心脏再同步治疗慢性心力衰竭进展CRT课件

3-CRT进展心脏再同步治疗慢性

心力衰竭进展3-CRT进展1009080706050403020100Probabilityofsurvival,%Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002

心衰患者死亡率高180%男性70%女性会在8年内死亡2有症状的进展性心衰患者一年的死亡率可以高达45%33-CRT进展导致心衰病理生理链的危险因素DzauandBraunwald.AmHeartJournal1991危险因子(血脂,血压,糖尿病等.)粥样硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心肌梗死心律失常&心肌缺失心脏结构重塑心室扩大心力衰竭心脏病终末阶段猝死非显性心绞痛心肌冬眠心力衰竭3-CRT进展充血性心力衰竭患者心脏非同步表现Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

3-CRT进展心脏再同步治疗充血性心力衰竭

应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重，近年来，心脏再同步治疗(CRT)充血性心衰的临床研究取得了重大进展，为治疗心衰开创了新的途径，3-CRT进展心脏再同步治疗

适应证进展3-CRT进展CRT治疗随机临床试验•实际计划3-CRT进展2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏再同步治疗适应证(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分级IIIIV级，伴有心室内传导阻滞，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,3-CRT进展CAREHF研究国际多中心、随机试验82个欧洲中心，入选813例,所有患者书面知情同意2001年1月入选患者，2003年3月入选完成2004年9月试验结束，2005年2月总结递交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表比较标准药物治疗与加用CRT（无ICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效3-CRT进展心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%二级研究终点（所有原因死亡率）3-CRT进展美国ACC/AHA关于CRT治疗适应症（2005）I类凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：LVEF<=35%，窦性节律，尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状，心脏不同步，目前QRS波群宽于0.12秒。（证据水平A）3-CRT进展2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）3-CRT进展CRT治疗适应证进展（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。3-CRT进展2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）3-CRT进展CRT治疗适应证进展（二）已植入起搏器患者CRT治疗3-CRT进展LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重构左房直径增加引起二尖瓣反流右室起搏房室结窦房结右室心尖部起搏导致心脏失同步右室起搏的风险导致电学失同步3-CRT进展心脏再同步治疗依赖右室心尖部起搏（RVAP）的心衰患者具有以下基本特征:

心功能不全

LBBB

宽QRS依赖RVAP的心衰患者升级到CRT治疗能够获益3-CRT进展2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

IIa类最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。3-CRT进展CRT治疗适应证进展

（三）轻度心衰患者再同步治疗3-CRT进展REVERSE试验旨在评价CRT能否为NYHA分级

I或II级伴有宽QRS波患者带来益处。

610例心衰II或I级病人中

QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.3-CRT进展REVERSE研究REVERSE研究结果表明CRT降低心衰住院率（危险比率0.47,p=0.03）和改善心室结构和功能。在第12个月随访时，与CRT关闭相比，CRT治疗病人之心衰发生率明显下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收缩末期容积指数（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

标明显改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.3-CRT进展Resynchronization–Defibrillationfor

AmbulatoryHeartFailureTrial

RAFTAnthonyS.L.Tang,M.D.,GeorgeA.Wells,Ph.D.,MarioTalajic,M.D.,MalcolmO.Arnold,M.D.,RobertSheldon,M.D.,StuartConnolly,M.D.,StefanH.Hohnloser,M.D.,GrahamNichol,M.D.,DavidH.Birnie,M.D.,JohnL.Sapp,M.D.,RaymondYee,M.D.,JeffreyS.Healey,M.D.,andJeanL.Rouleau,M.D.,TangAS,WellsGA,TalajicM,erdiac-resynchronizationtherapyformild-to-moderateheartfailure.EnglJMed.2010Dec16;363(25):2385-953-CRT进展RAFT研究设计一级终点:全因死亡,或心衰住院主要入选标准NYHAClass:NYHAII/IIILVEF:≤30%QRSDuration:≥120msec;或起搏≥200msec研究中心:34centres:Canada(24);Europe(8);Australia(2)资助:CanadianInstitutesofHealthResearch,Medtronic基线评估随机1:1双盲ICDOnly(N=904)CRT-D(N=894)平均随访40个月3-CRT进展RAFT显示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点25%reductionwithCRT3-CRT进展RAFT—NYHAClassIIPatients:PrimaryEndpointandDeathDeathorHFHospitalization:27%RiskReductionwithCRT-DP=0.0010%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalDeath:29%RiskReductionwithCRT-DP=0.0060%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalCRT-DICDHR(95%CI):0.73(0.61,0.88)CRT-DICDHR(95%CI):0.71(0.56,0.91)No.atRiskCRT-DICD7087306406384884653152991811467057156No.atRiskCRT-DICD70873067968753053336136620618989832013TangAS,etal.NEnglJMed.2010;363:2385-953-CRT进展Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心脏再同步化治疗预防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.143-CRT进展方法

在4.5年的时间里入选并随访了1820例射血分数≤30%、QRS波宽度≥130ms、NYHAI级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）。3-CRT进展MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.3-CRT进展MADIT-CRT结论：

对于临床症状相对较轻（NYHAI-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，

CRT联合ICD治疗（CRT-D)能显著降低心衰事件的发生风险。3-CRT进展ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RecommendationsaClassofrecommendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR¼sinusrhythm.3-CRT进展（四）右束之传导阻滞(RBBB)心衰患者CRT治疗3-CRT进展RBBB患者接受CRT治疗中重度心衰患者中约有10%存在RBBBCRT临床试验入选患者大部分为LBBB，仅有一小部分RBBB患者RBBB与LBBB患者有着相似的死亡率RBBB心衰患者接受CRT治疗

—临床试验结果尚不统一HesseB,etal.AmJMed2001;110:253-9

BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350(21):2140-50.

3-CRT进展RBBB心衰患者可能存在左室内不同步伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滞，同时可能合并左后分支传导延迟，这可能是RBBB心衰患者存在左室室内不同步的机制RBBBLAFB传导延迟3-CRT进展MIRACLE和CONTAK-CD研究

汇总分析61例RBBB患者入选，其中34例接受CRT治疗，27例给予最佳药物治疗随访6月与药物治疗组相比，CRT植入患者仅有NYHA分级改善，其他指标无明显改善结论：他们认为RBBB患者可能从CRT治疗中

不能获益EgoavilCA,etal.HeartRhythm2005;2(6):611-5.3-CRT进展多中心研究资料回顾性分析

15例为RBBB患者，105例为LBBB患者80%的RBBB患者合并左前分支阻滞随访6月两组患者的NYHA分级、6分钟步行距离和左室舒张末内径（LVEDD）都有明显改善只有LBBB患者LVEF改善只有LBBB患者室内不同步改善RBBB患者中CRT无反应者占40%，而LBBB患者仅有19%总之，RBBB患者CRT反应率低于LBBB患者3-CRT进展结论目前有关RBBB心衰患者接受CRT治疗临床资料较少RBBB患者CRT反应率低于LBBB患者3-CRT进展HFSACRTGuidelineUpdateIndicationsforCardiacResynchronizationTherapy:2011UpdateFromtheHeartFailureSocietyofAmerica(HFSA)GuidelineCommitteeJournalofCardiacFailureVol.18No.2,20123-CRT进展HFSACRTGuidelineUpdateI类指征最佳药物治疗基础上

NYHA心功能II~III级

LVEF≤35%

非右束支阻滞导致的QRS时限≥150ms

窦性心律者的中重度心力衰竭患者需植入CRT（证据水平：A）

最佳药物治疗基础上NYHA心功能III--IV级、LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者的心力衰竭患者需CRT/D治疗（证据水平：A）---------2010HFSA指南NYHA心功能II级、QRS时限≥150ms的心力衰竭患者可考虑双心室起搏治疗（证据水平：B）---------2010ESC指南提升轻度心功能不全但QRS>150ms患者的CRT推荐级别3-CRT进展2012年ESC关于CRT的适应证

（一）I类适应证：窦性心律、QRS≥120ms且呈LBBB图形、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能III~IV级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（I类适应证，证据级别：A）窦性心律、QRS≥130ms且呈LBBB图形、LVEF≤30%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能II级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（I类适应证，证据级别：A）

3-CRT进展2012年ESC关于CRT的适应证（二）IIa类适应证：窦性心律、QRS≥150ms、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能III~IV级者，推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（IIa类适应证，证据级别：A）窦性心律、QRS≥150ms、LVEF≤30%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能II级者，推荐CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。（IIa类适应证，证据级别：A）满足传统起搏适应证、LVEF≤35%、NYHA心功能III~IV级者，可应用CRT以降低心衰恶化风险。（证据级别：C）

3-CRT进展2012年ESC关于CRT的适应证（三）IIb类适应证：房颤心律、QRS≥120ms、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后NYHA心功能III~IV级者，若满足以下条件之一者可考虑CRT-P/CRT-D以降低心衰恶化风险：

a:固有心室率缓慢需要起搏；

b：房室结消融后起搏依赖；

C：静息心率≤60次/分活动时心率≤90次/分。（证据级别：C）满足传统起搏适应证、LVEF≤35%、NYHA心功能II级者，可考虑CRT治疗以降低心衰恶化风险。（证据级别：C）

3-CRT进展充血性心力衰竭猝死的预防

ICD应用适应证CRT治疗是否还需要ICD?433-CRT进展充血性心力衰竭患者猝死发生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial3-CRT进展治疗心室颤动电击

规则心律ImplantableCardioverterDefibrillator3-CRT进展MADIT-II试验入选病人1200例入选标准AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。3-CRT进展(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II试验结果总死亡率减少31%。3-CRT进展SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。3-CRT进展SCD-HeFT3-CRT进展2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）3-CRT进展美国ICD植入量调查2003年美国ICD植入量超过12万台2005年植入量达到18万台3-CRT进展永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092欧洲683,47287,74761,0102007年心脏植入性电子设备应用情况HeartRhythm,June20083-CRT进展中国CRT植入数量1999:植入第一台CRT2002:植入第一台CRT-D3-CRT进展CRT年植入量（2010/2011）2010年CRT植入总量为1534台2011年CRT植入总量为1822台，较2010年增加18.8％3-CRT进展CRT-D所占比例(2010/2011)CRT-DCRT-PCRT-D＋CRT-P2010年629（41％）905（59％）15342011年835（46％）987（54％）18223-CRT进展CRT植入量在前10名的地区地区植入总量浙江省247江苏省189上海市175广东省164安徽省126四川省101北京市94云南省89新疆65湖南省64地区占常住人口比例（百万分之一）上海市7.60北京市4.79浙江省4.54天津市4.17新疆2.98江苏省2.40安徽省2.12云南省1.94甘肃省1.76广东省1.583-CRT进展CRT植入的医院分布(2011年)CRT植入数量级别医院植入数量1-10283（84.5％）746（40.9％）11-2027（8.0％）361（19.8％）21-3015（4.5％）262（14.4％）31-403（0.9％）111（6.1％）41-502（0.6％）99（5.4％）51-603（0.9％）109（6.0％）61-702（0.6％）134（7.4％）2011年CRT植入量在10台以下的医院占84.5％，其中部分医院为外请专家帮助完成手术。3-CRT进展CRT应用分析201120102009CRT更换10.11%9.64%6.42%CRT升级7.67%7.38%7.23%远程监测功能8.17%7.48%7.90%3-CRT进展新技术的应用---心力衰竭监测OptiVol

液体滁留状态监测

提前两周预测心衰的发作，除颤能量35J6.0年使用寿命1充电时间7.1-9.0秒2拥有其他InsyncIIIMarquis的特性1Assumesa0.4mspulsewidth,DDDmode,100%biventricularpacingand50%atrialpacingat60min-1withtheremainderat70min-1atrialtracking(amplitudesof2.5VfortheA/RVand3.0VfortheLV,at700ohms),andsemiannualfull-energycharges.2Assumesfully-formedcapacitors,Chargetofulloutput,firsttimeisBOL,secondtimeisERIInSyncSentry主要特性3-CRT进展心衰恶化肺部充血胸腔内阻抗下降3-CRT进展阻抗下降肺部水肿Concept一旦液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降3-CRT进展新左室电极导线AttainStarFix4195具有伞叶的左室主动固定电极导线5Fr的单极电极为左室电极导线植入提供更多的静脉和部位选择5Fr24Fr远期脱位率0.7%

3-CRT进展AttainStarFix解决术中膈神经刺激3-CRT进展Quartet®IS4四极左室电极4.7FrIsodiametricLeadBody4FrSteroidElutingLeadTipOptimIsolationLenght–75cm,86cmund92cmNewIS4QuadripolarConnector3-CRT进展PromoteQCRT-DExclusiveFeatures EnhancedVectSelect™providing10possibleLVpacingvectorsusingtheQuartet™1458QleadVectorDescriptionCathodeAnodeVector1DistalTiptoMid2D1M2Vector2DistalTiptoProximal4D1P4Vector3DistalTiptoRVcoilD1RVCoilVector4Mid2toProximal4M2P4Vector5Mid2toRVcoilM2RVCoilVect