医疗质量管理手册

医疗质量管理手册二○二年填表说明：1、本手册内容作为科室医疗质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实认真填写和记录。2、本手册由科室医疗质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时请及时移交。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医疗质量与安全管理特殊情况需记录，可另加附页。5、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。6、科室对医疗质量与安全管理考核存在的问题，要在下月科室医疗质量与安全管理小组会议上做出小结，并提出整改措施，以体现持续改进。7、科室组织的相培训、学习，要有讲义、试卷和成绩单和培训小结（要写明应到人数、实到人数、未到原因，培训取得的成效），具体内容可另附页备查。科室医疗质量管理小组成员名单及职责组长：副组长：成员：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室质控小组由科室主任、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专业评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作；3、科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正；4、科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和医务科汇报质量管理工作；5、检查科室质量控制活动记录本，是否按医务科规定填写，填写是否规范；6、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定本科室的质控工作计划、人员岗位职责；7、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；8、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，确保科室医疗质量和安全；9、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；10、对本科室的医疗质量与安全全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；11、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；12、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；13、本科室手术分级授权管理；14、建立风险预警机制，协调处理医患关系；15、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及本科室在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；16、研究制定科室单病种质控以及临床路径实施办法，做好单病种质控以及临床路径管理工作；17、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。科室质量与安全管理小组活动要求一、活动时间：每月25日至下月5日之间二、活动频次：每月由科室主任主持组织开展一次活动，将科室医疗质量与安全做总结分析并提出整改措施。三、活动内容1、每月必须开展的内容：运行（出科）病历质量检查。每月开展一次，抽取科室内每位医师3-5份运行病历及终末病历（死亡病例、报病危重病历、十八种重点疾病病历、住院超过30天、15天再入院、非计划再次手术病历，单病种、临床路径病历、输血病历、手术病历每一份病历都要重点质控），检查病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对运行病历及出科的重点质控病历的质量，每一份应有总结性评价或点评。2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、住院超30天患者的管理等内容。3、定期开展的内容：3.1各类统计指标的分析（参照《尉犁县人民医院科室质量与安全管理目标》），每月开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。3.2各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）四、活动记录模板：提供记录格式模板，供临床科室参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。科医疗质量与安全管理小组年度工作计划科主任：2020年1月质量与安全管理小组活动记录模板时间：2020-X-X地点：XX科办公室主持人：XXX参加人员：XXX（职称）、XXX（职称）、XXX（职称）记录者：XXXX月份医疗任务与医疗质量工作量指标：收治例，出院（转出）例，门诊工作量：人。医疗质量指标：非计划再次手术：例，平均住院日：天，抗生素使用率：%，医疗文书质量：甲级病案率：%进入临床路径：例，完成例，变异例，退出例。医疗安全（不良）事件：例，医疗投诉：件，其中引起纠纷件。病历质量评价分析及整改措施一、检查依据及方式1、根据《病历书写规范详解》（2018年版）进行检查。2、病历抽取方式：抽查X月份运行病历（出科病历）X份（抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者、重点病种等）。3、抽取病历(记录内容)：第1份病历：患者姓名：，住院号：，性别：，年龄：，诊断：，分管三级医师：XXX主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师；第2份病历：患者姓名：，住院号：，性别：，年龄：，诊断：，分管三级医师：XXX主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师；第3份病历…………第4份病历…………二、检查结果（一）优点1、首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2、主要诊断正确率达100%。3、诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。4、主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5、能体现三级医师查房制度。6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录7、疑难、危重病例讨论及时、质量较高，对病人救治发挥了重要作用。8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内完成手术记录。11、病情评估、手术安全核查表齐全（二）存在问题1、病程记录签字不及时（XXX医师、XXX医师）2、入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（XXX医师）3、多处化验检查未写明原因（XXX医师）4、血气分析无复核者签名（XXX医师）5、有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6、病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（XXX医师）7、病例讨论时护理发言少。（三）原因分析1、电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2、上级医师未及时审查病历以发现问题。3、病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。4、ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。5、患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。（四）整改措施1、重打印病历时及时通知有关医师签字。2、上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。3、加强医护沟通4、病例讨论时要求护理人员积极发表意见。5、更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。（五）整改效果1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生时发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求……2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2012年X月X日医院督导检查问题整改效果评价：……抗菌药物使用及管理情况评价分析2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌药物使用为28人（手术预防应用1人），抗菌药物使用率为18.9%。本月我科共行冠脉造影∕PCI手术32例，预防性应用抗菌药物为0例；射频消融手术（阵发性室上速患者）3例，预防性应用抗菌药物为0例；起搏器安置术1例，预防性应用抗菌药物为1例（应用二代头孢菌素）。我科室2011年11月应用抗菌药物共28人，其中治疗性应用为27人，手术预防性应用为1人；治疗性应用抗菌药物者均有抗菌药物应用适应征：包括症状、体征、血液及影像学检查等，并送检微生物标本率大于30%；若为入院后院内感染者，均已上报院内感染科后应用抗菌药物及送检痰标本；起搏器手术后预防性应用抗菌药物1例，符合抗菌药物管理条例中要求的手术种类、抗菌药物选择及应用时间。抗菌药物管理改进措施：1）平时住院患者需要有明确抗菌药物应用适应征（包括症状、体征、血液及影像学检查等），并应常规送检痰标本，不能越级使用，由各组组长负责，严格控制；2）心内科介入手术（除起搏器外）不允许预防性应用抗菌药物，责任至人，严格处罚；起搏器手术若预防性应用抗菌药物，应符合抗菌药物管理条例的种类、时间；3）抗菌药物在门诊使用时也应严格把握适应征，按抗菌药物管理条例规定使用，并送检微生物学检查。非计划再次手术病例原因分析及预防改进措施随着科室社会影响力扩大以及介入治疗技术的发展，近来我科开展复杂冠状动脉病变的介入治疗，介入治疗的并发症难以避免，本月发生2例非计划再次手术，1例术后死亡，质管小组成员现讨论一下，总结经验，吸取教训。病历摘要：病例分析：并发症预防是关键：1、急性支架内血栓形成，一旦出现可危及患者生命；术前积极抗凝、抗血小板等系统治疗。术中出现无复流或凝血流者，术后则应给予强化抗凝、抗血小板治疗以预防支架内血栓形成。2、前降支开通后再灌注损伤，严重时可导致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，无复流。术前、术后需强化抗凝、抗血小板、他汀应用、扩冠、营养心肌等系统治疗。球囊多次、低压、较长时间预扩张造成缺血后适应，以减轻缺血再灌注损伤。3、术中斑块脱落堵塞微血管造成循环障碍。术中应用远端保护装置可有效避免此类并发症。对于复杂高危患者术后，一旦出现相关并发症，及时给予正确处理至关重要。病历摘要：病例分析：经验与教训：1、急性支架内血栓形成，一旦出现可危及患者生命；术前积极抗凝、抗血小板等系统治疗。术中出现无复流或凝血流者，术后则应给予强化抗凝、抗血小板治疗以预防支架内血栓形成。2、前降支开通后再灌注损伤，严重时可导致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，无复流。术前、术后需强化抗凝、抗血小板、他汀应用、扩冠、营养心肌等系统治疗。球囊多次、低压、较长时间预扩张造成缺血后适应，以减轻缺血再灌注损伤。3、术中斑块脱落堵塞微血管造成循环障碍。术中应用远端保护装置可有效避免此类并发症。4、加强患者围手术期管理，尤其是患者生活护理，避免剧烈情绪激动及早期下地、大便干燥。这些因素易导致患者迷走神经张力增高，血压下降，尤其是体位改变时，及时发现，尽早应用多巴胺保护血压。临床科室合理用血检查结果情况及评价分析近期，由医务科，输血科共同组织对各临床科室合理用血情况（2011年12月1日-12月20日）进行了检查，结果公示如下：1、全院共用血为：红细胞296u，血浆18850ml，冷沉淀20袋，血小板15个治疗量；心内科用血情况仅为红细胞5u，血浆350ml，无论在用血量以及用血数次上，都属于医院公示排名中后名次，且都符合临床输血适应症，说明我科严格遵守规章制度，严格把握临床用血适应症。2、输血科共收到的全院临床用血申请单164份，统计内容包括：临床输血申请单内的输血目的、检验九项、医师签名、患者资料填写、输血剂量及日期、大量用血的报批、是否备血等；统计结果为：164份临床用血申请单中124份填写规范，输血适应症符合占75.6%，另有40份输血申请单存在缺陷；我科无论在填写规范以及输血适应症方面，均符合临床输血要求，此点应进一步努力保持下去，严格按要求填写，严格掌握临床输血适应症。3、在40份未合格输血申请单中，均存在输血前八项未填或未填全现象，大部分为申请输血前检验结果未回，小部分未漏填；其中有2份输血申请单同时存在输血适应症（输血目的）填写欠规范（改善体质、对症治疗）1份申请单输血目的为纠正贫血，但未有Hb结果支持，1份申请单Hb120g输血目的纠正贫血；4份输血申请单存在于医师签字、申请日期、患者性别的空缺；大量用血的报批：1份审批表未及时补填；存在术前未备血现象。以上是我院输血科对于全院为合格输血申请单的总结，也是输血申请单填写中最容易出现错误和忽视的方面，我科虽在此检查中未发现问题，但应该在医患的工作中对于上述易出错及忽视的方面特别注意，不能重复犯同样错误。住院超过30天患者管理评价分析及整改措施一、评价分析二、整改措施疑难、危重病例讨论分析总结一、评价总结1、本季度收治危重病人68例，均进行了危重病例讨论，讨论及时、目的明确，其中8例病情复杂，涉及多学科专业，经本科室人员讨论无法解决，均向医务部提出申请，组织涉及的学科专家以院内大会诊形式进行讨论，对于会诊专家的讨论会诊意见能及时执行，确保了危重病人的安全，避免了医疗纠纷的发生。2、分管床位的主治医师能根据患者病情需要向上级医师及组长或科主任提出组织危重病例讨论，参加讨论人员有轮转医师、住院医师、主治医师、护士长等，会议由科主任主持，体现了三级医师负责制。3、病例讨论前患者资料准备齐全，并提前打印患者病情简介提交给参加讨论的人员。讨论时间充分，有序进行。讨论时各级医师能够根据患者涉及的具体问题展开分析、讨论，能够提出自己的诊断、治疗意见，充分体现了心内科医师的专业水平。科主任进行最后总结，能综合各级医师意见，明确下一步诊疗方法。4、讨论结束后经管医师能及时记录并登记。疑难病例讨论结束后所管床位主治医师能及时向病人家属讲明各专家讨论意见。二、存在问题：1、个别会诊医师没有按时参加讨论，责任护士没有参加讨论。2、部分病人下一步可能出现的问题没有开展讨论。3、护理人员很少发表意见。4、一次讨论未能解决问题，需择期进一步讨论。三、原因分析：1、邀请的会诊医师多是业务主干、工作繁忙，有时不能按时参加讨论；2、理论知识不全面，对疾病的发展缺乏预见性，影响到讨论的结果；3、护理人员对病例讨论认识程度不够；4、有的患者病情复杂、变化快，需要多次组织专家进行讨论。四、改进措施：1、需要全院大讨论时，提前向医务部发出申请，医务部合理安排参加病例讨论人员；2、各级医师均应加强业务理论学习提高会诊医师的业务能力；3、要求相关护理人员积极参加讨论，弥补医师在护理方面的不足；4、病情变化较明显、处理困难时及时组织相关讨论，防止延误病情；本月死亡病例原因分析一、死亡病历简介本月我科共死亡4人，较上月死亡1人有所增长；其中急性心肌梗死合并心衰导致死亡3人，重度难纠正心衰导致死亡1人。二、死亡病例分析对于本月出现了4例死亡患者，较上月1例死亡有所增加，分析原因为：1、随着天气变冷，住院患者明显增加，本月收治病人数较上月有27%的增长，其中重症患者也有明显增加；2、随着现代生活质量提高、运动量明显减少、工作压力增大及本月天气逐渐变冷，心肌梗死患者明显增加，急性心肌梗死是心内科的危重病种，易出现并发症、预后差、死亡率高，在4例病人中有3例为急性大面积心肌梗死合并心力衰竭，虽然给予了及时的诊断、充分的治疗及并发症的防治，但是仍然有3例心梗患者未能避免死亡；3、本月死亡的4例病人均为老年患者，且均合并其他脏器疾病；对于急性心肌梗死及心力衰竭本身就是心内最难治疗的病种，况且再为老年患者、合并多脏器病变，治疗难度就大大增加，预后也极差；其中1例病人入院后病情危重，转让重症医学治疗1周左右后，病情略有好转后转回我科进一步治疗，但病情极不稳定，经积极治疗、抢救，未能避免患者死亡。对于本月科室4例死亡患者，均在第一时间推出了明确诊断，并给予了及时的临床药物处理，对于各种并发症的出现有正确的判断，预防及治疗，对于各种预后结果有充分的认识，并将病情及时同家属交待，对可能出来的预后都做了充分的交待。此4例患者的抢救是及时、符合指南要求的，患者家属对于整个治疗及抢救过程无异议，对于4例死亡病例均未提出异议，也没有要求进一步尸体解剖的，对于科室医师及护士均表示出充分的感谢。三、经验与教训1、急性心肌梗死本身就是危重病种，急性期极易出现心律失常、心力衰竭、乳突肌功能失调或断裂及心脏破裂等并发症，虽然给予及时、有效、充分的治疗，但是在1月内随时都会有猝死的可能，应及早向患者家属充分交待可能出现的病情转归，让其有充分的思想准备，不至于逐渐好转的患者突然死亡，而难以接受出现的结果。2、心力衰竭的治疗一直是心内科的难点，特别是慢性心衰合并多脏器疾病患者，当进入心衰的终末期，对药物效果不理想，对于此种患者，应尽早患者家属交待可考虑心脏移植手术的方案，避免到终末期失去手术的机会，内科治疗也束手无策。3、对于老年危重患者，合并多脏器病变的，如果经给予积极的治疗后，效果不明显，症状改善不理想，可考虑尽早转入设备仪器及护理力量相对强的重症医学科，我科与其协同治疗，充分发挥我科的技术力量与ICU的设备，护理优势充分结合，尽可能的减少死亡率。诊疗指南、技术操作规范落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：单病种、临床路径实施情况评价分析及整改措施一、实施情况：二、评价分析：三、整改措施：医疗安全不良事件报告制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：危急值报告制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：首诊负责制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：查对制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：患者病情评估制度、术前讨论制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：医患沟通及告知制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：三级医师查房制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：会诊制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：入院、出院、转科、转院制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：危重病人抢救管理情况评价分析及整改措施一、抢救情况：二、评价分析：三、整改措施：有创诊疗操作管理评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：围手术期管理制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：值班及交接班制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：科室医疗差错、纠纷整改措施及效果评价分析一、整改措施：二、效果评价分析：1月份医疗质量与安全考核记录得分：扣分：存在问题：原因分析：质控人员签名：日期：年月日整改措施：效果评价：科主任：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科个人月质量与安全管理记录表姓名：年月日住院管理出院人数：例疑难病例数：例危重病人：例疑难危重讨论：例抢救例数：例死亡病例：例恶性肿瘤：例重点病种死亡：例报告危急值例数：例重点病种例数：例住院超30天：例乙级病例数：例手术管理住院手术：例术前讨论：例重点手术总例数：例重大手术审批：例重点手术死亡：例入出院诊断符合：例术后并发症：例术后切口感染：例外院专家来院审批：例临床路径/单病种管理应入路径例数：例完成路径：例单病种：例退出路径：例负性事件管理不良事件：例24/48小时重返ICU：例发生输液反应：例发生医源性气胸：例手术过程中异物遗留：例非计划再次手术：例发生医源性意外穿刺伤或撕裂伤：例因用药错误导致患者死亡：例药品不良反应总例数：例合理用药管理治疗用抗菌药物总例数：例手术预防用抗菌药物例数：例使用非限制级抗菌药物例数：例Ⅰ类切口未使用抗菌药物例数：例使用限制级抗菌药物例数：例住院患者抗菌药物使用总例数：例使用特殊级抗菌药物例数：例抗菌药物微生物送检例数：例使用激素类药物例数：例临床输血管理红细胞悬液：例ml血浆：例ml其他（白蛋白、血小板、凝血因子等）：例ml大量用血审批：例发生输血反应：例手术并发症汇总手术并发症总例数：例生理/代谢紊乱：例呼吸衰竭：例出血或血肿：例深静脉血栓：例肺部感染：例肺栓塞：例伤口裂开：例败血症：例人工气道意外脱出：例骨折：例猝死：例尉犁县人民医院科业务培训记录表培训题目培训时间培训地点培训主持记录人参加培训人员主要培训内容培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩年月日新上岗（进修实习）人员培训考试成绩登记表年月日姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训小结2020年2月质量与安全管理小组活动记录模板时间：2020-X-X地点：XX科办公室主持人：XXX参加人员：XXX（职称）、XXX（职称）、XXX（职称）记录者：XXXX月份医疗任务与医疗质量工作量指标：收治例，出院（转出）例，门诊工作量：人。医疗质量指标：非计划再次手术：例，平均住院日：天，抗生素使用率：%，医疗文书质量：甲级病案率：%进入临床路径：例，完成例，变异例，退出例。医疗安全（不良）事件：例，医疗投诉：件，其中引起纠纷件。病历质量评价分析及整改措施一、检查依据及方式1、根据《病历书写规范详解》（2018年版）进行检查。2、病历抽取方式：抽查X月份运行病历（出科病历）X份（抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者、重点病种等）。3、抽取病历(记录内容)：第1份病历：患者姓名：，住院号：，性别：，年龄：，诊断：，分管三级医师：XXX主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师；第2份病历：患者姓名：，住院号：，性别：，年龄：，诊断：，分管三级医师：XXX主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师；第3份病历…………第4份病历…………二、检查结果（一）优点1、首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2、主要诊断正确率达100%。3、诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。4、主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5、能体现三级医师查房制度。6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录7、疑难、危重病例讨论及时、质量较高，对病人救治发挥了重要作用。8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内完成手术记录。11、病情评估、手术安全核查表齐全（二）存在问题1、病程记录签字不及时（XXX医师、XXX医师）2、入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（XXX医师）3、多处化验检查未写明原因（XXX医师）4、血气分析无复核者签名（XXX医师）5、有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6、病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（XXX医师）7、病例讨论时护理发言少。（三）原因分析1、电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2、上级医师未及时审查病历以发现问题。3、病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。4、ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。5、患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。（四）整改措施1、重打印病历时及时通知有关医师签字。2、上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。3、加强医护沟通4、病例讨论时要求护理人员积极发表意见。5、更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。（五）整改效果1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生时发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求……2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2012年X月X日医院督导检查问题整改效果评价：……抗菌药物使用及管理情况评价分析2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌药物使用为28人（手术预防应用1人），抗菌药物使用率为18.9%。本月我科共行冠脉造影∕PCI手术32例，预防性应用抗菌药物为0例；射频消融手术（阵发性室上速患者）3例，预防性应用抗菌药物为0例；起搏器安置术1例，预防性应用抗菌药物为1例（应用二代头孢菌素）。我科室2011年11月应用抗菌药物共28人，其中治疗性应用为27人，手术预防性应用为1人；治疗性应用抗菌药物者均有抗菌药物应用适应征：包括症状、体征、血液及影像学检查等，并送检微生物标本率大于30%；若为入院后院内感染者，均已上报院内感染科后应用抗菌药物及送检痰标本；起搏器手术后预防性应用抗菌药物1例，符合抗菌药物管理条例中要求的手术种类、抗菌药物选择及应用时间。抗菌药物管理改进措施：1）平时住院患者需要有明确抗菌药物应用适应征（包括症状、体征、血液及影像学检查等），并应常规送检痰标本，不能越级使用，由各组组长负责，严格控制；2）心内科介入手术（除起搏器外）不允许预防性应用抗菌药物，责任至人，严格处罚；起搏器手术若预防性应用抗菌药物，应符合抗菌药物管理条例的种类、时间；3）抗菌药物在门诊使用时也应严格把握适应征，按抗菌药物管理条例规定使用，并送检微生物学检查。非计划再次手术病例原因分析及预防改进措施随着科室社会影响力扩大以及介入治疗技术的发展，近来我科开展复杂冠状动脉病变的介入治疗，介入治疗的并发症难以避免，本月发生2例非计划再次手术，1例术后死亡，质管小组成员现讨论一下，总结经验，吸取教训。病历摘要：病例分析：并发症预防是关键：1、急性支架内血栓形成，一旦出现可危及患者生命；术前积极抗凝、抗血小板等系统治疗。术中出现无复流或凝血流者，术后则应给予强化抗凝、抗血小板治疗以预防支架内血栓形成。2、前降支开通后再灌注损伤，严重时可导致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，无复流。术前、术后需强化抗凝、抗血小板、他汀应用、扩冠、营养心肌等系统治疗。球囊多次、低压、较长时间预扩张造成缺血后适应，以减轻缺血再灌注损伤。3、术中斑块脱落堵塞微血管造成循环障碍。术中应用远端保护装置可有效避免此类并发症。对于复杂高危患者术后，一旦出现相关并发症，及时给予正确处理至关重要。病历摘要：病例分析：经验与教训：1、急性支架内血栓形成，一旦出现可危及患者生命；术前积极抗凝、抗血小板等系统治疗。术中出现无复流或凝血流者，术后则应给予强化抗凝、抗血小板治疗以预防支架内血栓形成。2、前降支开通后再灌注损伤，严重时可导致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，无复流。术前、术后需强化抗凝、抗血小板、他汀应用、扩冠、营养心肌等系统治疗。球囊多次、低压、较长时间预扩张造成缺血后适应，以减轻缺血再灌注损伤。3、术中斑块脱落堵塞微血管造成循环障碍。术中应用远端保护装置可有效避免此类并发症。4、加强患者围手术期管理，尤其是患者生活护理，避免剧烈情绪激动及早期下地、大便干燥。这些因素易导致患者迷走神经张力增高，血压下降，尤其是体位改变时，及时发现，尽早应用多巴胺保护血压。临床科室合理用血检查结果情况及评价分析近期，由医务科，输血科共同组织对各临床科室合理用血情况（2011年12月1日-12月20日）进行了检查，结果公示如下：1、全院共用血为：红细胞296u，血浆18850ml，冷沉淀20袋，血小板15个治疗量；心内科用血情况仅为红细胞5u，血浆350ml，无论在用血量以及用血数次上，都属于医院公示排名中后名次，且都符合临床输血适应症，说明我科严格遵守规章制度，严格把握临床用血适应症。2、输血科共收到的全院临床用血申请单164份，统计内容包括：临床输血申请单内的输血目的、检验九项、医师签名、患者资料填写、输血剂量及日期、大量用血的报批、是否备血等；统计结果为：164份临床用血申请单中124份填写规范，输血适应症符合占75.6%，另有40份输血申请单存在缺陷；我科无论在填写规范以及输血适应症方面，均符合临床输血要求，此点应进一步努力保持下去，严格按要求填写，严格掌握临床输血适应症。3、在40份未合格输血申请单中，均存在输血前八项未填或未填全现象，大部分为申请输血前检验结果未回，小部分未漏填；其中有2份输血申请单同时存在输血适应症（输血目的）填写欠规范（改善体质、对症治疗）1份申请单输血目的为纠正贫血，但未有Hb结果支持，1份申请单Hb120g输血目的纠正贫血；4份输血申请单存在于医师签字、申请日期、患者性别的空缺；大量用血的报批：1份审批表未及时补填；存在术前未备血现象。以上是我院输血科对于全院为合格输血申请单的总结，也是输血申请单填写中最容易出现错误和忽视的方面，我科虽在此检查中未发现问题，但应该在医患的工作中对于上述易出错及忽视的方面特别注意，不能重复犯同样错误。住院超过30天患者管理评价分析及整改措施一、评价分析二、整改措施疑难、危重病例讨论分析总结一、评价总结1、本季度收治危重病人68例，均进行了危重病例讨论，讨论及时、目的明确，其中8例病情复杂，涉及多学科专业，经本科室人员讨论无法解决，均向医务部提出申请，组织涉及的学科专家以院内大会诊形式进行讨论，对于会诊专家的讨论会诊意见能及时执行，确保了危重病人的安全，避免了医疗纠纷的发生。2、分管床位的主治医师能根据患者病情需要向上级医师及组长或科主任提出组织危重病例讨论，参加讨论人员有轮转医师、住院医师、主治医师、护士长等，会议由科主任主持，体现了三级医师负责制。3、病例讨论前患者资料准备齐全，并提前打印患者病情简介提交给参加讨论的人员。讨论时间充分，有序进行。讨论时各级医师能够根据患者涉及的具体问题展开分析、讨论，能够提出自己的诊断、治疗意见，充分体现了心内科医师的专业水平。科主任进行最后总结，能综合各级医师意见，明确下一步诊疗方法。4、讨论结束后经管医师能及时记录并登记。疑难病例讨论结束后所管床位主治医师能及时向病人家属讲明各专家讨论意见。二、存在问题：1、个别会诊医师没有按时参加讨论，责任护士没有参加讨论。2、部分病人下一步可能出现的问题没有开展讨论。3、护理人员很少发表意见。4、一次讨论未能解决问题，需择期进一步讨论。三、原因分析：1、邀请的会诊医师多是业务主干、工作繁忙，有时不能按时参加讨论；2、理论知识不全面，对疾病的发展缺乏预见性，影响到讨论的结果；3、护理人员对病例讨论认识程度不够；4、有的患者病情复杂、变化快，需要多次组织专家进行讨论。四、改进措施：1、需要全院大讨论时，提前向医务部发出申请，医务部合理安排参加病例讨论人员；2、各级医师均应加强业务理论学习提高会诊医师的业务能力；3、要求相关护理人员积极参加讨论，弥补医师在护理方面的不足；4、病情变化较明显、处理困难时及时组织相关讨论，防止延误病情；本月死亡病例原因分析一、死亡病历简介本月我科共死亡4人，较上月死亡1人有所增长；其中急性心肌梗死合并心衰导致死亡3人，重度难纠正心衰导致死亡1人。二、死亡病例分析对于本月出现了4例死亡患者，较上月1例死亡有所增加，分析原因为：1、随着天气变冷，住院患者明显增加，本月收治病人数较上月有27%的增长，其中重症患者也有明显增加；2、随着现代生活质量提高、运动量明显减少、工作压力增大及本月天气逐渐变冷，心肌梗死患者明显增加，急性心肌梗死是心内科的危重病种，易出现并发症、预后差、死亡率高，在4例病人中有3例为急性大面积心肌梗死合并心力衰竭，虽然给予了及时的诊断、充分的治疗及并发症的防治，但是仍然有3例心梗患者未能避免死亡；3、本月死亡的4例病人均为老年患者，且均合并其他脏器疾病；对于急性心肌梗死及心力衰竭本身就是心内最难治疗的病种，况且再为老年患者、合并多脏器病变，治疗难度就大大增加，预后也极差；其中1例病人入院后病情危重，转让重症医学治疗1周左右后，病情略有好转后转回我科进一步治疗，但病情极不稳定，经积极治疗、抢救，未能避免患者死亡。对于本月科室4例死亡患者，均在第一时间推出了明确诊断，并给予了及时的临床药物处理，对于各种并发症的出现有正确的判断，预防及治疗，对于各种预后结果有充分的认识，并将病情及时同家属交待，对可能出来的预后都做了充分的交待。此4例患者的抢救是及时、符合指南要求的，患者家属对于整个治疗及抢救过程无异议，对于4例死亡病例均未提出异议，也没有要求进一步尸体解剖的，对于科室医师及护士均表示出充分的感谢。三、经验与教训1、急性心肌梗死本身就是危重病种，急性期极易出现心律失常、心力衰竭、乳突肌功能失调或断裂及心脏破裂等并发症，虽然给予及时、有效、充分的治疗，但是在1月内随时都会有猝死的可能，应及早向患者家属充分交待可能出现的病情转归，让其有充分的思想准备，不至于逐渐好转的患者突然死亡，而难以接受出现的结果。2、心力衰竭的治疗一直是心内科的难点，特别是慢性心衰合并多脏器疾病患者，当进入心衰的终末期，对药物效果不理想，对于此种患者，应尽早患者家属交待可考虑心脏移植手术的方案，避免到终末期失去手术的机会，内科治疗也束手无策。3、对于老年危重患者，合并多脏器病变的，如果经给予积极的治疗后，效果不明显，症状改善不理想，可考虑尽早转入设备仪器及护理力量相对强的重症医学科，我科与其协同治疗，充分发挥我科的技术力量与ICU的设备，护理优势充分结合，尽可能的减少死亡率。诊疗指南、技术操作规范落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：单病种、临床路径实施情况评价分析及整改措施一、实施情况：二、评价分析：三、整改措施：医疗安全不良事件报告制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：危急值报告制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：首诊负责制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：查对制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：患者病情评估制度、术前讨论制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：医患沟通及告知制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：三级医师查房制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：会诊制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：入院、出院、转科、转院制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：危重病人抢救管理情况评价分析及整改措施一、抢救情况：二、评价分析：三、整改措施：有创诊疗操作管理评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：围手术期管理制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：值班及交接班制度落实情况评价分析及整改措施一、落实情况：二、评价分析：三、整改措施：科室医疗差错、纠纷整改措施及效果评价分析一、整改措施：二、效果评价分析：2月份医疗质量与安全考核记录得分：扣分：存在问题：原因分析：质控人员签名：日期：年月日整改措施：效果评价：科主任：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科个人月质量与安全管理记录表姓名：年月日住院管理出院人数：例疑难病例数：例危重病人：例疑难危重讨论：例抢救例数：例死亡病例：例恶性肿瘤：例重点病种死亡：例报告危急值例数：例重点病种例数：例住院超30天：例乙级病例数：例手术管理住院手术：例术前讨论：例重点手术总例数：例重大手术审批：例重点手术死亡：例入出院诊断符合：例术后并发症：例术后切口感染：例外院专家来院审批：例临床路径/单病种管理应入路径例数：例完成路径：例单病种：例退出路径：例负性事件管理不良事件：例24/48小时重返ICU：例发生输液反应：例发生医源性气胸：例手术过程中异物遗留：例非计划再次手术：例发生医源性意外穿刺伤或撕裂伤：例因用药错误导致患者死亡：例药品不良反应总例数：例合理用药管理治疗用抗菌药物总例数：例手术预防用抗菌药物例数：例使用非限制级抗菌药物例数：例Ⅰ类切口未使用抗菌药物例数：例使用限制级抗菌药物例数：例住院患者抗菌药物使用总例数：例使用特殊级抗菌药物例数：例抗菌药物微生物送检例数：例使用激素类药物例数：例临床输血管理红细胞悬液：例ml血浆：例ml其他（白蛋白、血小板、凝血因子等）：例ml大量用血审批：例发生输血反应：例手术并发症汇总手术并发症总例数：例生理/代谢紊乱：例呼吸衰竭：例出血或血肿：例深静脉血栓：例肺部感染：例肺栓塞：例伤口裂开：例败血症：例人工气道意外脱出：例骨折：例猝死：例尉犁县人民医院科业务培训记录表培训题目培训时间培训地点培训主持记录人参加培训人员主要培训内容培训考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩年月日新上岗（进修实习）人员培训考试成绩登记表年月日姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训小结2020年3月质量与安全管理小组活动记录模板时间：2020-X-X地点：XX科办公室主持人：XXX参加人员：XXX（职称）、XXX（职称）、XXX（职称）记录者：XXXX月份医疗任务与医疗质量工作量指标：收治例，出院（转出）例，门诊工作量：人。医疗质量指标：非计划再次手术：例，平均住院日：天，抗生素使用率：%，医疗文书质量：甲级病案率：%进入临床路径：例，完成例，变异例，退出例。医疗安全（不良）事件：例，医疗投诉：件，其中引起纠纷件。病历质量评价分析及整改措施一、检查依据及方式1、根据《病历书写规范详解》（2018年版）进行检查。2、病历抽取方式：抽查X月份运行病历（出科病历）X份（抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者、重点病种等）。3、抽取病历(记录内容)：第1份病历：患者姓名：，住院号：，性别：，年龄：，诊断：，分管三级医师：XXX主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师；第2份病历：患者姓名：，住院号：，性别：，年龄：，诊断：，分管三级医师：XXX主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师；第3份病历…………第4份病历…………二、检查结果（一）优点1、首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2、主要诊断正确率达100%。3、诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。4、主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5、能体现三级医师查房制度。6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录7、疑难、危重病例讨论及时、质量较高，对病人救治发挥了重要作用。8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内完成手术记录。11、病情评估、手术安全核查表齐全（二）存在问题1、病程记录签字不及时（XXX医师、XXX医师）2、入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（XXX医师）3、多处化验检查未写明原因（XXX医师）4、血气分析无复核者签名（XXX医师）5、有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6、病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（XXX医师）7、病例讨论时护理发言少。（三）原因分析1、电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2、上级医师未及时审查病历以发现问题。3、病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。4、ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。5、患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。（四）整改措施1、重打印病历时及时通知有关医师签字。2、上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。3、加强医护沟通4、病例讨论时要求护理人员积极发表意见。5、更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。（五）整改效果1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生时发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求……2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2012年X月X日医院督导检查问题整改效果评价：……抗菌药物使用及管理情况评价分析2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌药物使用为28人（手术预防应用1人），抗菌药物使用率为18.9%。本月我科共行冠脉造影∕PCI手术32例，预防性应用抗菌药物为0例；射频消融手术（阵发性室上速患者）3例，预防性应用抗菌药物为0例；起搏器安置术1例，预防性应用抗菌药物为1例（应用二代头孢菌素）。我科室2011年11月应用抗菌药物共28人，其中治疗性应用为27人，手术预防性应用为1人；治疗性应用抗菌药物者均有抗菌药物应用适应征：包括症状、体征、血液及影像学检查等，并送检微生物标本率大于30%；若为入院后院内感染者，均已上报院内感染科后应用抗菌药物及送检痰标本；起搏器手术后预防性应用抗菌药物1例，符合抗菌药物管理条例中要求的手术种类、抗菌药物选择及应用时间。抗菌药物管理改进措施：1）平时住院患者需要有明确抗菌药物应用适应征（包括症状、体征、血液及影像学检查等），并应常规送检痰标本，不能越级使用，由各组组长负责，严格控制；2）心内科介入手术（除起搏器外）不允许预防性应用抗菌药物，责任至人，严格处罚；起搏器手术若预防性应用抗菌药物，应符合抗菌药物管理条例的种类、时间；3）抗菌药物在门诊使用时也应严格把握适应征，按抗菌药物管理条例规定使用，并送检微生物学检查。非计划再次手术病例原因分析及预防改进措施随着科室社会影响力扩大以及介入治疗技术的发展，近来我科开展复杂冠状动脉病变的介入治疗，介入治疗的并发症难以避免，本月发生2例非计划再次手术，1例术后死亡，质管小组成员现讨论一下，总结经验，吸取教训。病历摘要：病例分析：并发症预防是关键：1、急性支架内血栓形成，一旦出现可危及患者生命；术前积极抗凝、抗血小板等系统治疗。术中出现无复流或凝血流者，术后则应给予强化抗凝、抗血小板治疗以预防支架内血栓形成。2、前降支开通后再灌注损伤，严重时可导致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，无复流。术前、术后需强化抗凝、抗血小板、他汀应用、扩冠、营养心肌等系统治疗。球囊多次、低压、较长时间预扩张造成缺血后适应，以减轻缺血再灌注损伤。3、术中斑块脱落堵塞微血管造成循环障碍。术中应用远端保护装置可有效避免此类并发症。对于复杂高危患者术后，一旦出现相关并发症，及时给予正确处理至关重要。病历摘要：病例分析：经验与教训：1、急性支架内血栓形成，一旦出现可危及患者生命；术前积极抗凝、抗血小板等系统治疗。术中出现无复流或凝血流者，术后则应给予强化抗凝、抗血小板治疗以预防支架内血栓形成。2、前降支开通后再灌注损伤，严重时可导致急性心肌梗死、再灌注型心律失常，无复流。术前、术后需强化抗凝、抗血小板、他汀应用、扩冠、营养心肌等系统治疗。球囊多次、低压、较长时间预扩张造成缺血后适应，以减轻缺血再灌注损伤。3、术中斑块脱落堵塞微血管造成循环障碍。术中应用远端保护装置可有效避免此类并发症。4、加强患者围手术期管理，尤其是患者生活护理，避免剧烈情绪激动及早期下地、大便干燥。这些因素易导致患者迷走神经张力增高，血压下降，尤其是体位改变时，及时发现，尽早应用多巴胺保护血压。临床科室合理用血检查结果情况及评价分析近期，由医务科，输血科共同组织对各临床科室合理用血情况（2011年12月1日-12月20日）进行了检查，结果公示如下：1、全院共用血为：红细胞296u，血浆18850ml，冷沉淀20袋，血小板15个治疗量；心内科用血情况仅为红细胞5u，血浆350ml，无论在用血量以及用血数次上，都属于医院公示排名中后名次，且都符合临床输血适应症，说明我科严格遵守规章制度，严格把握临床用血适应症。2、输血科共收到的全院临床用血申请单164份，统计内容包括：临床输血申请单内的输血目的、检验九项、医师签名、患者资料填写、输血剂量及日期、大量用血的报批、是否备血等；统计结果为：164份临床用血申请单中124份填写规范，输血适应症符合占75.6%，另有40份输血申请单存在缺陷；我科无论在填写规范以及输血适应症方面，均符合临床输血要求，此点应进一步努力保持下去，严格按要求填写，