病人治疗协议书(2024版)

病人治疗协议书(2024版)甲方（医疗机构）：_______________________地址：________________________________法定代表人：________________________联系电话：__________________________乙方（患者或患者法定监护人）：_______________________身份证号码/护照号码：_______________________联系电话：__________________________地址：________________________________鉴于甲方是合法注册并具有相应资质的医疗机构，乙方是自愿接受医疗服务的患者或其法定监护人。为明确双方的权利和义务，保障患者合法权益，经双方协商一致，特订立本治疗协议书。第一条患者基本信息1.1患者姓名：__________________________1.2性别：________________________________1.3年龄：________________________________1.4联系方式：__________________________第二条治疗内容2.1治疗疾病名称：__________________________2.2治疗方式：_____________________________2.3治疗周期：_____________________________第三条治疗费用3.1预计总费用：_____________________________3.2费用支付方式：_____________________________3.3费用支付期限：_____________________________第四条甲方的权利和义务4.1甲方应根据患者病情制定合理的治疗方案。4.2甲方应保证提供符合医疗规范的医疗服务。4.3甲方有权根据患者病情变化调整治疗方案。第五条乙方的权利和义务5.1乙方有权了解治疗方案、费用及可能的风险。5.2乙方应按照医嘱配合治疗并按时支付治疗费用。5.3乙方应如实告知个人病史及相关信息。第六条风险与告知6.1甲方应向乙方说明治疗可能存在的风险和后果。6.2乙方应确认已充分理解治疗风险，并自愿接受治疗。第七条保密条款7.1甲方应对乙方的个人信息及病情保密，不得泄露给无关第三方。第八条违约责任8.1如甲方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。8.2如乙方未能按时支付治疗费用，应承担相应的违约责任。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2如果协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第十条其他约定10.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。10.2本协议一式_____份，甲乙双方各执_____份，具有同等法律效力。第十一条协议生效11.1本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方（盖章）：_______________________授权代表签字：_________________________日期：________________________________乙方（签字）：_______________________日期：________________________________（注：正文结束即停止回答。）第十二条附件12.1本协议附件是协议不可分割的组成部分，与协议正文具有同等法律效力。12.2附件包括但不限于：-患者病历资料-治疗方案及计划-治疗费用明细表-风险告知书及患者知情同意书第十三条违约行为及认定13.1甲方违约行为包括但不限于：-未按协议提供约定的医疗服务-未经乙方同意擅自改变治疗方案-泄露乙方的个人隐私和病情信息13.2乙方违约行为包括但不限于：-未按协议约定时间支付治疗费用-拒绝配合甲方的合理治疗要求-提供虚假的个人信息或病史第十四条法律名词及解释14.1医疗服务：指医疗机构为患者提供的诊疗、护理、康复等服务。14.2知情同意：指患者或其法定监护人在充分了解治疗信息后，自愿同意进行治疗。14.3个人隐私：指患者的个人信息、病史、治疗过程等不应公开的个人相关事务。第十五条执行中遇到的问题及解决办法15.1如甲方在治疗过程中发现患者病情需要特殊处理，应及时与乙方沟通并取得同意。15.2如乙方对甲方提供的医疗服务有异议，可要求甲方提供详细解释或寻求第三方专业机构评估。15.3对于协议执行过程中的其他问题，双方应本着公平、诚信的原则协商解决。第十六条所有应用场景16.1本协议适用于以下场景：-患者在甲方医疗机构接受治疗-患者需要对治疗方案、风险进行知情同意-双方需要明确各自的权利、义务和责任16.2本协议不适用于以下场景：-法律禁止的医疗行为-与本协议内容相违背的其他情形第十七条协议的修改与补充17.1本协议的任何修改、补充均须以书面形式进行，并经双方授权代表签字盖章后生效。第十八条通知与送达18.1本协议要求的所有通知应以书面形式进行，可通过邮寄、电子邮件或双方确认的其他方式送达。18.2通知视为在以下时间送达：邮寄方式为邮戳日期的次日；电子邮件方式为发送后的24小时内。第十九条法律适用与争议解决19.1本协议的订立、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。19.2双方因履行本协议发生的争议，应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第二十条协议的生效及其他20.