依托咪酯临床应用 -

依託咪酯臨床應用

指導意見解讀依託咪酯誕生的背景肌松藥、麻醉性鎮痛藥還不成熟平衡麻醉的理念處在形成階段靜脈麻醉的藥代動力學正在初級研究階段依託咪酯的發展史1972年，在美國上市，用於誘導和短小操作1975~1980年間嘗試用於全憑依托咪酯麻醉，嘗試與鎮痛和肌松藥物配伍1978~1981年，ICU多發傷患者連續輸注5天以上組的死亡率高於安定組1986年依託咪酯乳劑誕生2005年9月，《米勒麻醉學》對其進行重新評價

-------依託咪酯可以用於全麻誘導、維持和短小操作，其心血管穩定性對於普通患者來說也意味著麻醉更安全《默克藥物手冊》-----對於全麻誘導和維持來說，依託咪酯是更加安全的靜脈麻醉藥物依託咪酯的發展史依託咪酯的臨床應用現狀在我國已有一千萬例患者用依託咪酯進行麻醉誘導在我國4萬例患者用依託咪酯進行麻醉維持患者人群包括從2周大的兒童到近百歲的老人手術類型包括腫瘤切除和體外迴圈心外手術最大劑量達到每例手術360mg現代麻醉用藥的平衡原則根據：無一種藥物能滿足基本要求用一種藥物去滿足基本要求具有超常風險基本組合：三要素

鎮靜藥（全麻藥）

鎮痛藥

肌松藥推薦意見1依託咪酯具有鎮靜、催眠和遺忘作用，但無鎮痛與肌松作用，是全身麻醉藥物組合中一個重要的鎮靜藥依託咪酯起效迅速，體內代謝與清除均較快，CSHT研究提示持續輸注後體內無明顯蓄積依託咪酯對迴圈抑制輕微是其突出的優點依託咪酯對呼吸影響較小在降低腦代謝率的同時可降低顱內壓，不影響腦灌注壓依託咪酯乳劑可顯著減少注射痛和血管損傷等不良反應依託咪酯製劑分類依託咪酯為咪唑類衍生物，依託咪酯不溶於水。目前在臨床應用中主要有兩種劑型：①水劑：依託咪酯溶於35%丙二醇中製備而成的注射液②脂肪乳劑：依託咪酯溶於20%中長鏈甘油三脂中製備而成的注射液溶劑35％丙二醇20％中長鏈甘油三脂滲透壓4750mmol/L390mmol/L注射痛多見(78%)少而輕(<3%)靜脈炎+-靜脈栓塞+-組胺釋放+-溶血+-水劑福爾利®具有更好的血管耐受性乳劑乳劑與水劑相比不良反應大大減少，使用更加安全福爾利®的起效和清除均快於丙泊酚現代麻醉學2006p480—498EtomPropMida初始分佈半衰期1.2~5.4min1.8~8.3min7~15min清除半衰期2.9~5.3h4~7h蛋白結合率（%）759896~98誘導劑量(mg/kg)0.2~0.62~2.50.1~0.2維持劑量(μg/kg/min)5~2060~2001~2福爾利®的時量相關半衰期短，提示維持靜注不會蓄積AdaptedfromRevesetal.,1994依託咪酯異丙酚氯胺酮咪唑安定硫噴妥鈉安定福爾利®安全劑量範圍（LD50/ED50）最大

GlenJB,HunterSC.PharmacologyofanemulsionformulationofICI35868.BrJAnaesth,1984,56(6)∶617

推薦意見2推薦意見2：依託咪酯可用於麻醉誘導，推薦劑量為0.2~0.6mg/kg。在臨床劑量範圍內的蘇醒時間為7~14min。在老年患者及伴有心血管疾病患者的麻醉誘導中應用更有優勢。臨床應用時要注重與鎮痛藥物聯合使用以確保血液動力學的穩定

福爾利®心血管穩定性的機制心肌收縮力外周壓力感受器外周血管福爾利®無影響無影響無影響丙泊酚抑制抑制擴張FundamClinPharmacol1996;10:298-303Anesthesiology1992;76:725-733與丙泊酚相比，福爾利®對心肌收縮、壓力感受器和外周血管均無影響福爾利®心血管穩定性不僅對危重患者

對普通患者同樣具有更加安全的意義JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80

插管反射定義插管時機械刺激口咽部的阿片類受體，導致血壓、心率反射性增高的現象解決方案誘導時用3μg/kg的芬太尼，提前2~4min靜推。注意由於芬太尼起效慢，因此一定要注意提前2~4min給藥誘導時的使用方法插管前5min靜推咪達唑侖2mg插管前3min靜推芬太尼3~4μg/kg插管前2min靜推維庫溴銨0.1mg/kg插管前0.5min靜推福爾利0.4mg/kg推薦意見3推薦意見3：依託咪酯可用於麻醉維持，以5~20μg•kg-1•min-1連續靜脈輸注為宜。依託咪酯麻醉維持時還應根據具體情況同時給予鎮痛、肌松等藥物。依託咪酯的一般使用方法如上述，但具體實施應根據患者的病情、手術要求和用藥者的臨床經驗來決定

福爾利維持的使用方法最常見的是在單次靜脈注射0.2~0.6mg•kg-1依託咪酯誘導後，按照5~20μg•kg-1•min-1的速度靜脈維持；一般在患者蘇醒前10min應停止輸注福爾利與瑞芬太尼聯合用於維持持續泵注福爾利，10~15μg•kg-1•min-1

持續泵注瑞芬太尼，0.1~1μg•kg-1•min-1；若術中血壓、心率升高，增加瑞芬太尼用量手術結束前0.5h靜推芬太尼0.05mg勻速輸注時常用

的靜脈麻醉藥泵注劑量藥物濃度配製單劑量誘導恒速輸注率依託咪酯1~2mg/ml0.2~0.6mg/kg0.2~0.6mg/kg/h丙泊酚2~10mg/ml2~2.5mg/kg4~10mg/kg/h芬太尼1~20μg/ml2~5μg/kg2~5μg/kg/h靶控輸注依託咪酯用於全身麻醉維持的可行性研究劉驥李金寶鄧小明TCI時常用的靜脈

麻醉藥泵注劑量藥物濃度配製誘導靶濃度維持靶濃度蘇醒靶濃度依託咪酯1~2mg/ml3μg/ml1μg/ml0.2μg/ml丙泊酚2~10mg/ml4μg/ml2~3μg/ml1μg/ml芬太尼1~20μg/ml4ng/ml1.5ng/ml1ng/ml靶控輸注依託咪酯用於全身麻醉維持的可行性研究劉驥李金寶鄧小明福爾利與芬太尼聯合用於維持持續泵注福爾利，10~15μg•kg-1•min-1

間斷靜推或持續泵注芬太尼，按1~3μg•kg-1•h-1速度給予，若術中血壓、心率升高，適度增加芬太尼的用量0.05-0.1mg/次手術結束前半小時停用芬太尼福爾利與蘇芬太尼聯合用於維持持續泵注福爾利，10~15μg•kg-1•min-1

靜脈推注舒芬太尼，0.2μg•kg-1•h-1

，若術中血壓、心率升高，可適量增加舒芬太尼的用量推薦意見4推薦意見4：依託咪酯可用於患者短期鎮靜，短期鎮靜時一般採用單次給藥；若需持續給藥，建議以2.5~7.5μg•kg-1•min-1連續靜脈輸注。鑒於依託咪酯的藥理特性，在實施手術室外麻醉時，可應用適量的鎮痛藥物。

福爾利®的呼吸影響輕微依託咪酯在創傷患者麻醉中的誘導ITACCSSummer2004p117-120短時鎮靜的內容1.在椎管內麻醉以及臂叢、頸叢等神經阻滯時可輔以依託咪酯鎮靜，這既可維持自主呼吸，又可緩解患者緊張情緒，有利於術後恢復2.手術室外有創或無創性短小診療性操作如內窺鏡檢查、人工流產、介入治療、手法骨折複位、活檢、電休克(ECT)等也可短期應用依託咪酯鎮靜不良反應注射痛肌顫噁心、嘔吐腎上腺皮質功能抑制福爾利®與丙泊酚相比注射痛的發生率顯著減少BrJAnaesth.2006;97(4):536-9預選110例小兒（2~16y），入選80例注射痛P值Etom-Lipu5%Prop-Lido47.5%P<0.001注射痛發生率低丙泊酚組注射點疼痛和淺表性靜脈炎的發生率都高於依託咪酯組（P=0.000和P=0.001）----國產依託咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究彙報不增加噁心嘔吐的發生肌顫問題按照聯合用藥中每種麻醉藥的藥代動力學要求，先用起效慢的藥物，如咪唑安定、芬太尼、肌松藥；最後用福爾利（因為其起效最快）的原則用藥。患者快速、平穩進入誘導沒有肌顫發生抑制腎上腺皮質功能

呈劑量依賴性可逆性抑制11β-羥化酶，也輕度抑制11α-羥化酶，從而抑制皮質類固醇與鹽皮質激素的產生腎上腺功能抑制問題新近的研究顯示，在一定劑量範圍內，單次和(或)持續輸注依託咪酯後，血漿內皮質醇水準均較用藥前降低，但依然在正常生理範圍內腎上腺皮質對促腎上腺皮質激素反應性降低大多數研究認為單次靜脈注射和(或)持續靜脈輸注依託咪酯後，腎上腺皮質功能抑制一般持續12~36h，隨後可完全恢復到麻醉前水準與單次靜脈注射相比，持續輸注依託咪酯似乎並不會增加腎上腺皮質的抑制程度。應用適量糖皮質激素可防止依託咪酯腎上腺皮質功能抑制所帶來的可能不良反應全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動脈旁路術：依託咪酯/芬太尼（平均87mg）組皮質醇等於或高於咪達唑侖/芬太尼組血管、胸內、腹腔內以及腹膜後等大手術：誘導劑量依託咪酯組與硫噴妥鈉組的腎上腺皮質功能指數和圍手術期後果無差別健康成人外周小手術：誘導劑量後血漿皮質醇水準略低於硫噴妥鈉組，但仍在正常範圍骨科手術：誘導後靜脈持續用藥（平均總量68mg）組術後皮質醇水準與咪達唑侖組無顯著差別文獻學習Anaesthesist1994:43:605-613BrJAnaesth1985;57:156-159Anesthesi