采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植

1/1采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植作者：

严律南李波曾勇文天夫赵纪春王文涛杨家印徐明清马玉奎陈哲宇刘江文吴宏【摘要】目的探讨采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植的可行性及安全性。

方法XXXX年1月至XXXX年8月，我院施行了16例成人间右半肝活体肝移植，术中采用了不含肝中静脉的右半肝移植物，同时进行了一系列改良的手术技术包括肝右静脉的重建，右肝下静脉的重建，肝中静脉分支的搭桥等改进。

结果全组供者无严重并发症及死亡。

前2例受者中，1例发生肝静脉吻合口狭窄，1例因发生小肝综合征，死于肝功进行性恶化。

后14例受者中发生并发症5例:急性排斥反应，肝动脉栓塞，胆漏，左膈下脓肿及肺部感染各1例;1例再移植术后肺部感染死于MODS。

14例中除肝右静脉与下腔静脉（IVC）直接吻合外，其中5例加行右肝下静脉重建，另5例采用自体大隐静脉搭桥行肝中静脉分支与IVC重建，保证了右肝的流出道通畅。

移植物与受者重量比（GRWR）为0.72%～1.15%，11例1.0%，其中2例0.8%，无小肝综合征发生。

结论采用了改进的手术技术，特别是肝静脉流出道的充分重建可有效的避免小肝综合征，从而使采用不含肝中静脉的活体右半肝移植成为安全可靠的手术方式。

【关键词】肝移植;活体供者;右肝移植物;肝静脉重建;小肝综合征【Abstract】ObjectiveToinvestigatethepossibilityandsafetyinadult-to-adultlivingdonorliv-ertransplantationusingrightlobelivergraftswithoutmiddlehepaticvEin.MethodsFromJanuaryXXXX年12月巴西的Raia［1］开展了世界首例儿童活体肝移植（livingdonorlivertransplanta-tion，LDLT），1997年Lo［2］首次报告了成人间右半肝活体肝移植（adult-to-adultlivingdonorlivertransplantation，A-ALDLT）。

近年，采用右半肝进行A-ALDLT已被广泛接受。

我院XXXX年7月施行首例儿童LDLT，XXXX年1月开展A-ALDLT［3］，迄今共施行LDLT24例，其中A-ALDLT16例。

本文将我院XXXX年1月至XXXX年8月施行的16例A-ALDLT作一总结，对术中进行的手术技术方面的改进报告如下。

1资料和方法1.1临床资料本组16例受者中男15例，女1例，年龄18～53岁（中位年龄38岁），原发疾病包括乙肝肝硬变10例，肝细胞肝癌6例（其中1例为意外癌）。

一般资料见表1。

16例中高危患者4例（1例因缺血性弥漫性肝内胆管狭窄、肝功能衰竭需行再次肝移植，3例慢性重症肝炎）施行了紧急肝移植。

供者年龄为19～65岁（中位年龄39岁）。

供者与受者的关系包括父子2例，母子2例，姊妹2例，兄弟2例，夫妻4例，朋友5例。

全部供者均自愿无偿将其肝捐献并经我院伦理委员会审批同意。

术后处理及免疫抑制剂的应用见文献［4］。

表116成人活体肝移植的基本资料（略）1.2供者手术术前常规全面体检，查血型，肝肾功，血象等，排除艾滋病病毒（HIV），肝炎及其他肝病。

常规行三维CT了解肝血管变异，同时测定、计算全肝体积及不含肝中静脉的右半肝体积。

若年龄大于60岁或疑有肝脂肪变等肝病时须行肝穿活检。

手术在复合麻醉下进行，双侧肋缘下人字切口悬吊式腹部牵开器显露腹腔，先行胆囊摘除术，胆囊管插管行术中胆道造影，继行术中彩超检查，根据肝中静脉走行，标示出肝表面切线作为断肝平面。

解剖肝门游离出肝右动脉及门静脉右支，右肝管的游离留待断肝时，因此时游离右肝管困难，同时易误伤细小胆管或影响胆管血供。

游离右半肝，仔细结扎切断肝短静脉以使肝尾状叶与肝后下腔静脉（IVC）分离，保留直径5mm的右肝下静脉。

游离出肝右静脉并置入血管带，此过程中注意定时将右肝回复原位，以防右肝流入道及流出道因右肝翻转而致的血供受损。

按照彩超确定的肝切线，在不阻断肝血流的情况下用超声刀切肝，肝断面仔细止血，断端血管用5-0Prolene缝扎或用钛夹止血，离断时出现粗大（直径5mm）的肝中静脉分支时，宜保留作植肝时搭桥吻合用，肝门板组织宜用尖锐手术剪剪开，注意不宜结扎肝门板的任何组织，以利显露胆道造影未显示出的右肝管或右侧尾状叶变异的细小胆管。

总肝管侧的右肝管开口用5-0PDS缝闭。

继续切肝组织直至整个右半肝游离，仅留肝右静脉，门静脉及肝动脉尚连结，依次阻断并切断肝右动脉，门静脉右支，肝右静脉及右肝下静脉，将供肝移至盛有4℃UW液的保存容器（backtable）中用4℃UW液2L从门静脉右支进行灌洗，肝动脉不灌洗以免损伤内膜。

若存在粗大的肝中静脉分支者，在backtable上用受者大隐静脉与该分支吻合，作为植肝时搭桥用。

供者的肝右动脉，门静脉右支及肝右静脉残端用血管缝线缝闭，镰状韧带与膈肌缝合重建，以防术后残肝推向右边，右膈下置双导管引流，关腹。

术后予以支链氨基酸，中长链脂肪乳，复方丹参注射液及肝生长因子等静脉输注3～5d以促进肝再生。

1.3受者手术受者术前准备、麻醉方式、切口选择均按文献［4］方法。

采用双侧肋缘下人字切口，入腹后解剖肝十二指肠韧带，尽可能保留肝动脉及门静脉分支的长度，游离出肝上、肝下IVC，离断肝周韧带，于肝后切断结扎肝短静脉，将肝脏与肝后IVC游离。

阻断肝上、肝下IVC，保留肝后IVC的完整，摘除病肝。

5-0Prolene缝扎肝后IVC的肝短静脉开口及肝左、中静脉开口，紧贴IVC将肝右静脉离断，仅保留肝右静脉的开口，将肝右静脉开口向下扩大进行整形，以便与供肝之肝右静脉进行吻合（图1）。

在供肝粗大的右肝下静脉或粗大的肝中静脉分支开口，需要用大隐静脉搭桥时，则在肝后IVC适当的部位作椭圆形开口与之吻合。

用5-0Prolene行供肝门静脉右支与受者门静脉端-端吻合，然后开放肝静脉及门静脉血流，供肝恢复血流灌注，结束无肝期。

于手术放大镜下用8-0Prolene行肝右动脉与受者肝固有动脉对端吻合，右肝管与肝总管端-端吻合或右肝管空肠Roux-en-Y吻合。

仔细止血后于右膈下、肝十二指肠韧带下及左肝下置放引流管，关闭腹腔。

图1示供肝肝右静脉与下腔静脉肝右静脉开口处直接吻合，不留血管蒂可防扭曲2结果全部供者术后无严重并发症及死亡，仅1例供者术后3d出现短暂乳糜漏，经对症治疗后痊愈。

供者术中平均失血量为439ml（380～500ml），中位手术时间为7h55min（6h50min～10h20min）。

受者术中平均失血量为1584ml（400～2800ml），中位手术时间为12h35min（9h25min～23h20min）。

2例患者术中采用了静脉-静脉转流，无肝期时间为1h55min及1h10min，其余14例患者未行静脉转流，无肝期时间为1h30min～2h6min（中位时间1h44min）。

移植物与受者重量比（GRWR）为0.72%～1.15%，11例1.0%，其中2例0.8%。

移植物与受者标准肝体积比（GV/SLV）为31.74%～52.23%，13例50%，其中2例40%（表1）。

后14例除肝右静脉吻合外，加行右肝下静脉与IVC吻合者5例（例3，7，8，9，10），存在肝中静脉粗大分支（V5，V8）用自体大隐静脉搭桥至IVC者5例（例4，11，12，14，15），其中两支搭桥2例（例14，15）（图2）。

门静脉变异3例，均为右前、右后及左支三支门静脉直接由主干发出（图3），因此切取的右半肝存在二个门静脉开口。

例3及例16将右前、右后支开口成形，形成一个开口后与受者门静脉主干吻合。

例5门静脉右前、右后支分别直接由门静脉主干发出，术中将这两支分别与受者门静脉左右支吻合。

肝动脉重建中，4例与受者肝右动脉吻合（例7，12，13，14），5例与肝固有动脉吻合（例3，5，10，11，16），此外与肝左动脉吻合1例，与肝总动脉吻合2例，与肠系膜上动脉发出的副肝动脉吻合1例，另1例因肝右动脉太短，采用受者大隐静脉在供者肝右动脉与受者肝总动脉之间搭桥。

图2A:示大隐静脉在肝中静脉分支与IVC间搭桥，RHV为肝右静脉，V5引流下段的肝中静脉分支，V8引流Ⅲ段的肝中静脉分支;B:术中照片示肝中静脉分支与IVC间用大隐静脉搭桥。

图3A:CT照片，示门静脉右前、右后支单独由门静脉主干发出;B:术中照片示门静脉主干及其发出的右前、右后支。

胆管吻合8例采用右肝管与受者肝总管端-端吻合，其中6例未置T管，2例置放T管，其中1例有右前、右后二个开口，作成形后与肝总管端-端吻合，未置T管，术后恢复良好（例12），行胆肠吻合6例，其中3例（例5，7，16）有3个胆管开口，2例2个开口，另1例1个开口，吻合困难，但术后恢复良好。

前2例受者均出现并发症，例1于术后28d发现肝右静脉吻合口狭窄，经气囊扩张并置入支架后痊愈。

例2术后出现移植右半肝右前叶淤血肿胀及肝功不良，诊断为小肝综合征（small-for-sizesyndrome），于术后27d死于肝功进行性恶化及败血症。

后14例受者发生并发症5例，其中1例急性排斥反应，通过激素冲击治疗痊愈;1例术后2d发生肝动脉血栓形成，经再手术取栓，并行自体大隐静脉自供肝肝右动脉至腹主动脉搭桥痊愈;1例术后3d出现胆肠吻合口漏，经再次手术引流痊愈;1例因肝断面坏死感染形成左膈下包裹性脓肿，术后20d经引流痊愈;另1例系首次尸肝移植后4个月，出现缺血性广泛肝内胆管狭窄并肝衰，而行紧急活体肝移植，术后肺部感染，术后3周死于MODS。

3讨论成人右半肝移植，是否包含供者的肝中静脉一直存在争论［5-7］。

通常认为移植物与受者重量比（GRWR）应在1%以上［8］，移植物与受者标准肝体积比（GV/SLV）应在50%以上［9-10］，才能满足受者肝代谢需要。

为保证受者获得足够的肝脏，有学者主张切取包含肝中静脉的右半肝［2，5］，但由于切取了较大比例的肝组织，对供者的危险性增大［11］，特别对于年龄较大，存在肝脂肪变等的供者，手术风险明显增大，为确保供者的安全，一些学者倾向于切取不含肝中静脉的右半肝［6-7］。

本组全部病例采用不包含肝中静脉的右半肝。

但前2例受者中1例由于肝静脉引流障碍，致右前叶淤血肿胀，肝功不良，表现为典型的小肝综合征［8］，另1例则由于手术技术问题导致肝静脉吻合口狭窄，因而效果不大满意。

总结经验教训，后14例进行了一系列技术改进。

首先考虑到不含肝中静脉最大的问题是肝Ⅴ、Ⅷ段的回流障碍［11］，我们通过术前的三维CT模拟肝静脉重建及术中断肝时仔细解剖，保留了5mm以上的右肝下静脉及肝中静脉分支进行重建，本组5例重建了右肝下静脉，5例采用自体大隐静脉搭桥重建了1～2支肝中静脉粗大分支，使移植肝再灌注后肝静脉回流充分，保证了移植肝的存活及功能，尽管本组中11例GRWR小于1.0%，其中2例甚至0.8%，而GV/SLV则13例50%，2例40%;但术后肝功恢复良好，未再发生小肝综合征。

此外，我们采用移植物肝右静脉与IVC的肝右静脉开口处直接吻合，不保留肝右静脉残段，防止了右肝与IVC之间存在一段血管所造成的压迫及扭曲，有效的保证了肝右静脉的回流。

肝中静脉分支搭桥时，采用自体大隐静脉在Backta-ble上先与肝中静脉分支开口吻合，减少了在手术台上吻合时的无肝期时间，大隐静脉另一端在手术台上与IVC吻合时，注意尽可能缩短距离，并选择适当位置吻合，防止扭曲，以保证流出道通畅。

肝静脉吻合完毕后，立即开放IVC后再吻合门静脉，可缩短下腔静脉阻断时间，减轻下肢及肾静脉淤血，特别在紧急肝移植及黄疸较重的患者，对预防术后肾功不全有较大好处，同时避免了静脉转流及其可能导致的并发症。

门静脉变异较少见［12］，本组3例（例3，5，16）在CT及术中均证实右前支及右后支单独直接由门静脉主干发出（图3），切取右半肝后存在两个门静脉开口，2例行整形后与受者门静脉右支吻合，另1例无法整形乃分别与受者门静脉左右支吻合，术后恢复顺利，未发生血栓形成等并发症。

供者肝动脉变异较多［13］，但在本组未发现明显变异，由于肝左、右动脉分叉较低，因此可切取较长一段肝右动脉。

肝动脉血栓形成是LDLT术后严重并发症［14-15］。

由于受者多为晚期肝硬化，肝动脉壁常有纤维化，内膜易剥脱。

本组发现1例（例3）采用受者肝固有动脉与供肝肝右动脉吻合后，由于内膜剥脱造成术后血栓形成，术后2d及时发现，再手术采用自体大隐静脉搭桥与受者腹主动脉吻合后痊愈。

后有2例（例6，16）在术中发现受者肝动脉壁纤维化明显，当即用大隐静脉在肝右动脉与受者肝总动脉间搭桥，术后恢复顺利。

胆管吻合问题。

文献报告A-ALDLT术后胆道并发症发生率在10%～20%左右［16］。

主要原因为:①为防供者左肝管损伤或狭窄，手术中常在距汇合部一定距离，靠近右肝门处切断右肝管，常导致右前支与右后支分别断开形成二个开口，增加了胆肠吻合的手术难度;②有时会误认为右前支为右肝管，而结扎或遗漏右后支;③解剖变异会导致形成3～4支胆管，本组3例出现3支（例5，7，16），2例出现2支（例11，12）。

因此术中需要注意:①需要高质量的胆道造影片，并仔细分析、阅读以发现胆道变异;②尽可能既保证供者左肝管通畅，又获得右肝管单一分支;③解剖肝门板时，避免用电灼及结扎，宜用手术剪仔细直接剪开，以防漏掉任何变异的肝管，本组例3有三支肝管（右前二支，右后一支），由于肝管细小，若盲目结扎肝门板组织，则可能遗漏。

④右肝管血供来自胆管周围血管丛，其下方来自胃十二指肠动脉，上方来自肝右动脉分支及尾叶动脉分支［17］。

切取右肝时，切断了下方来的胃十二指肠动脉分支，从上方来的尾叶动脉分支在切断左右肝门板时也切断，则主要的血供系来自尾叶右部的小动脉分支［17］，因此术中应尽可能注意保留胆管血供，以防缺血坏死。

本组例5出现术后胆漏，可能与血供受损有关，注意到此点后，未再发生胆漏。

⑤本组病例改进了受者手术方式，在游离出肝动脉及门静脉后，顺肝门板向肝内解剖，游离出Glisson氏鞘的肝内分支，因此可尽量游离出长的右肝管用于吻合。

一方面保证了没有张力，另一方面保证了血供，对预防吻合口漏有较大好处。

由于以上手术技术方面的改进，本组后14例成人活体右半肝移植取得较好的近期效果。

证明采用不含肝中静脉的右半肝行成人活体肝移植是治疗终末期肝病的可行方法，适宜在我国推广。

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