内科学肺心病课件

慢性肺源性心脏病

ChronicPulmonaryHeartDisease1可编辑课件概述常见病、多发病发病率约为4‰，大于15岁人群约为7‰患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体健康2可编辑课件心脏正常解剖3可编辑课件体循环与肺循环4可编辑课件后前位正常心脏大血管影像示意图5可编辑课件概述定义是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏疾病。6可编辑课件病因（Etiology)支气管-肺疾病：阻塞性(COPD)、限制性胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病：肺小动脉栓塞、肺小动脉炎其他：如睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺动脉高压7可编辑课件发病机制（Pathogenesis)肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害8可编辑课件发病机制（Pathogenesis)肺动脉高压的形成功能性因素——最重要因素（缺氧性收缩）解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加9可编辑课件

发病机制—肺动脉高压的形成功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压可逆10可编辑课件

发病机制—肺动脉高压的形成解剖性因素慢性炎症肺气肿肺泡内压肺血管阻力增加肺血管疾病，肺间质疾病等肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压11可编辑课件发病机制—肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加

慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉高压水钠潴留12可编辑课件发病机制（Pathogenesis)心脏病变和心力衰竭肺动脉高压→代偿性右室肥大→失代偿性扩大→右心衰慢性缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多→左心负荷加重→左心衰13可编辑课件发病机制（Pathogenesis)其他重要器官的损害主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害肾功能不全、肝功能不全、消化性溃疡、弥散性血管内凝血14可编辑课件临床表现

心肺功能代偿期（缓解期）心肺功能失代偿期（急性加重期）15可编辑课件临床表现—代偿期主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动心音轻且遥远，可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音颈静脉充盈，肝界下移16可编辑课件临床表现—失代偿期

呼吸衰竭：Ⅱ型呼衰心力衰竭：右心衰其他并发症17可编辑课件失代偿期—呼吸衰竭

诱因：多为感染呼吸困难紫绀精神神经症状是失代偿期的主要表现18可编辑课件

失代偿期—心力衰竭

劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音主要为右心衰竭、体循环淤血19可编辑课件

失代偿期—并发症肺性脑病——肺心病死亡的首要原因酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血20可编辑课件辅助检查X线胸片检查心电图超声心动图检查21可编辑课件辅助检查—X线检查

急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室肥大征——心尖上翘22可编辑课件23可编辑课件24可编辑课件电轴右偏重度顺钟向转位：V5R/S＜1RV1+SV5≥1.05mVaVRR/S或R/Q≥1可有肺性P波心电图检查

25可编辑课件心电图检查

肺型P波正常

26可编辑课件心电图检查

电轴右偏正常

27可编辑课件心电图检查

右束支传导阻滞RV1+SV5≥1.05mVV5R/S＜128可编辑课件

超声心动图

右室内径≥20mm右室流出道≥30mm29可编辑课件实验室检查动脉血气：PaO2↓、PaCO2

↑、PH正常、↓或↑血常规：RBC和Hb↑电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择30可编辑课件诊断基础肺胸疾病或者肺血管病变慢支、肺气肿、COPD等X线表现：肺动脉高压心电图超声心动图31可编辑课件鉴别诊断冠心病风湿性心瓣膜病原发性扩张性心肌病32可编辑课件鉴别诊断——冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常伴原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主33可编辑课件鉴别诊断——风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别34可编辑课件鉴别诊断——原发性心肌病

全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的X线表现超声心动图检查有助于鉴别诊断35可编辑课件治疗

急性加重期缓解期36可编辑课件治疗—急性加重期原则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭积极治疗并发症37可编辑课件治疗—急性加重期控制感染

——治疗关键院外感染——多G+菌，院内感染——多G-菌根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用药物：青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等38可编辑课件治疗—急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留排痰：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用39可编辑课件治疗—急性加重期控制心力衰竭有效控制呼吸道感染、改善机体缺氧状态常能使心衰得到缓解较重者：利尿剂强心剂血管扩张药40可编辑课件治疗—急性加重期利尿剂：原则：小剂量、短期、间歇交替使用作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿副作用：电解质紊乱——低钾低氯性碱中毒使血液浓缩、痰粘不易咳出41可编辑课件治疗—急性加重期强心剂：原则：小剂量、作用快、排泄快指征经治疗呼吸功能已改善，心衰仍存利尿剂疗效不佳伴左心衰竭或室上性心动过速、房颤毒毛花甙K、西地兰常用药物42可编辑课件治疗—急性加重期血管扩张剂：作用：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧副作用：未改善通气时使用——加重缺氧常用药物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠43可编辑课件治疗—急性加重期4.控制心律失常5.肺性脑病治疗纠正缺氧，减少二氧化碳潴留脑水肿时降低颅内压糖皮质激素44可编辑课件治疗—缓解期预防呼吸道感染治疗原发病综合保健措施：呼吸机锻炼免疫增强剂家庭氧疗治疗重点45可编辑课件预防积极防治原发病——关键戒烟、增强免疫、预防感染加强卫生宣教改善大气污染46可编辑课件病例分析患者，男，71岁。有吸烟史50年。反复咳嗽、咳痰、气促20余年，胸闷、心悸2年，加重伴发热1周，昏睡3小时入院。查体：BP140/90mmHg，嗜睡，呼之能应。瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音。心率120次/分，双下肢凹陷性水肿。

1.该患者最可能的诊断是什么？其诊断依据有哪些？

2.