；充分衡量并确认输血利大于弊；对所有血液成分执行最为严格的限制性输血指征；使需要输血的患者具有不输血的替代方案。PBM第二个举措是尽可能提高患者术前的血红蛋白水平，包括尽早补充叶酸、铁剂与促红细胞生成素等药物，以提高入院前或术前血红蛋白，纠正贫血或凝血障碍，尽可能优化标本采集程序，以降低因采血送检导致的血液损失。PBM的第三个抓手是强调循证医学的重要地位，在没有充分证据的情况下应避免或减少异体输血，并尽可能采用自体输血技术、无血或微创手术技术、快速精湛的止血技术、围术期的血液保护策略、血管栓塞及动脉阻断技术，以及术中和术后的出血管理，术中的血气监测和通气氧合优化等等措施以替代异体输血。答：按照国内限制性输血，输到Hb70以上即可。欧美实行Singleunit（单一单位输注），即每次只输一个U，每输完一个单位，重新评估，决定是否再输。无论Hb是50、60、70，都不是重点，而是血氧改善，不喘了，有精神了，就是有效输血，起到改善症状目的，则无需再输血。医师外科输血：■PT或APTT＞正常1.5倍

■创面弥漫性渗血

■紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）■患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）■病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍

血浆输注医师外科输血：

＞100×109/L，可不输；

＜50×109/L，应考虑输注；

50-100×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制

预防性输注不可滥用，避免出现同种免疫导致血小板输注无效由于血小板破坏导致的血小板减少，预防性输血小板无效影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病、用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。内科输血：

＞50×109/L，不输

10-50×109/L，伴出血或预防出血，可输

＜5×109/L，立即输

血小板输注医师输血记录不良反应护理管理1合理用血2输血申请3知情同意465流程输血性质：

常规：急诊：

紧急:

危急:

大量:

一次用血或备血量超过1600ml

特殊:

稀有血型

注意：1.用血性质为“危急”，危急用血定义为危及生命时的非同型输血。首选O型红细胞、AB型血浆2.危急用血，申请单需加盖“绿色通道”专用章，报医务科或总值班批准备案。特别紧急下可先电话通知。3.非同型输血，应充分告知患者家属，填写《特殊情况紧急抢救输血知情同意书》；Rh阴性患者还需填写《Rh阴性应急输血告知书》是否保存？注意：用血性质为“紧急”，紧急用血定义为要求血库30分钟内发出第一袋血。申请紧急用血，血库将立即备血并计费如不符合紧急用血标准，请选择“常规”是否保存？流程医师输血史、妊娠史、过敏史、药物史非常重要！

是判断受血者输血相容性检测失败的重要依据，也是临床制定输血方案、判断输血不良反应的重要依据

无输血史、妊娠史者，极少产生具有临床意义的抗体有输血史，应了解最后一次输血日期，3个月内输过血，则体内红细胞可能存在患者血循环中，干扰血型鉴定及配血不规则抗体筛查流程医师细目解释择期手术用血、内科非紧急用血，按规定时间申请择期手术用血、内科非紧急用血，应至少提前1天申请备血，特殊稀有血型，提前3天申请备血及时下达《输血申请单》临床HIS上开《输血申请单》，并逐项填写

及时下达《取血单》临床HIS上开《取血单》并电话通知血库进行配血

合理开具“紧急用血”不得滥用“紧急用血”申请用血

输血史、妊娠史等信息填写完整输血史、妊娠史是判断受血者输血相容性检测失败的重要依据，也是临床制定输血方案的重要依据

检验结果填写完整输血前各项检验报告未回的,应选择“结果未回”医师

大量输血的死亡三联症：酸中毒、低体温、凝血紊乱。临床应制定正确的方案降低其发生率！

细目解释中级职称以上医师申请严格执行输血申请分级管理制度和输血申请审核制度，输血申请单必须由中级职称以上医师申请，并由上级医师核准签名上级医师核准不得模仿他人签名、替签输血申请单字迹清晰、内容齐全，用血时间明确，申请血液制品名称准确。不得模仿他人或替他人签名字迹清晰工整规定时间内审批

一次用血或备血量超过1600ml必须履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)；

-紧急大量用血者必须在48小时内补办报批手续（详见：《输血技术规范》——输血申请分级管理）

大量用血的审批三级审批输血前检验医师细目解释

输血前采集血样并送检传染病检测输血前，至少应抽取患者血样送检：

传染病组合（八/九/十项）

血常规凝血血型肝功能

血栓弹力图

（输血前未查传染病；血样未在输血前送检；未及时送检其他检验项目）

及时送检输血相关检验项目输血前检验医师

只有输血浆、冷沉淀时，才需要查凝血指标传染病四项可以作为输血前传染病检查依据！输血相关传染病结果出来才能输血

输血前对受血者检查传染病，目的是当患者输血后，发生疑似输血相关传染病时，确定是否与本次输血相关。患者输血前有无传染病，不影响输血治疗决策。因此：急诊用血，只需要在输血前采集标本并送检传染病相关检查，无需等待结果报告才敢输血。误解一：误解二：误解三：医师输血记录不良反应护理管理1合理用血2输血申请3知情同意465

知什么情？同什么意？

知道——

“输血的风险”同意——

“承担输血可能产生的风险”知情同意细目解释输血知情同意书粘贴病历中输血前必须签署《输血治疗同意书》，向患者及家属说明输血原因及可能存在的风险，取得其同意。本次入院，多次输血，仅在第一次输血前签署一份即可，无需多次签署

检验项目填写完整、规范《输血知情同意书》逐项填写完整，不得空项；

定性结果用汉字填写，不得用“+”“-”代替

检验报告未回的,选择“结果未回”

患者或家属、医生签名

医师输血记录不良反应护理管理1合理用血2输血申请3知情同意465输血后评估医师输血记录

病历首页

病程记录

医师

病历首页细目解释血型

病历首页中ABO血型、Rh(D)血型应正确

医师

输血记录——术中用血细目解释术前备血的输血前评估术前备血者，在“术前小结”中应体现“输血前评估”，具体要求参照《输血记录》慢性贫血是否积极寻求贫血原因，并

针对病因合理有效治疗？有无停用影响血小板功能的药物？有无VK对抗华法林？√是否采用有效的止血药物？反复输血？（输注剂量、次数降到最低，品种选择去白、洗涤）术中用血的相关记录①《术后首程》《手术记录》《手术护理记录》《麻醉记录》，记录的术中输血量、出血量应一致

②《术后首程》、《手术记录》应记录输注血制品的规格、型号、数量，有无输血不良反应医师

输血记录——非术中用血细目解释输血记录及时完成无论何种情况（含24h内出院），均应完成“输血记录”并单独记录

输血前评估：

决定输血前，围绕“为何输？输什么？怎么输？”，根据患者以下内容进行评估，严格掌握输血适应症■临床诊断（引起失血或贫血、凝血障碍的病因）

■临床症状■体征（心率、脉搏、呼吸、血压等）

■器官氧合及灌注情况（CVP、氧饱和度、尿量、血乳酸）

■失血量■贫血/溶血程度-■凝血状况（创面渗血、引流量）

-■年龄（老人、小孩、新生儿）

■心肺代偿能力-■实验室相关指标（血常规、凝血、血栓弹力图等）

输血中记录：

如实记录输注的血制品的血型、品种、数量

-记录输注起止时间（精确到分）

-记录输注过程，以及是否发生不良反应；如有，记录处理措施及病人转归

输血记录应单独记录输血记录内容规范性医师

输血疗效评估细目解释及时性24小时内完成输血后疗效评估（体现在病程记录中）

实验室相关指标复查24小时内完成实验室相关指标复查

①输血小板：应进行两次检测（输注后1h、24h），计算CCI

②输红细胞：复查24h、48h血常规，必要时查凝血

③输血浆、冷沉淀：复查凝血指标，记录指标变化情况医师

输血疗效评估完整性细算：

1hCCI<7500或24hCCI<4500判断为输注无效

{机采1个治疗量含血小板含2-2.5×1011个手工血小板含2.0×1010个}

-

粗算:体重50kg病人输注1u机器单采浓缩血小板可提高计数30×109/L

临床出血症状改善或消失，或出血时间恢复至正常或改善等2U红细胞约可提高10g/L临床缺氧症状改善或消失

1、以Ⅷ活性增高为评估指标。新鲜冰冻血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次后，Ⅷ活性可增高30%2、临床出血凝血症状改善或消失3、APTT或/和PT或/和凝血时间恢复正常或改善3根据输血后患者临床症状及体征、相关实验室指标改善情况等血小板血浆、冷沉淀红细胞

医师

输血疗效评估完整性

■评估本次输血疗效是“满意”、“欠佳”、“无效”■疗效欠佳或无效应分析原因

-

间隔时间不合理？例如血小板：应一次足量输注，间隔时间不宜过长，连续输注效果最佳（寿命7-14d)例如冷沉淀补充8因子：

(1U含8因子活性>80IU)，手术或严重出血者要提高到50%，一般患者为30%,粗算成人50kg,15IU/kg,需要10U，每12h输一次（半衰期），连续输2次可提高到30%

免疫性抗体存在？例如HLA抗体、HPA抗体导致血小板输注无效；例如ABO或Rh同种抗体，导致输入的红细胞被破坏或寿命缩短输血方案不科学？例如DIC，高凝期可用肝素治疗；低凝期和纤溶期（出血）用成分血治疗，plat、冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂、血浆或凝血酶原复合物用于止血，RBC改善缺氧

原发病未处理？病人活动性出血？严重感染？DIC？脾大？输注时机不合理？例如发烧时输血

检测方法单一？例如未做血栓弹力图，血小板功能差输注速度不合理？例如血小板应以病人耐受最快速度输注

-

输注剂量不足？医师输血记录不良反应护理管理1合理用血2输血申请3知情同意465输血不良事件21不良事件不良反应输血不良事件上报时限：I~II级立即上报输血科、医务科及或护理部；III~IV级5日内上报分级：I级（警告事件）

II级（不良后果事件）

III级（未造成后果事件）

IV级（隐患事件）细目解释输血不良反应的上报发生输血不良反应，应立即口头通知输血科，并24小时内登录“医院不良事件管理系统”完成上报，上报后通知输血科审批（调查）

输血不良事件的上报根据初步分级，规定时间内登录“医院不良事件管理系统”完成上报，口头通知输血科进行审批大类解释输血记录单《输血记录单》应粘贴在病历中

临嘱临时医嘱开具规范关于预防性用抗组胺药、解热镇痛药、激素:结论：输血前使用抗过敏药、解热镇痛药、激素均有害而无益。反而会导致患者出现真正的输血反应发生延迟或表现不典型，失去最佳抢救机会。

【《临床输血与检验》、AABB】非溶血性发热反应一般认为与患者体内产生HNA抗体、HPA抗体、HLA抗体有关，症状以发热、可伴皮肤潮红、头痛，多无低血压，症状持续30mi~2h即可缓解。预防上以全面了解病史，输血器具严格消毒为主。过敏反应地塞米松作用需要1h以上，而急性过敏反应往往数分钟内发生异丙嗪主要是对抗组胺增高，但过敏反应不仅仅与组胺释放有关，还与慢反应物质等是否有关，单纯抗组胺药物不能预防医师输血记录不良反应护理管理1合理用血2输血申请3知情同意465医师标本采集、送检细目解释正确粘贴条码■条码模糊、粘贴不牢固等

■未贴条码规范采集，保证备血标本质量■输液侧抽血导致标本被稀释■溶血（非溶血疾病）■输注大分子物质（如甘露醇、右旋糖酐）未告知血库■大量使用肝素未告知血库

备血标本必须与血型分开时间段采集除非紧急用血，否则均应在不同时间段，先后两次采集血型、备血标本。通过两次血型结果的互相应和，发现标本差错

杜绝标本身份错误

《输血申请单》上记录采集信息两名医护人员持《输血申请单》到患者床旁，逐项核对后方可采备血标本。并在《输血申请单》上签名并记录采集时间，要求精确到分

备血标本的送检交接医护人员持《输血申请单》+贴好标签的备血标本送血库，双方进行交接，并在《输血申请单》上签名并记录交接时间医师备血标本应是输血前3天内采集的再次输血者，最后一次输注红细胞间隔24h，应重新采备血标本输血相关实验由于其特殊性与不确定性，有时根据实验需要，会要求抽取较多血标本标本采集、送检医师发出的血液贴有发血条形码，用于医护人员输血前核对取血细目解释医务人员方可取血未携带血液保存箱取血取血时应携带血液保存箱，保证血液的冷链储存;一名护士只能一次取一位病人的血医务人员方可取血未携带血液保存箱取血取血时应携带血液保存箱，保证血液的冷链储存;一名护士只能一次取一位病人的血医师护理记录细目解释记录完整

记录者签名

字迹清晰工整《输血记录单》上体现输血前双人核对、签字①输血前，由两名医护人员核对《输血记录单》及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损和血液颜色是否正常。②输血时,两名医护人员带病历到患者床旁核对患者各项信息,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血，并在交叉配血报告单上双签字（注意：每次输注不同血袋号血制品均应双方签“核对人：某某某”、执行人：某某某）。按规定时间完成输血取回的血应尽快输用。不得自行贮血

■红细胞、血浆4小时内输注完毕，血小板以患者耐受的最快速度输入■融化后的血浆4℃存放不超过24小时■融化后的冷沉淀存放于室温不超过6h■取回后的血小板应尽快输注医师血袋回收废弃血袋应及时送血库医师关于输注速度170-260um过滤器血制品容积前15分钟15分钟后特殊考虑红细胞400ml/袋/2U1-2ml/min

(约20-40滴）耐受最快速度

一般4ml/min(约80滴）4h内输完

若有循环过载考虑，可降至1ml/kg/h血浆200±10%ml/袋2-5ml/min

(约40-100滴）耐受最快速度

或

5ml/min（约100滴/min）

若有循环过载考虑，可降至1ml/kg/h

机采血小板24h有效期：150-200ml/袋3d有效期:250-300ml/袋2-5ml/mi