医疗机构疾病预防控制工作规范

--医疗机构疾病预防控制工作规范（征求意见稿）为进一步贯彻落实“预防为主”的卫生方针，加强医疗机构疾病预防控制工作的法制化、制度化和规范化建设，提高医疗机构卫生防病的质量和效率，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规和规范性文件的要求，制定《县以上医院疾病预防控制工作规范》。一、医院疾病预防控制职责（一）履行相关法律、法规规定的卫生防病工作责任和义务。加强对各级各类医务员工相关法律法规的教育与技能培训。按照法律法规要求，认真组织、实施、评估、管理医院疾病预防控制工作。（二）完成各级卫生行政部门下达的重大疾病预防控制的指令性任务。结合实施辖区相关疾病预防控制规划、方案和免疫规划方案与计划，制定、实施相关疾病预防控制工作方案。（三）组建突发公共卫生事件医疗救治处理队伍，及时收集、报告突发公共卫生事件信息，参与突发公共卫生事件调查与处置。（四）承担传染病疫情和疾病监测以及责任区域内的疾病预防控制工作；收集、报告相关信息；负责各类传染病和群体性疾病的临床诊疗工作；协助疾病预防控制机构开展流行病学调查和参与重大免疫接种异常反应及事故处置。（五）承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测和相关信息的报告、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作，加强医源性感染和医院感染的管理与控制。（六）接受疾病预防控制机构的业务指导和考核，监测和管理本医院工作人员的工作环境、劳动条件、卫生防护设施等。（七）健全相关组织机构，落实经费，人员分工明确和职责；建立健全疫情报告、传染病专用门诊、性病门诊、生物安全等疾病预防控制管理相关规章制度。（八）开展健康教育与健康促进工作，负责对就诊人员和责任社区慢性非传染病的防控指导和健康干预；参与指导辖区疾病预防控制服务工作。（九）承担卫生行政部门临时交付的有关疾病预防控制各项工作。二、组织管理与制度建设二级以上医疗机构要设立公共卫生科，负责医院的疾病预防控制工作综合管理，并建立各类与防病有关的管理委员会。依据有关规定和人力资源可以适当归并与调整，但必须有人员承担工作任务。相关组织机构应按如下规定设置：（一）公共卫生科1、机构设置二级以上的医疗机构应设立公共卫生科；未达到上述规模的专科医疗机构应指定分管医院感染管理的部门或专（兼）职人员负责。2、机构职责（1）负责建立各类公共卫生管理制度，并对医院公共卫生工作的落实情况进行检查、指导、总结和评价。（2）承担《中华人民共和国传染病防治法》赋予的传染病防治管理职责。负责全院传染病防治工作计划及有关制度等文件的起草，并组织实施。包括预检分诊管理制度、传染病报告管理制度、传染病防治知识培训制度、突发公共卫生事件报告制度、死亡病例报告管理制度、传染病人住院隔离和转诊制度、传染病信息化管理督查制度、传染病管理工作奖惩制度等。重点明确几个流程，包括预检分诊工作流程、传染病人就诊转诊流程、传染病报告卡传递流程、突发疫情和公共卫生事件信息传递流程、传染病诊断会诊流程、死亡病例传染病排查流程等。（3）依法承担职责范围内的传染病疫情和突发公共卫生事件报告、异常信息收集与统计。组织管理传染病预检、分诊、转诊工作。负责统筹制定医院工作人员的传染病防治知识、技能的培训计划，提高防保队伍素质，指导全院开展预防保健工作。（4）协助疾病预防控制机构、卫生监督机构开展流行病学调查、样本采集，以及对本机构疾病预防控制工作进行指导和考核。（5）组织做好相关疾病监测工作。（6）按区域规划要求承担规划区域内的预防接种工作。（7）对医院感染、微生物耐药性以及医院感染相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对医务人员进行医院感染预防和控制和职业卫生安全防护提供技术指导。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。参与抗菌药物临床应用的管理工作。（8）对医院感染暴发事件及突发公共卫生事件进行调查分析，并向医院感染管理委员会（小组）或医院负责人报告，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（9）负责医院的生物安全、实验室安全管理工作。（10）负责组织实施卫生行政部门下达的公共卫生工作任务。包括慢性病筛查和管理，对病人的健康指导与行为干预，爱国卫生等相关工作。3、人员配备（1）原则上每100张床位，应配备1名专职公共卫生管理人员。（2）专职人员应为具有感染性疾病工作经验的临床医师、公共卫生医师或护师。专业组成要合理，做到专人专职，队伍稳定。（3）公共卫生管理专职人员应经过省级及以上卫生行政部门要求的规范化培训。（二）医院感染管理委员会1、机构设置住院床位总数在100张以上的各类专科医疗机构应当设立医院感染管理委员会；未达到上述规模的专科医疗机构应当设立医院感染管理小组。2、机构职责（1）根据医院感染管理的有关法律法规，制定本单位医院感染管理工作的计划、规章制度，并组织实施和进行考核评价。（2）研究并确定本医疗机构的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（3）负责全体人员传染病管理的业务培训和预防传染病的健康教育。（4）建立会议制度，定期研究、协调和处理本单位医院感染管理方面的问题。（5）根据相关法律法规和卫生学要求，对单位内的建筑布局、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（6）研究并制定本医疗机构发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（7）协调其他有关医院感染管理的重要事宜。3、人员配备专科医疗机构的医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、临床检验部门、药事管理部门、消毒供应科室、手术室、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。医院感染管理委员会设主任委员1名，副主任委员若干名。医疗机构负责人或者医疗业务主管负责人任主任委员，医院感染管理部门负责人任副主任委员。医院感染管理小组的人员配备可结合实际情况参照执行。（三）临床输血管理委员会1、机构设置有临床用血的专科医疗机构，应根据《医疗机构临床用血管理办法》的规定设立临床输血管理委员会。2、机构职责负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血、安全用血的教育和培训。3、人员配备临床输血管理委员会设主任委员1名，副主任委员若干名。医疗机构负责人或者医疗业务主管负责人任主任委员，医院相关科室负责人任副主任委员。（四）感染性疾病科（传染病科）1、机构设置三级以上的各类专科医疗机构，可设立感染性疾病科；未设立感染性疾病科的应设立专用病房和预检分诊点，并配备相应的专（兼）职人员负责此项工作。感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求，并便于患者就诊；感染性疾病科门诊或感染性疾病分诊点应标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件；感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设施和设备。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。2、机构职责（1）感染性疾病科是临床业务科室，负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗，实现对传染病的早发现、早报告、早隔离、早治疗。（2）对病人进行传染病甄别、筛查，并采取及时、正确的救治措施，同时对甲类、采取甲类传染病预防控制措施的乙类传染病病人或疑似病人的密切接触者采取必要的隔离措施，防止和控制传染病的医院传播。（3）负责制定感染性疾病科的各项规章制度、工作流程和各级医师、护士等工作人员的岗位职责。（4）对感染性疾病科工作人员进行培训。培训内容包括传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度；感染性疾病的流行病学、预防、诊断、报告、治疗、隔离、职业暴露处理和防护等内容。（5）认真执行隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。（6）严格按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》，对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区根据接触患者的不同，在标准预防措施的基础上，采取额外预防；医护人员每诊疗、护理一个患者和接触污染物品后，应严格按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的发热呼吸道病人提供外科口罩。（7）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。及时将传染病报告卡和传染病信息报医院公共卫生科或承担医院传染病报告任务的其他相关科室，并做好与医院感染管理科的沟通工作。必要时，可直接向所在地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，对排除传染病的，要及时修正报告。（8）与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的流行病学调查和宣传教育工作。（9）严格执行《医疗废物管理条例》及其配套文件，认真做好医疗废物的分类、登记、转运、处理等工作。3、人员配备1.感染性疾病科原则上应配备一名具有副高职称以上、有传染病临床工作经验的医师担任主任，负责科室全面工作；科室应配备能满足工作要求的医护人员，并有专人负责清洁消毒和医疗废物处理工作。2.感染性疾病科应配备具有一定临床经验，经过传染病防治相关知识培训，取得相应资格的医务人员。医务人员的配备应满足实际工作的需要。（五）医院输血科（血库）1、机构设置需要临床用血的二级以上各类专科医疗机构，可设独立的医院输血科（血库）。未达到上述规模或未设立医院输血科（血库）的专科医疗机构应指定专（兼）职人员负责此项工作。2、机构职责（1）在医院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，血液储存，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断与治疗。（2）负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血科学、合理、安全。协同临床科室严格掌握输血适应症和禁忌症，确定年输血品种和数量，分析研究和处理不良反应与并发症。3、人员配备医院输血科（血库）的规模可根据医院床位数或医院年用血量及救治患者对象来决定。输血科主任可由临床医生担任或兼任。三、工作职责与要求(一)传染病诊疗管理1．传染病疫情报告（1）报告病种①法定传染病：按照法定传染病报告的有关规定进行报告。②未列入《中华人民共和国传染病防治法》，但发生暴发、流行的其他传染病。③省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。④不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。（2）疫情登记医院必须备有符合要求的门诊日志、实验室登记、出入院登记、传染病报告卡及传染病登记簿；医务人员必须认真及时填写。①门诊日志：包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、就诊日期、初诊或复诊等9项基本内容。②住院登记：包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况(是否死亡、死亡原因、死亡日期等)10项基本内容。③实验室登记：包括病人姓名、年龄、采样日期、送检日期、送检科室和医师、检验方法、检验结果、检验医生、检验日期、报告日期（时间明确至小时）等项目。建立重大传染病专用登记本，大便常规必须与其他常规分开登记。建立异常检验结果必须返回送检医生或科室的反馈机制(包括门诊和住院)。④传染病登记：按照省卫生厅统一规定的传染病登记簿由公共卫生科对本单位报告的传染病进行登记。项目必须填写完整、清楚。肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有实验室诊断的必须登记检验结果。（3）填报要求①传染病报告卡填写《传染病报告卡》统一格式，用A4纸印刷，使用钢笔、圆珠笔或微机打印(填卡医生签字必须本人手写)，内容完整、准确，字迹清楚。病人现住址填写必须详细，不漏项。14岁及以下儿童的家长姓名和联系电话，病例“诊断时间”的小时，填卡医生，学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位均为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构，民工填写其所工作的工地或建筑队。肝炎、菌痢、梅毒、淋病必须填写实验室诊断依据。未进行发病报告的传染病死亡病例，在填写传染病报告卡时，应同时填写发病日期（如发病日期不明，可填接诊日期）和死亡日期。②病例分类与分型传染病报告病例分为疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者和阳性检测结果五类。其中，需报告病原携带者的病种包括霍乱、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病；阳性检测结果仅限采供血机构填写。病例分型根据相关传染病监测方案或其他分型有关规定执行。（4）报告程序与方式①传染病报告实行属地化管理。②传染病报告卡由首诊医师或其他执行职务的人员填写。③责任报告单位的传染病信息管理人员每天上、下午各一次收集、核实传染病报告卡，并在当日进行疫情网络直报；未实行网络直报的医疗机构应按照规定时限，将传染病疫情信息报告当地县级疾病预防控制机构。（5）报告时限①责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告。②对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄、送出传染病报告卡。③符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按《突发公共卫生事件信息报告管理规范》要求进行报告。（6）数据管理和资料保存①审核：传染病报告卡录入人员对每日（包括法定节假日）收到的传染病报告卡须进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡应及时向填卡人核实。②订正：在同一医院发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应由医院及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。转诊病例发生诊断变更、死亡时，由转诊医院填写订正卡并向病人现住址所在地县级疾病预防控制机构报告。对于调查核实现住址查无此人的病例，应由核实单位更正为地址不详。实行专病报告管理的传染病，由相应的专病管理机构或部门对报告的病例进行追踪调查，发现传染病报告卡信息有误或排除病例时及时订正。由专病管理机构或部门订正过的病例需要再次订正的，应通知专病管理机构或部门再次进行订正。③补报：发现本年度内有漏报的传染病病例，应及时补报。④查重：应每日对报告的信息进行查重，对重复报告信息进行删除。⑤资料保存：医院的《传染病报告卡》及传染病报告记录保存3年。（7）考核与评估①医院应建立院内传染病疫情报告质量内部评价制度，有专门人员定期对本院传染病疫情报告工作进行自查，自查科室为感染性疾病科、急诊科、内科、外科、妇科、儿科、检验科、放射科等诊治传染病有关科室。②自查内容包括：查阅有关科室传染病登记，检验科和放射科的阳性结果，消除漏报。③考评指标：传染病报告率、报告及时率100%；报告规范率≥95%。2．传染病专用门诊设置传染病专用门诊包括：功能相对独立的呼吸道发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊等。（1）设置原则：合理安排布局，严格设置防护分区，严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和院内感染。（2）设置基本要求：①选址:应设置在医疗机构内的独立区域，与普通门诊相隔离，并有醒目的标志。②布局:呼吸道发热门诊与肠道门诊、肝炎门诊应完全分隔，做到空气气流互不相通,呼吸道发热门诊空调通风系统独立设置；分设病人专用出入口和医务人员专用通道；设有污染、半污染和清洁区，三区划分明确，相互无交叉，并有醒目标志；设置医务人员更衣室；

③通风、排风:所有外窗可开启，室内空气保持流通；空调系统独立设置，并有新风输入；设中央空调系统的，各区应独立设置；④消毒:污水、污物等废弃物的消毒和处置，符合有关卫生法规、规范、标准的要求；指定专人负责传染病专用和感染性疾病门诊的消毒，做好消毒记录；业务用房必须安装紫外线灯；配备非手触式洗手装置、纱窗纱门、防虫防鼠等消毒隔离和卫生设施；（3）呼吸道发热门诊的具体要求①设有挂号、收费、取药处（可以指定专人代为挂号、收费、取药）、候诊室、诊室、治疗室、独立卫生间、隔离留观室、化验及X线拍片室（可以指定临近的、能严格防止人流、物流交叉的、且有消毒及防护措施的专门检验室和X线拍片室）；②严格做好医护人员的个人防护；③严格消毒隔离措施，包括病人排泄物、接触物的消毒及门诊内器械、地面、空气等各类物表的消毒；④临床医生应对每一位就诊的发热病人认真询问流行病学史、职业史，对不能排除传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺鼠疫等急性呼吸道传染病的，应立即向医疗机构相关部门报告；⑤发现SARS、人禽流感或肺鼠疫可疑病人，医院应立即对病人进行隔离观察，并组织院内专家组进行院内会诊。经院内会诊后仍不能排除的，应立即向当地卫生行政部门和疾病预防控制中心报告；⑥医院的发热门诊按有关要求做好数据的统计报告。（4）腹泻病门诊的具体要求①县级以上综合医院均应设立腹泻病门诊，腹泻病门诊开诊时间，从每年的5月1号到10月31号。②肠道门诊应设立专用的诊疗室、专用观察室、专用药房、专用卫生间或专用便器等，实行从挂号到发药治疗“一条龙”服务；所有腹泻病门诊都要有防蝇设备和盛放吐泻物的容器，备有专用的诊查、采样、抢救、消杀等药械。腹泻病门诊房屋的设置，要便于治疗和隔离消毒，防止交叉感染和污染周围环境。③肠道门诊医生、护士、检验人员要全员培训，持证上岗；同时，也应对急诊、内科、儿科及中医科等医务人员进行全员肠道传染病诊治培训；④对就诊的腹泻病人，一律填写“腹泻病门诊登记薄”，填写时要求项目齐全，字迹清楚，无漏人、漏项，以便于查找和统计；⑤开展常见腹泻病病原菌检验，实行逢疑必检，对符合霍乱、肠出血性大肠杆菌的疑似病例进行采样，做快诊或细菌培养检查；⑥腹泻病门诊工作人员，发现法定传染病及肠出血性大肠杆菌病人、疑似病人应在规定时限内报告；⑦做好日工作量报告、月工作量统计，在腹泻病门诊开展期间，每月5日前，将上月腹泻病门诊病人就诊情况和腹泻病人快诊和细菌培养；情况及时报告辖区疾控中心；⑧预防保健管理部门每月至少一次，检查督导肠道门诊工作，以规范肠道门诊管理。（5）肝炎门诊的具体要求由省级卫生行政部门决定是否设置肝炎门诊。具体要求如下：①有专门培训后持证上岗的专职肝炎门诊医师；②有专用肝炎门诊日志，要求项目填写完整；③实验室开展五型肝炎血清分型，肝炎诊断符合率大于90%；④严格消毒隔离措施，做好病人排泄物和接触物的消毒，及诊室内器械、地面的消毒；⑤按当地卫生行政部门专病管理规定做好病毒性肝炎的报告工作。（6）考评指标①门诊选址、建筑设计和服务流程、布局要符合防止传染病的医源性感染和医院感染要求；所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。②通风、排风、消毒、隔离等卫生防护和医疗保健措施符合要求；③传染病病人登记率100%；疫情报告及时率、准确率100%；④可疑腹泻病人病原检索率100%；医疗机构就诊的腹泻病人的病原检索率不低于腹泻病人总数的10%。⑤门诊登记项目完整齐全率100%；⑥专科医师、护士相关知识知晓合格率100%；⑦肠道门诊开设时间符合要求；⑧肠道门诊专用设施符合率高于90%；⑨门诊登记资料完整。3．传染病预检、分诊（1）建立传染病预检、分诊制度（2）设立感染性疾病科和分诊点①感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品；②感染性疾病科具体负责本医疗机构传染病的预检分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理；没有感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。（3）预检分诊①医疗机构应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作；②经预检为传染病或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至相关的专用门诊就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施；③各科室的医师在接诊中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检；④在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。（4）传染病病人或者疑似病人处理原则对甲类、乙类传染病中按照甲类管理的传染病病人或者疑似病人，医院应依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。本机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。①当首诊诊断为传染病病人或疑似传染病病人时，不具备传染病救治能力的专科医疗机构，应及时将其转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料转至相应的机构。接受转诊的具备救治能力的医疗机构不得拒绝救治。对于传播可能性大、危害严重的重点传染病的病人，在积极处置的前提下，及时向卫生行政部门及疾病预防控制机构报告。②在转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应按照卫生行政部门的规定使用专用车辆；转诊和接诊医院应有专人负责转接诊过程中的交接，确保转诊过程的安全、及时和顺畅。甲类、乙类甲管传染病病人及疑似病人，在转诊中和转诊后，医务人员个人防护和消毒应达到相应甲类传染病防护和消毒标准。③对于疑似结核病人，不具备查痰条件的专科医疗机构，应直接将其转至当地卫生行政部门指定的医疗机构进行确诊和治疗，同时对接诊处采取必要的消毒措施。④艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的抗病毒治疗、住院治疗和门诊手术、透析治疗、内窥镜检查、口腔治疗等侵入性操作的诊疗，应转到指定的医疗机构进行。（5）安全防护①预检分诊点、感染性疾病科和相关科室根据接诊病人的不同，消毒、个人防护应达到相应等级传染病的防护标准，并按照《医疗废物管理条例》及其配套文件的规定处理医疗废物。②从事传染病预检分诊、检验的医务人员应严格遵守相关法律、法规和（6）考评指标①预检分诊场所设置合理，服务流程符合防止传染性医源感染的要求；②普通门诊没有呼吸道发热传染病病人和肠道传染病人就诊；③呼吸道发热、肠道等传染病门诊没有普通病人就诊；④生物安全防护、消毒隔离措施有效率100%；⑤相关工作制度建立健全及执行情况；⑥本单位相关管理职能部门定期检查指导情况。（二）突发公共卫生事件管理1、突发公共卫生事件和异常信息报告医疗机构发现某种传染病就诊人数突然增多，有可能发生暴发、流行；发现历史上未曾出现过或本地罕见的传染病；急性传染病病例死亡时；数天内就诊多例同一病症不明原因的急性疾病时;应以最快的通讯方式向辖区卫生行政部门和疾病预防控制中心报告。（1）发现甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病；（2）发现不明原因肺炎病例或不明原因死亡病例；（3）发现聚集性的不明原因病例（2例以上）；（4）发现可能的传染病爆发疫情：如一个自然村、居委、集体单位（公共场所）一日内集中发生2例或以上同一种急性传染性疾病；（5）以县（区）为单位，发现某种急性传染病在短期内（一周或一个潜伏期内）发病数较历史同期发病水平明显增加；（6）以县（区）为单位，发现本地罕见的或3年内一直未曾发生过的传染病；（7）以县（区）为单位，发现发病率极低（或已经消灭）的传染病；公共卫生科负责对上述信息进行核实，如以上任何一种情况属实，应于2小时内尽快通过网络对报告信息予以确认。2．突发中毒公共卫生事件相关信息、高温中暑病例及职业病报告（1）突发中毒公共卫生事件相关信息报告：医疗机构发现食物中毒、农药中毒、一氧化碳中毒和传染病类公共卫生事件相关信息后，2小时以内电话报告辖区疾病预防控制机构和卫生行政部门，然后根据事件进展及性质，按规程报卡和网络直报；（2）急性职业病报告：接诊的医疗卫生机构均应在12-24小时内向患者所在地的疾病预防控制机构报告。凡有死亡或同时发生3名以上急性职业中毒以及1名职业性炭疽，初诊医疗机构应立即电话报告疾病预防控制机构报告、卫生行政部门；（3）高温中暑病例：医疗卫生机构发现高温中暑病例后填写《高温中暑病例报告卡》，于当日通过中国疾病预防控制中心网络直报系统报告。无网络直报条件的医疗机构在当日以最快方式将《高温中暑病例报告卡》报当地县级疾病预防控制机构。3．应急准备（1）制订突发公共卫生事件应急预案并组织演练，预案应包括应急队伍组建、人员培训、应急设备、药品、通讯以及传染病病人和感染者的接纳、处置、转送等主要内容。（2）建立突发事件应急医疗救治队伍，按要求及时对应急人员进行应急专业知识培训；对全院医务人员和新上岗人员进行《突发公共卫生事件应急条例》和防治专业知识等的培训。（3）应急物资储备。包括急救常用药品、医疗器械及应急防护物资等储备齐全、数量充足。（4）储备常见传染病常用诊断方法的诊断试剂，加强常见传染病的实验室检验能力建设，具备常见传染病实验室诊断能力。4．应急处置（1）对于重大突发事件应根据预案，按照现场救援、病人转运、后续治疗相结合的原则进行处置。对于重症和普通病人进行分级管理，对疑似病人及时排除或确诊。（2）医院对因突发公共卫生事件引起的传染病病人、中暑、中毒患者提供医疗救护和现场救援，对就诊病人应登记治疗，并书写详细、完整的病历记录。（3）医院应协助疾控机构人员进行标本采集、流行病学调查等工作。（4）医院对群体性不明原因疾病和新发传染病应做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。（5）协助卫生行政部门做好紧急医学救援工作。5．资料保存与管理（1）各类突发中毒公共卫生事件相关信息、高温中暑病例及职业病登记，登记本所列项目必须填写完整、清楚。（2）各类突发中毒公共卫生事件相关信息、高温中暑病例及职业病报告卡报告卡分类别按时间顺序装订成册，并保存三年时间。6．考评指标（1）各类突发中毒公共卫生事件相关信息、高温中暑病例及职业病报告率、报告及时率均100%；（2）按国家有关规定建立健全突发中毒公共卫生事件相关信息、高温中暑病例及职业病报告管理制度，医务人员熟练掌握各类突发公共卫生事件相关信息报告管理规范、高温中暑及职业病防治法律法规和防治知识。（3）从事职业病诊断单位具有省级卫生行政部门颁发的资质证书，诊断医师应具有省级卫生行政部门颁发的资格证书；（4）职业病实行3人以上集体诊断，有完整的职业病诊断档案；（5）应急管理体系健全率，预案完整率100％；（6）应急队员培训率100%，现场模拟演练频次符合要求（7）应急物资齐全率100%（三）重大传染病的专病管理1．不明原因肺炎病例监测（1）监测目的及时发现、控制SARS、人禽流感及其它以肺炎为主要临床表现的聚集性急性呼吸道传染病。（2）监测对象①不明原因肺炎病例同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例:a.发热(腋下体温≥38℃b.具有肺炎的影像学特征;c.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;d.经规范抗菌药物治疗3-5天(参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”,详见附件2),病情无明显改善或呈进行性加重。②聚集性不明原因肺炎病例。两（3）不明原因肺炎病例报告处理程序①临床医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医院相关部门，由医院12小时内组织专家进行会诊和排查；会诊后仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”），并由公共卫生科在2小时内进行网络直报，同时报告辖区疾控中心和当地卫生行政部门；②医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后,医院应立即组织本院专家组进行会诊,并进行网络直报,同时向县级疾控机构报告和同级卫生行政部门报告。③医疗机构发现不明原因肺炎病例时,应立即将病例收治入院,采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。④医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时,要采取基本个人防护措施(如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等)。⑤经专家组会诊,诊断为SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例者,须按照卫生部相应的防治工作方案开展转诊和处置工作，对本院内的密切接触者进行登记、医学观察和资料上报；⑥负责采集不明原因肺炎病例的临床标本,并妥善保存,以备送检；⑦协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查，为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料;⑧医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告;（4）考评指标：①疫情报告及时率100%；②报表上报及时率100%；③报表报告准确率100%。2．结核病管理（1）报告及归口管理①建立健全结核病报告制度和归口管理制度，指定人员负责本单位疫情报告和管理工作。将结核病报告、转诊及质量控制纳入医院综合目标考核；②结核病疫情报告责任人，按照《传染病报告卡》和《结核病专报卡》的内容认真、逐项进行填写。根据不同情况进行肺结核病疫情报告的修订、补报等工作；③报告对象：凡诊断为活动性肺结核病人(包括确诊病例、临床诊断病例)和疑似肺结核病人均为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类；④报告时限：凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内寄/送出“中华人民共和国传染病报告卡”给属地疾病预防控制机构。县（区）级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报进行报告。⑤报告程序与方式a．按照属地化管理的原则和规定的时限，通过传染病网络直报系统进行报告。b．在同一医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择“订正”项，并注明原报告病名。c．同一单位，同一病人报告多次，且报告信息相同，根据发病时间，保留最早报告信息；同一单位，同一病人报告多次，且报告信息不同，保留最后的信息；基本信息相同而名字稍有差异，住址、年龄等重要信息相同，怀疑为同一病人，应进行核实确认，若为同一病人则保留首次报告信息；进行核实确认后，确实要进行卡片删除，则需在备注栏内注明删除原因和删除单位或删除人。（2）结核病人的发现与转诊①发现方式：以因症就诊发现结核病病例为主要方式，首诊医生对有肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（不具备查痰的医院，直接转送当地疾病预防控制中心或结核病专业防治机构）；②转诊对象：不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者均为转诊对象。③转诊程序a．填写转诊单对需转诊的对象，医疗卫生机构要填写一式3份的“肺结核患者或疑似肺结核病转诊单”。一份留医疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达指定的结防机构；一份由患者携带，到指定的结防机构就诊。b．转诊前健康教育及转诊：医疗卫生机构转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康教育，向患者解释他可能患了肺结核，并讲解结核病的相关知识，以及要转诊到结防机构的原因等内容，然后嘱患者及时到结防机构就诊。c．转诊单的收集：感染性疾病科或其他指定科室每天收集转诊单并及时核对填写资料，对患者相关信息尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊④工作要求a．对转诊对象宣讲结核病归口管理的重要性，督促患者尽快到辖区疾病预防控制中心或结核病防治专业机构或卫生行政部门指定的结核病诊治管定点医疗单位就诊，以便归口管理；b．公共卫生科负责核实全院每天的结核病报告卡，每周定期核对报告卡、转诊单、肺结核病人登记本、实验室痰检登记本、放射科登记本及药房抗结核药物处方、出入院登记本，网上录入信息，每月自查，把好放射科诊断关、细菌学检验关、肺结核处方关、医师诊断、转诊关、医院监督管理关，核查报告和转诊情况。保健科将收集有关科室的转诊单整理按月保存。（3）工作分工①非结核病诊治定点医院a．可疑结核病人的发现、报告和转诊；b．各类登记本的登记工作；c．按要求做好门诊日志、出院登记、放射科登记、检验科登记及抗结核处方各环节的漏报、漏转、漏登及质量自查工作并按月做好记录；d．本单位结核病防治知识培训；e．结核病细菌新检验的质量控制。.②结核病诊治定点医院a．结核病人的检查、诊断、治疗、管理并按规范做好质控工作；b．确诊和排除结核病病例的报告与订正报告；c．结核病复诊后复报工作；d．做好初诊及复诊结核病病人的宣教工作；e．做好结核病细菌学检验质控工作；f．肺结核病例专用门诊病历的统一保管，负责门诊和病案信息录入；g．门诊日志、出院登记、放射科登记、检验科登记各类登记本的登记工作，及抗结核处方各环节的漏报、漏登及质量的自查工作并按月做好记录；h．结核病免费检查的实施和抗结核药品的发放、保管及登记；i．各类监测月报工作；j．本单位结核病防治知识培训。（4）考评指标：①肺结核、疑似肺结核网络报告率100%，信息报告及时、准确、完整；②转诊率≥95%；③建立统一的《医院肺结核病患者及疑似肺结核患者转诊登记本》、《肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单》、《医院检验科痰检抗酸杆菌结果登记本》、《医院放射科活动性肺结核病例登记本》。按要求详细填写门诊工作日志、出入院登记、放射科登记、检验科登记工作，登记率≥98%；④结核病防治知识培训至少每年1次。3．性病艾滋病管理（1）性病门诊职责①设置性病门诊的医疗机构或性病专科医院，按卫生行政部门要求建立规范化性病门诊,并通过验收；②符合基本的性病门诊设置要求，具备艾滋病病毒抗体检测能力；③完成当地疾病预防控制工作计划要求的性病监测和检测任务及性病疫情漏报调查工作；④负责对本单位相关医务人员进行性病疫情报告相关知识的培训；⑤根据知情同意的原则，对性病病人主动提供艾滋病检测前后咨询及艾滋病病毒抗体初筛检测。⑥与当地疾病预防控制部门建立转诊机制，对艾滋病病毒抗体筛查阳性者血样按要求送筛查中心实验室检测，并提供相关信息。对符合条件者纳入国家艾滋病抗病毒治疗计划；⑦开展健康教育、咨询、安全套推广使用等预防服务，鼓励性病患者的性伴及时就诊；⑧参（2）艾滋病医疗救治指导和信息收集①被当地卫生行政部门指定为艾滋病定点医院的医疗机构，对接受艾滋病抗病毒治疗的病人，建立家庭病床和随访机制。负责制定当地艾滋病病人的治疗方案并指导用药，指导在家庭和社区医疗机构内进行艾滋病抗病毒治疗的监督服药和副作用观察等工作。②不得拒绝对艾滋病感染者和病人其他疾病的治疗，指导下级医疗机构，尤其是乡镇卫生院和村卫生室开展艾滋病预防咨询和诊疗服务工作，根据当地卫生行政部门的安排，参与或组织完成基层医疗队任务。③根据当地卫生行政部门安排，协助当地疾病预防控制机构完成艾滋病人健康检查、耐药监测、副作用监测等相关监测和检测工作。④完成艾滋病病人接受诊疗信息的收集、评价表填写工作，按卫生行政部门要求上报。（3）性病艾滋病防治知识培训与艾滋病职业暴露防护①全员进行艾滋病和职业暴露防护的知识培训，开展对从事性病诊疗有关人员的专业培训；②建立健全艾滋病职业暴露应急处理机制，加强艾滋病职业暴露防护措施，提供必要的防护设备，防止或减少医护人员艾滋病职业暴露事件发生，及时填报艾滋病职业暴露人员个案登记表。（4）性病疫情报告①报告性病病种包括：艾滋病（包括艾滋病病毒感染者和艾滋病病人）、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染；②建立健全性病疫情报告和登记制度,按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》，及时报告性病疫情③首次发现符合报告标准的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人时，在填报疫情卡的同时，认真填写《艾滋病相关信息附卡》，并在“中国疾病预防控制信息系统”中的“艾滋病网络直报信息系统”上开展网络直报。发现需要报告的性病病例时，由首诊医师或其他执行职务的人员填写传染病报告卡，传染病信息管理人员核实传染病报告卡，并在当日进行疫情网络直报；未实行网络直报的医疗机构应按照规定时限，将传染病疫情信息报告当地县级疾病预防控制机构。④尖锐湿疣和生殖器疱疹只报告初发病例，不报告复发病例；⑤一个病人同时患多种规定报告的性病时，可只填写一张《传染病报告卡》，但必须在卡中注明所患的多个病种的名称，以便疫情统计人员将这类病人分别列入相应的性病病例进行统计分析；⑥传染病报告卡内容填写准确、完整，不得漏项，14岁以下儿童须填写家长姓名和工作单位。⑦建有HIV初筛实验室的医疗机构，按月向当地疾病预防控制机构上报《艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数月统计表》，并进行网络直报。（5）性病、艾滋病实验室质控和HIV初筛实验室①具有艾滋病病毒抗体检测资质的医疗机构，根据知情同意的原则，可对孕产妇、手术病人进行艾滋病病毒抗体检测，并提供检测前后咨询服务；②凡开展性病、艾滋病实验室检测的医疗机构，参加艾滋病、性病实验室检测质量控制考核；③未建立初筛实验室的医院，逐步建立艾滋病病毒抗体初筛实验室,并通过验收评审；④承担当地疾病预防控制计划规定的疾病监测任务。（6）考评指标：①建立疫情核对制度和每月疫情自查制度，对艾滋病抗体阳性者提供相关医疗服务和建立转诊机制；②各类报表上报及时率100%，艾滋病报告准确率100%；性病漏报率不高于2%；③设有艾滋病筛查实验室；④实验室检测质量控制工作考核合格；⑤性病病人艾滋病检测咨询率100%；⑥医务人员艾滋病知识知晓率100%；⑦艾滋病职业暴露事件报告率100%；防护措施有效率100%；⑧性病门诊开展健康教育、咨询和安全套推广使用等预防措施的情况。4．急性弛缓性麻痹（AFP）、麻疹等疫苗针对疾病的病例报告（1）报告要求①在确保AFP病例报告敏感性的同时进一步提高病例报告的特异性、AFP病例报告的及时性和准确性，在麻痹14天内采双份合格大便，每份8克以上，时间间隔为24-48小时。并接受AFP漏报检查；②在发现临床诊断麻疹病例及疑似病例时，城镇应于12小时内，农村于24小时内报告。并提高病例报告的及时性、敏感性和完整性.对每一例疑似麻疹病例要采集合格的病例标本。③对于其他疫苗针对疾病疑似病例的报告，在及时报出传染病报告卡的同时，电话报告辖区疾病预防控制中心，并按照上级要求采集各种合格的监测标本。（2）考评指标①报告率100%；②及时率100%；③标本采集率100%。5．布鲁氏菌病防治管理（1）要求①布鲁氏菌病（以下简称布病）历史疫区和曾发生过畜间或人间布病疫情重点地区的医疗机构应具备布病血清学检测能力；②医务人员按《布鲁氏菌病诊断标准及处理原则》诊断布鲁氏菌病，③凡遇不明原因发热；或多汗、肌肉和关节酸疼、乏力；或肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等症状及体征者，应询问相关流行病学史，及时鉴别诊断；④可疑布病病例，应及时进行布病特异性血清学检查，并结合流行病学市、临床表现和实验室检测结果进行诊断；⑤确诊布病病例，应由诊治医生填写《传染病报告卡》，预防保健管理科在规定时限内进行网络报告。（2）考评指标①诊断符合率70%以上；②报告率100%；(四)地方病和寄生虫病防治管理1．血吸虫病防治（1）诊断凡在门诊、住院及健康体检中发现居住或曾经居住在血吸虫病流行区（尤其是安徽、江苏、江西、湖南、湖北、四川、云南等省的血吸虫病疫区），有疫水接触史；发热、肝脏肿大与周围血液嗜酸粒细胞增多；并伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等临床症状和体征的各期血吸虫病疑似病例，应在72小时内进行血吸虫病血清学诊断检查。（2）初检与报告省、市级医疗机构应开展血吸虫病血清学检查；县区级医疗机构可将样本送辖区疾病预防控制中心进行血清学检查。血清学诊断阳性的血吸虫病临床病例，应在24小时内进行网络直报。（3）确诊血吸虫病临床病例及时送当地疾病预防控制中心或有条件的实验室进行血吸虫病原学检验。病原学检查后排除或确诊的病例应填写传染病订正报告卡，由疫情管理人员实施网络报告。（4）治疗确诊的血吸虫病人原则上应在初诊单位治疗，也可转送居住地血吸虫病专科医院等医疗机构治疗。（5）建立血吸虫病报病有奖、失报有责的制度对发现疑似血吸虫病人并经病原学确诊的，按规定给予医务人员个人奖励。发现的血吸虫病人或疑似血吸虫病人不报告、不及时转送病原学诊断单位确认，而造成疫情扩散的医疗机构和医务人员，卫生行政部门要依法查处和追究当事人相关的行政法律责任。（6）考评指标①临床症状病例的血吸虫病流行病史询问率100%；②血吸虫病疑似病例血清学检查率达到100%；临床诊断病例病原学检查率达到100%；③规范治疗率100%，并做疗效考核；④血吸虫病及时报告率100%，报告规范率95%以上。2．疟疾防治管理（1）发热病人常规血片镜检疟原虫①疟疾临床诊断病例、疑似病例和不明原因发热的“三热”病人，尤其对居住或来自于国外和安徽、海南、云南、河南、贵州、四川等省的高疟区人员；②常规抗生素治疗无效，且不能解释其原因的发热病人。（2）诊断①临床医生应详细询问发热病人流行病学史和外来病人接触史；②检验人员按规范制作血片并染色镜检疟原虫，并做虫科（间日疟、恶性疟、三日疟等）鉴定镜检。（3）规范治疗确诊疟疾病例。（4）报告①确诊疟疾病例及病原携带者及时网络直报，同时报辖区疾病预防控制中心进行疫点处理；②每年5-10月份疟疾流行季节,实行“三热”病人月报制度，并于次月5日前报辖区疾病预防控制中心；③流行季节后，向辖区疾病预防控制中心按年度填报“三热”病人血检情况和疟疾病人检出情况汇总表，同时保留5%疟疾血片备查。（5）考评指标①发热病人的疟疾流行病史询问率100%；②疑似病例、临床诊断病例血片镜检率100%；实验室确诊比例达到100%；血片复查符合率90%以上；③疫情报告率100%，及时率100%，报告规范率95%以上；④疟疾病例规范治疗率达到100%，正规处方率达到100%；⑤确诊疟疾病例必须保留镜检疟原虫玻片、滤纸干血滴（血膜）及2毫升血清，以备各级疾病预防控制机构的复核审查。⑥资料收集登记制度执行情况。3．麻风病防治管理（1）要求①有计划地做好临床医生的培训工作，提高临床医生麻风病防治和诊疗业务水平；②建立健全麻风病早发现、早报告制度和转诊机制；③④确诊麻风病患者，应在当天填写《传染病报告卡》及时报告疫情；⑤开展本单位麻风病防治知识的宣传及健康教育工作。。（2）考评指标①职责明确；②疫情报告符合要求；③医院转诊、病人确诊符合要求。4．克山病防治（1）组织管理克山病病区县级以上医院应有相应科室负责克山病的诊断、治疗和管理工作；根据本单位的实际情况配备具有地方病诊治能力的专职或兼职人员及诊断所需的设备和条件；建立克山病病例管理档案。（2）诊断①凡在门诊、住院及健康体检中发现长期居住在克山病病区或在克山病病区生活超过3个月；具有心脏病的症状与体征（心大或形态、搏动、节律或心电图异常），或心功能不全的症状与体征（气短、心悸、奔马律、肝大和浮肿）；且能排除其他疾患者；②对疑似病例应依照克山病诊断标准进行确诊。（3）报告①发现克山病病例后，应在24小时内向同级疾病预防控制中心报告；②对克山病疑似病例，应及时向同级疾病预防控制中心报告，并会请省级克山病防治专家进行诊断。（4）治疗确诊的克山病人原则上应在初诊单位治疗，也可转送居住地克山病专科医院等医疗机构治疗。①急型克山病的治疗方法急型克山病的治疗要坚持早发现、早诊断及早治疗的“三早”原则。静推大剂量维生素C、补液扩容、亚冬眠、升压等治疗心源性休克，纠正严重心律失常。强心、利尿、扩张血管纠正心力衰竭（肺水肿）。②亚急型克山病的治疗方法亚急型克山病的治疗既要注意治疗心衰又要注意纠正心源性休克。③慢型克山病的治疗方法慢型克山病的治疗要制订强化干预措施并指导实施，预防和减少并发症，提高生命质量，延长健康期望寿命。（5）克山病暴发应急处理县级以上医院有责任参与建立克山病暴发应急处理预案，建立行之有效的应急防治体系，为可能出现的克山病暴发病情做好应急处理的准备，能够（6）健康教育县级以上医院有责任向病区人群宣传克山病防治相关知识，倡导病区居民积极参与各项防治工作，改变不健康的行为和不良生活习惯，减少接触致病因子的机会和程度，逐渐降低克山病的发病率。（7）考评指标①有临床症状病例的克山病流行病史询问率达100%；②克山病疑似病例心电图检查率达到100%；③规范治疗率100%，并做疗效考核；④克山病及时报告率100%，报告规范率95%以上。5．大骨节病防治（1）组织管理大骨节病病区县级以上医院应有相应科室负责大骨节病的诊断、治疗和管理工作；根据本单位的实际情况配备具有地方病诊治能力的专职或兼职人员及诊断所需的设备和条件。（2）诊断日常诊疗中遇有可疑大骨节病例时，应询问病区接触史、病史、拍摄X线片，予以确诊和登记；尤其要详细记录儿童大骨节病新发病例。（3）报告有（4）治疗对成人大骨节病患者，应按照治疗骨关节炎的方法进行治疗；对儿童大骨节病患者，绝不能乱用药，尤其要慎用激素类药物；可以适量地补充钙、维生素类、蛋白质，适当应用非甾类止痛药；更重要的是应对其进行生活指导，使其脱离致病因子的作用。（5）健康教育县级以上医院有责任开展并作好关于大骨节病防治的卫生宣传教育，对大骨节病病人和所有病区前来就诊的人都要进行卫生宣传教育工作。（6）考评指标①大骨节病病例病区接触史询问率100%；②大骨节病病例X线检查率95%以上；③儿童大骨节病新发病例报告率95%以上；④大骨节病诊治的登记、统计、报告等资料完整、清楚。6．碘缺乏病防治（1）诊断①地方性甲状腺肿：患者居住在碘缺乏地区；甲状腺肿大超过受检者拇指末节，或小于拇指末节但有结节者；排除甲亢、甲状腺炎、甲状腺癌等其它甲状腺疾病；②地方性克汀病和亚临床克汀病：患者必须出生和居住在IDD病区；有不同程度的精神发育迟滞，主要表现为不同程度的智力障碍(低下)，亚克汀的智商（IQ）为55-69，地克病的IQ为54以下（包括54）；具有神经系统障碍和/或甲状腺功能障碍；排除由碘缺乏以外原因所造成的疾病。（2）报告有地方性克汀病和亚临床克汀病病例时，应及时向同级或上级疾病预防控制中心报告。（3）治疗碘盐、碘油、碘化饮水等预防措施同时也是治疗方法；巨块型地方性甲状腺肿可进行外科手术切除；碘缺乏严重的孕产妇等特需人群，可在医生指导下在一定时期内酌情应用碘制剂补碘；严重缺碘所致地方性克汀病要用药物进行替代治疗及开展生活、劳动功能训练。（4）健康教育县级以上医院有责任宣传碘缺乏病防治知识，开展孕期和哺乳期妇女等特需人群的健康教育工作，预防智力残疾的发生。（5）考评指标①地方性克汀病报告率100%，亚临床克汀病病例报告率90%以上。②碘缺乏病诊治的登记、统计、报告等资料完整、清楚。7．地方性氟中毒防治（1）诊断①氟斑牙：母亲孕期和恒牙萌出以前生活在高氟区的儿童或成年人，牙齿出现白垩样改变，或牙釉质出现着色改变，严重者出现缺损改变；②氟骨症：长期生活在高氟区，有头痛、头昏、困倦无力、记忆力减退、食欲不振、四肢关节疼痛，晨起加重、四肢麻木、有蚁走感等症状；检查发现有脊柱或四肢关节弯曲变形，特别是肘关节伸屈受限，X线检查有骨质改变，出现骨硬化，骨质疏松，骨质软化，骨关节退行性改变，骨间膜、肌腱、韧带骨化，特别是前臂、小腱骨间膜骨化。（2）报告发现地方性氟中毒病例应及时报告同级疾病预防控制机构。（3）治疗切断氟源，减少机体摄氟量；促进体内氟的排出；根据不同症状和病情采取对症治疗。（4）健康教育疫区县级以上医院有责任开展地方性氟中毒防治的健康教育和健康促进工作，对地方性氟中毒病人和病区前来就诊的人员进行卫生宣传教育工作，宣传改水降氟，和以改炉改灶为主的综合防治措施。（5）考评指标①发现地方性氟中毒病人应及时向同级疾病控制部门报告，报告率达95%以上；②地方性氟中毒诊治的登记、统计、报告等资料完整、清楚。8．地方性砷中毒防治（1）诊断发现患者在皮肤非暴露部位同时存在着色斑、色素减退斑及掌跖角化斑的皮肤”三联症”时，应详细询问接触史、家族史、居住村居民患病状况，必要时作尿砷、发砷的检测，并及时作出诊断。（2）报告发现地方性砷中毒病例，应及时报告同级疾病预防控制机构。（3）治疗对确诊的病人应及时给予对症治疗，对重度病人给与适当的驱砷治疗。（4）健康教育疫区县级以上医院有责任开展地方性砷中毒防治的健康教育和健康促进工作，对地方性砷中毒病人和病区前来就诊的人员进行卫生宣传教育工作，宣传改水降砷，和以改炉改灶为主的综合防治措施。（5）考评指标①对②地方性砷中毒正确诊断率达75%以上；③④地方性砷中毒诊治的登记、统计、报告等资料完整、清楚。（五）医院免疫预防1．乙肝疫苗接种（1）对孕妇检测乙肝标记抗体，产科负责对新生儿在出生后24小时内（2）产科负责新生儿接种情况及时准确填写《预防接种证》，将接种证交由儿童家长并嘱其按时到当地接种门诊进行疫苗接种。（3）预防保健管理科负责检查乙肝疫苗接种工作实施情况，按月向当地疾病预防控制中心填报乙肝疫苗接种月报表；（4）建立疫苗台帐，做到苗帐相符。2．卡介苗接种（1）有产房的医疗单位应安排人员参加卡介苗接种的培训；（2）对无禁忌症的新生儿，出生后24-48小时内接种卡介苗；对有禁忌症的新生儿在接种证中注明具体原因；（3）产科负责卡介苗的及时接种以及登记工作；（4）预防保健管理科负责检查卡介苗接种接种工作实施情况。3．冷链及生物制品管理（1）存放预防用生物制品的设备应符合冷链管理要求，做好保养、调试、维修。每天测温并记录，冰箱每年应调试两次；（2）按规定从当地疾病预防控制中心调拨预防用生物制品，并加强预防用生物制品的计划供应管理；（3）承担免疫预防工作的科室负责冷链设备的维护与测温、调试；（4）公共卫生科负责检查冷链管理和免疫预防实施情况；（5）医院药库（药房）按规定订购预防用生物制品。4．考评指标（1）新生儿乙肝疫苗首针接种率、卡介苗接种率均达95%以上，及时率90%以上；（2）接种登记资料完整，按时按规定上报相关疾病预防控制报表；（3）疫苗管理符合要求，领用台帐清楚；（4）冷链设备运转正常；（5）疫苗专用帐本、各种记录齐全，帐苗相符；（6）政府无偿提供的疫苗及注射器无挪用现象。（六）医院感染预防控制1．主要职责医院应建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院2．组织管理建立完善的医院感染管理组织体系。根据《医院感染管理办法》的要求和医院功能任务，设立医院感染管理科（组）、指定专职人员负责医院感染预防与控制工作。3．工作内容及要求（1）医院感染知识培训医院应制定对本院工作人员的培训计划，定期对全体工作人员进行医院（2）医院感染预防①医院应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。②医院应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范。医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。③医院应当按照《医务人员手卫生规范》等规范要求制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。④医院应当严格执行《医院隔离技术规范》，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。⑤医院应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。⑥医院应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。⑦医院应当严格按照《医疗机构血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程》，加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全。⑧医院应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。⑨医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。（3）医院感染监测①医院应开展医院感染监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等；为医院感染控制提供科学依据。②医院应对消毒、灭菌效果定期进行监测。发现问题及时解决，消毒不合格物品不得进入临床使用部门。监测标准及方法见《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》。③当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行环境卫生监测。监测方法及合格标准见《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）。（4）医院感染报告①医院感染散发报告当出现医院感染散发病例时，治疗医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。确诊为传染病的医院感染，应按《传染病防治法》的有关规定报告。②医院感染暴发报告医院发现以下情形时，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。a.5例以上疑似医院感染暴发。b.3例以上医院感染暴发。医院发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。a.10例以上的医院感染暴发。b.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（5）医院感染处置①医院感染散发处置当出现医院感染散发病例时，科室监控小组负责人应在医院疾病预防控制处（科）的指导下及时组织治疗医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行处置。②医院感染暴发处置a．医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。当医院不具备处理能力时，应及时向当地卫生行政部门寻求技术支持。b．医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。（6）医疗废物管理与医源性污水处理①医疗废物管理医院应按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分类，收集到相应包装物或容器内，对医疗废物管理进行登记，并按照就近原则将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。应建立规范的医疗废物暂时贮存场所、设施，分类包装的医疗废物应盛放在周转箱内，置于专用暂时贮存柜（箱）中，加入消毒剂浸泡，柜（箱）应密闭并采取安全措施，如加锁和固定装置，外部设置警示标识。②医源性污水处理医院应当设有局部污水处理设施或者污水处理站。对产生的污水经消毒处理，符合医疗机构水污染物排放标准方可排放。对自身检测和有关部门检测资料应当妥善保管并存档备查。（七）生物安全与实验室安全管理1．组织落实（1）成立医院生物安全与实验室安全管理委员会，有医院领导分管；（2）公共卫生科或专门部门具体负责全院生物安全与实验室安全管理工作；（3）相关业务科室指定专人具体承担本科室生物安全与实验室安全管理工作；（4）明确相关业务科室的负责人为实验室生物安全与实验室安全的第一责任人。2．规章制度（1）建立健全生物安全与实验室安全管理制度，明确各部门、各科室生物安全管理的职责；（2）建立健全生物安全与实验室安全管理的安全保卫制度；（3）建立健全生物安全与实验室安全培训制度；（4）建立健全督促检查制度；（5）建立健全生物安全与实验室安全应急制度和应急预案。3．要求（1）定期对全体医务人员，尤其是从事高致病性病原微生物实验活动的人员进行生物安全知识培训。（2）未经医院生物安全管理委员会的批准，与实验无关人员不得进入生物安全实验室，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏。（3）建立健全健康档案，定期对相关实验室工作人员进行健康体检。（4）定期对实验室生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、实验室废水废气废物的处置情况进行专项检查。（5）采集高致病性病原微生物样本的工作人员，严格按照有关标准、技术规范和操作规程的要求采集样本，在采集过程中加强个人防护，并采取有效的防护措施，防止高致病性病原微生物扩散和感染，对样本的来源、采集过程和采集方法要详细记录。（6）严格按照生物安全防护的要求进行实验室活动，在相关实验活动结束后，依照国家的有关规定，及时将致病性病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送保藏机构。（7）送外单位检测的样本以及送保藏单位保藏的菌（毒）种，应由不（8）发生实验室安全意外事故，实验室工作人员应立即采取有效的控制措施，并向有关管理机构报告；医院应及时启动应急预案，对有关人员进行医学观察或隔离治疗，封闭实验室，防止扩散；同时向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。发生高致病性病原微生物菌（毒）种被盗、被抢、丢失、泄漏事故，在采取紧急控制措施、报告卫生行政部门的同时，要立即向公安等相关部门报告。（9）生物安全柜管理①自测项目，垂直气流平均速度、工作窗口气流流向、工作窗口气流平均速度、工作区洁净度、照度、噪声等项指标。②基础资料建档a.生物安全柜型号、级别；b.出厂验收合格报告、性能指标、定期监测报告；c.操作规程；d.维修保养、消毒制度；e.运行记录；f.其他有关资料。③管理a.科室负责全面的质量管理工作，预防保健管理科加强监督管理。b.基建、总务科做好验收、维修保养工作。c.有生物安全柜的科室做好清洁保养、消毒维护、运行记录。d.每年进行一次必测项目的监测及卫生学评价，凡监测不合格的生物安全柜暂停使用，限期整改，待验收合格后方可投入使用。4.考评指标（1）组织建设、制度建立落实情况；（2）实验室工作人员掌握生物安全防护知识；（3）菌、毒种管理情况；（4）生物安全柜管理监测情况；（5）实验人员生物安全知识掌握情况。（八）血液管理1.要求（1）二级以上医疗机构应设立输血科（血库），制定临床用血计划，并对本单位临床用血制度执行情况进行检查；（2）指定专人（医务人员）负责血液的收领、发放，并做好血袋包装的核查工作；（3）对合格的血液按照不同品种、血型、规格、采血日期分别存放于专用的冷藏设施内，经办人要签名和签署入库时间；（4）储血设施完好，全血和成份血等储存温度符合要求，并做好温度监测记录；（5）按照《临床输血技术规范》的要求，保存相应的输血技术资料（包括输血治疗同意书、临床输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单等）；（6）不得擅自自采自供血液。2.考评指标（1）二级以上医疗机构设立输血科（血库）；（2）制定临床用血计划；（3）专人负责血液的收领、发放，血袋包装核查记录完整；（4）血液存放符合要求。（九）放射安全防护1.放射防护管理（1）资质符合要求使用、销售放射性同位素与射线装置工作单位需取得放射工作许可证，工作人员必须取得放射工作人员证。（2）建设达标①放射工作场所新建、改建、扩建建设项目，须由资质机构评定职业危害、放射防护预评价和控制效果评价；②放射防护设施与主体工程同时设计审批，同时施工，同时验收投产；③工作场所（含放射性同位素设备或射线装置）符合国家有关标准和放射防护要求；④放射性同位素的购买、运输、使用、回收、处置和放射性废物的处理符合相关法律法规的要求。⑤建立放射工作管理档案，制定并实施放射防护管理规章制度和放射防护责任制。2．组织管理（1）配备专职或兼职放射防护管理人员；（2）从事放射工作的人员均办理《放射工作人员证》；（3）按规定组织本单位放射工作人员接受放射防护法规、专业技术知识培训和健康检查。3．放射防护（1）监测检测①委托经资质认证合格的检测机构对含放射性同位素设备及射线装置、放射工作场所及其周围环境、放射防护设施性能等进行定期的、经常性的检测，并建立档案，妥善保存；②放射工作人员定期进行个人剂量监测和个人健康监护，建立个人健康档案和个人剂量档案。（2）防护措施作好放射诊断、治疗项目质量控制及患者、受检者的放射防护工作。（3）应急处理应制定并落实放射事故预防措施与应急预案，发生放射事故，能及时采4．考评指标（1）新建、改建、扩建的放射工程建设项目应具有职业病危害放射防（2）放射工作人员的个人剂量监测每年不少于4次，个人剂量监测率应达到95%以上；放射工作人员体检率达到95%，新从事放射工作的人员就业前的健康体检率达到100%；（3）具有《射线装置工作许可证》,放射工作人员放射防护与安全培训合格；（4）放射防护相关制度及事故应急处理预案健全；（5）放射工作人员健康档案及相关监测档案完整；（6）防护设施齐全。（十）慢性非传染性疾病防治管理1．居民死亡报告和死因登记（1）凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》(以下简称“《死亡证》”)。死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡证》第二联背面的调查记录栏内。（2）新生儿死亡，包括出生时具有心跳、哭声、呼吸、随意肌运动或脐带搏动中的任一项生命现象的新生儿死亡，应由诊治医生或接生员（助产士）填写《死亡证》；儿科、急诊室发现小于28天的新生儿死亡，均应填写《死亡证》。（3）医疗机构应指定专人每天收集医院内《死亡证》的第二联，并于每月10日前将上月填写完整的《死亡证》第二联寄(送交送)医院辖区所在地的县（区内的）疾控机构，并做好交接记录。具备网络直报条件的医疗机构可由专人负责进行网络直报。（4）发现不明原因肺炎死亡病例，按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》进行报告。（5）医疗机构应明确死因报告责任管理部门，建立死因报告管理、档案管理、人员培训、工作考核等相关制度。（6）考核指标①《死亡证》上报数量与本医院开具的《死亡证》数量应相符,符合率应为100%。医疗机构死亡病例的漏报率应在5%以下；②医疗机构出具的《死亡证》项目填写完整率应高于95%，项目填写错误率应小于5%；③医疗机构对于不合格的《死亡证》应重新核实并按照要求填写;《死亡证》中的主要变量逻辑关系应成立；④医疗机构应根据《死亡证》正确判断根本死亡原因；⑤按时参加当地疾控机构组织的业务培训及例会；每年对院内相关人员和新上岗人员进行培训；⑥建立健全医院死亡登记报告管理制度，定期开展自查。2．肿瘤发病和死亡报告（1）报告病种：恶性肿瘤（包括各种白血病）以及中枢神经系统的良性肿瘤。（2）报告范围：所在地区常住户口的门诊、住院病人（包括尸体解剖中所发现）及死亡病例，经确诊属报告病种的新发病例或本院当年首诊的确诊病例均必须填报。若同一患者先后出现多种原发报告病种，则都须填报，要求每病一卡。（3）报告程序：①临床医生为责任报告人。确诊肿瘤新发病例的责任报告人在3天之内填写《肿瘤病例报告卡》,报送预防保健管理科或病案室等报告责任管理部门，并在病历首页或“门诊日志”或检验登记薄上标注“Ca已报”。填写卡片时要求完整、清楚。姓名、性别、年龄、出生年月、职业、文化程度及常住户口地址这些基本项目不得有缺项。有病理检查的病例必须填写病理学类型。对死亡病例，须填写死亡时间及死亡原因。②公共卫生科科或病案室等报告责任管理部门将收到的报告卡首先剔除重复卡，逐张审核填写质量，不合格者返回重填，合格者逐张卡片登记入册，并将合格的卡片在1周之内录入到肿瘤报告管理系统，同时将报告卡寄（送）辖区疾病预防控制中心。③死亡补报病例，预防保健管理科或病案室等报告责任管理部门收集、审核《居民死亡医学证明书》时，发现肿瘤致死的死亡病例应及时核对肿瘤发病登记册，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，凡属应报告的肿瘤病例则补填肿瘤报卡。（4）组织管理①医疗机构应建立恶性肿瘤报告工作制度、自查制度，并列入医疗机构目标责任制的考核内容。②报告责任管理部门指定专人负责报告卡片的收集、登记、输入、寄送及卡片的质量审核，定期到门诊、住院部、病案室以及病理、检验、放射、超声波、同位素等诊断科室核对，发现漏报的须及时补报。（5）质量控制接受辖区内疾病预防控制中心有关恶性肿瘤报告质量的检查，以及定期的漏报检查。查到漏报必须及时补报，及做好质量评价工作（6）考评指标①报告的及时性②资料的可靠性③登记的全面性④各类诊断依据所占的百分比⑤未指明部位的肿瘤病例、死亡报告补登记病例、死亡报告病例所占的百分比。3．其他重点慢病病例登记（1）登记病种①冠心病急性发作，包括急性心肌梗死（致死和非致死性）；心性猝死；其他类型的冠心病死亡。对同时患两种或两种以上心脑血管疾病患者，应按规定报告的病种分别填报卡片。急性心肌梗塞、脑卒中发病