【腹部】肾上腺肿瘤及瘤样病变的影像诊断课件

腎上腺腫瘤及瘤樣病變的影像診斷

解剖腎上腺位於腎筋膜囊內，周圍有低密度脂肪組織。右腎上腺位於右腎上極前內上方，在右膈肌腳與肝右葉之間，前方毗鄰下腔靜脈。左腎上腺位於左腎上極前內方，前外側毗鄰胰體尾部，內側為左膈肌腳。右腎上腺呈三角形，左腎上腺近似半月形。右側腎上腺左側腎上腺腎上腺結構

腎上腺由表層的皮質和內部的髓質構成。皮質分泌腎上腺皮質激素：醛固酮、皮質醇和雄激素，髓質分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，是機體的應急器官。腎上腺影像學檢查手段超聲 快速，經濟，篩查手段CT 主要檢查手段MRI 定性診斷價值PET及PET/CT 鑒別良惡性CT下穿刺活檢診斷金標準，有創腎上腺CT檢查檢查前準備同一般腹部檢查掃描層厚：2.5－3mm，間距2.5－3mm若已知病變範圍較大，則5mm層厚和間距儘量採取靶掃描掃描範圍：自腎上腺上方1－2cm至腎門水準先平掃定位，增強注射速度：3.0ml/s，對比劑用量80－100ml，掃描時間30s、60s、3min、5min四期或加掃10min五期腎上腺MRI檢查具流空效應，便於分析病變與血管的關係對比劑為Gd-DTPA，副作用少，可用於碘過敏、腎功能不全者及嗜鉻細胞瘤的增強空間解析度不如CT常用序列SE序列的T1WI、T2WI預飽和脂肪抑制技術的T1WI、T2WI化學位移的同相位和反相位技術增強掃描期相同CT

腎上腺正常影像表現位置：右側：腎上極上方，下腔靜脈後方，肝內緣與膈肌腳之間左側：腎上極前方偏內側，前方為胰腺體尾，內側為膈肌腳和腹主動脈形態：右側：逗號狀、線條形或人字形左側：倒Y字形、V字形、三角形

邊緣平直或稍有內凹分部：頭部、分歧部、內側支、外側支大小：分歧部<8mm，其餘<6mm，橫斷面>10mm視為異常面積：小於150mm2MR信號特點：T1WI/T2WI與肝臟信號相近正常腎上腺

正常腎上腺CT表現

腎上腺病變的分類腺瘤：功能性、非功能性轉移瘤皮質癌嗜鉻細胞瘤神經母細胞瘤囊腫血腫肉芽腫性病變髓脂瘤、血管瘤、神經節瘤、脂肪瘤腎上腺皮質腺瘤 51%

非功能性皮質腺瘤功能性皮質腺瘤腎上腺轉移瘤 31%腎上腺皮質癌 4%其他腎上腺囊腫 4%嗜鉻細胞瘤 4%腎上腺增生 2%脂肪瘤 2%髓樣脂肪瘤 2%腎上腺腺瘤最常見的腎上腺腫瘤發病率：2－3％，屍檢9％脂質豐富的腺瘤：含細胞內脂質，70％乏脂性腺瘤：不含有細胞內脂質，30％糖尿病、高血壓及惡性腫瘤患者發病率高發病機率隨年齡增加，60歲以上達5％病理：有包膜，表面光滑，切面黃色或褐色，質軟。較大腫瘤可有出血、壞死及囊變腎上腺腺瘤臨床症狀：大多數為無功能性Conn綜合征：水鈉瀦留所致的高血壓、低血鉀所致的肌無力等。（80％由腺瘤引起，20％由增生引起）Cushing綜合征：向心性肥胖，女性：皮膚紫紋、月經紊亂、閉經、多毛、痤瘡，男性：性功能減退、陽痿。（80％由增生引起，20％由腺瘤引起）性變態綜合征腎上腺腺瘤CTConn腺瘤及無功能腺瘤大多數為水樣低密度，<10－18Hu（特異性95-100％）,無一例>43HuCushing腺瘤多呈均勻軟組織密度，少數為水樣密度無功能腺瘤直徑常小於3cm，大於5cm者占5％Cushing腺瘤2－3mm，對側腎上腺可萎縮Conn腺瘤<2mm，平均1.6mm，對側腎上腺無萎縮30％CT值大於10Hu增強掃描輕度強化，為快進快出型：注射對比劑3分鐘後相對廓清率為35％；5分鐘後，相對廓清率為40％

小貼士絕對廓清率＝（峰值－延時強化值）/（峰值－平掃值）×100％相對廓清率＝（峰值－延時強化值）/峰值×100％診斷閾值：3分鐘相對廓清率35％絕對廓清率36％CT值58HU5分鐘相對廓清率40％絕對廓清率48％CT值57HU相對廓清率的準確性為86％，特異性為100％絕對廓清率的準確性為88％，特異性為90％腎上腺腺瘤MRIT1WI和T2WI上，信號接近與肝實質信號（T2WI上，轉移瘤為高信號）最佳方法：化學位移同、反相位，在反相位上信號較同相位顯著降低（敏感性80％，特異性100％）增強檢查：較少使用，輕度強化空間解析度低，小於1.0cm的病變顯示不如CT無功能腺瘤

Conn腺瘤Conn腺瘤Cushing腺瘤無功能腺瘤

T2WIT2WI+FST1WIT1WI+FS同相位反相位無功能腺瘤腎上腺轉移瘤較常見，僅次於肺、肝臟和骨轉移原發腫瘤以肺癌、乳腺癌和腎癌最常見臨床極少發生腎上腺皮質功能減退（破壞90％出現）雙側者占30－50％肺癌患者：腎上腺結節及腫塊，約1/3為良性腫瘤腎上腺轉移瘤CTMR單側或雙側腎上腺腫塊圓形、分葉狀或顯示腎上腺彌漫性增大較小者邊界清楚，密度均勻；大者中心常發生出血、壞死，腫塊密度不均，較大的腫瘤邊界可不清，累及周圍結構平掃90％CT值大於20HU，無一例小於10HU腎上腺轉移瘤CTMRMRI在T1WI呈低信號，少數可為等信號或略高信號；T2WI上呈不均勻高信號，常見更高信號的壞死囊變區增強掃描：平掃均勻者呈均勻性強化，不均者呈環形強化延遲掃描可見持續性強化病灶的強化程度有時可反映原發腫瘤的特點CT正常不能除外轉移，PET準確性高於CT肺癌雙側腎上腺轉移轉移瘤與腺瘤的CT鑒別首先排除囊腫、嗜鉻細胞瘤及髓脂瘤平掃CT值小於10HU，肯定為腺瘤平掃CT值大於43HU，肯定為轉移CT值在10－43HU之間，則計算10分鐘絕對廓清率，52％為界，轉移瘤均<52%,腺瘤均大於52％嗜鉻細胞瘤也稱為副神經節瘤嗜鉻細胞瘤大多數（75～90%）起源於腎上腺髓質；10～15%起源於腎上腺外的嗜鉻組織（如交感神經節等）20～40歲年齡組多發腫瘤大小不等（直徑1cm～10cm），呈圓形、橢圓形或分葉狀，有完整包膜，腫瘤較大時內部可有出血和壞死囊變90％患者因釋放兒茶酚胺而繼發性出現高血壓，陣發性或持續性，三連征：頭痛、心悸、多汗（敏感性及特異性>90%)嗜鉻細胞瘤10%腫瘤家族史(10%)惡性(10%)雙側(10%)腎上腺外(10%)兒童發病(10%)術後復發(10%)血壓正常（10％）嗜鉻細胞瘤CT、MRI大小差異很大，多數為3－5cm直徑<3cm者，84％為實性，密度（信號）均勻≥3cm者，70％出現壞死、出血和囊變，典型者表現為中心囊變區位於腎上腺外者和較小者多密度均勻，呈實性少數可鈣化嗜鉻細胞瘤CT、MRI增強檢查腫瘤實體部分中等至顯著持續性強化，壞死囊變區不強化MRIT1WI上與肌肉信號相仿,T2WI上呈顯著高信號，具特徵性出現轉移是惡性嗜鉻細胞瘤的可靠徵象CT增強掃描可誘發高血壓危象，慎用雙側嗜鉻細胞瘤女，16歲，陣發高血壓右側腎上腺嗜鉻細胞瘤腎上腺皮質癌臨床上較少見發病年齡：第一個高峰<5歲，第二個高峰31－50歲腫瘤體積多數較大，內部容易發生壞死，出血，腫瘤極易穿破包膜侵犯周圍組織器官無功能性腎上腺癌（約占54%）早期無症狀，腫瘤較大出現壓迫和轉移症狀功能性出現內分泌功能紊亂，以Cushing綜合征（65％）最常見易出現肝、肺、骨及淋巴結轉移,5年生存率20％腎上腺皮質癌CT腫物一般較大，5cm以下少見，平均9－10cm類圓形、分葉狀或不規則形邊緣清晰或不清，可累及周圍結構密度常不均勻，大者更為顯著，中心可見低密度壞死區40％可見鈣化增強掃描：實體部分可見強化，壞死區無強化。延遲掃描強化程度下降緩慢－廓清延遲可侵犯腎靜脈、下腔靜脈形成瘤栓皮質癌肝轉移腎上腺囊腫（adrenalcyst）少見，常為單側性內皮性囊腫(淋巴管囊腫），占40%出血後假性囊腫，40%寄生蟲囊腫，7％上皮性囊腫，9％臨床上無症狀腎上腺囊腫CTMRICT示類圓形、橢圓形囊性腫塊，均一水樣密度邊緣光滑銳利囊壁可見弧線樣鈣化（69％），尤見於假性囊腫少數可見分隔，支持淋巴管囊腫診斷增強檢查無強化，囊壁和分隔可見強化MRI無論T1WI或T2WI均與尿液信號強度相似平掃時需與腺瘤鑒別腎上腺淋巴管瘤腎上腺包蟲囊腫腎上腺髓樣脂肪瘤罕見的良性腫瘤一般為單側性，10%雙側由成熟的脂肪組織和骨髓造血組織組成無功能，不分泌激素臨床上多無症狀腎上腺骨髓脂肪瘤CTMRI類圓形腫塊，直徑多在10cm以下CT呈混雜密度，由不等量的低密度脂肪和軟組織密度構成局灶性鈣化常見（20－30％）MRI腫塊內脂肪信號與皮下脂肪信號相同，並在脂肪抑制序列上信號強度明顯下降增強檢查，腫塊內軟組織成分顯著強化如果缺乏脂肪成分，CT及MR診斷困難神經母細胞瘤嬰幼兒常見的惡性腫瘤，80%在3歲以下50%發生在腎上腺，其餘發生於任何神經脊來源的結構，以腹膜後較常見腫瘤常較大，瘤內常有出血、囊變和壞死，鈣化常見Symptom：無痛性腫塊，轉移時則出現肝大、骨痛80%～90%腫瘤分泌兒茶酚胺，出現高血壓60－70％初診時即有遠處轉移預後差，治癒率30％，2歲以內預後好神經母細胞瘤CTMR腎上腺區大腫塊，分葉狀或不規則,常跨越中線CT密度多不均勻，內有壞死、囊變或陳舊性出血所致的低密度區，80%可見不規則鈣化增強檢查腫塊不均勻強化，病變顯示更清楚，常包埋、侵及血管MRI：T1WI呈不均一低信號，T2WI呈高信號，出血、壞死可使腫塊信號不均相應部位檢查可顯示骨轉移和肝轉移灶腎上腺淋巴瘤惡性淋巴瘤分為HD和NHL兩種，在我國以NHL發病率高NHL在初診時約20%-40%及表現為結外器官的受累腎上腺本身並無淋巴組織，因此NHL侵犯腎上腺多為繼發，屬血形轉移的晚期病變。作為孤立性病變的腎上腺淋巴瘤更為少見臨床表現主要為腹痛、腹部包塊，亦可有發熱、淺表淋巴結腫大等，偶有腎上腺功能低下腎上腺淋巴瘤的檢出率約占4%腎上腺淋巴瘤CT單側或雙側腎上腺區的腫塊，有時僅為彌漫性腫大,仍維持腎上腺原有的形狀大多數腫瘤境界清楚，巨大者可侵犯鄰近結構，邊界可不光整腫瘤密度稍低，密度尚均勻，增強後腫瘤稍有強化可有鄰近器官或組織腫瘤徵象及腹膜後淋巴結的腫大

腎上腺增生雙側腎上腺增大稱為腎上腺增生，少數為單側性大多數無症狀，由CT檢查時發現有症狀的多表現為Cushing綜合征，少數為Conn綜合征，80％的Cushing綜合征由腎上腺增生引起30％的Conn綜合征由腎上腺增生引起腎上腺大小正常不能除外增生由腺瘤所致的症狀，手術治療；增生所致的症狀，手術治療無效，應採用內科藥物治療腎上腺增生影像腎上腺內側支和外側支>10mm或面積>150mm2，可以確立診斷分為彌漫性增生和結節樣增生（12－15％）彌漫性通常看不到確切的腫物或結節，表現為腎上腺彌漫性增大，仍保持腎上腺正常形態結節性較少見，在（增大）腎上腺邊緣可有一些小結節影，單發結節樣增生與腺瘤鑒別困難，但很少見極少數Cushing綜合征表現為腎上腺巨結節樣增生：雙側腎上腺體積增大，伴5－40mm巨大結節腎上腺結節樣增生腎上腺巨結節樣增生腎上腺血腫較少見，原因是腎上腺為腹膜後器官，體積小，位置較深，包在腎周Gerota筋膜內，周圍有脂肪包繞，一般不易受傷95%腎上腺損傷合併同側胸腔和腹腔內臟或後腹膜損傷外傷所致腎上腺出血常見於右側，外傷壓迫下腔靜脈，產生一種壓力波，由腎上腺靜脈直接傳導至腎上腺腎上腺血腫CT表現腎上腺區腫塊，邊緣清晰增強掃描腎上腺血腫無增強急性出血CT平掃密度大於50Hu，陳舊性出血呈不均質腫塊CT復查，由早期的高密度變為等密度、低密度，3－5個月後血腫完全吸收，腎上腺形態逐漸恢復正常，部分成為假性囊腫

腎上腺神經源性腫瘤少見的腎上腺良性腫瘤以神經節細胞瘤最常見，其次為神經纖維瘤神經節細