【腹部】髂静脉压迫综合征课件

髂靜脈壓迫綜合征

iliacveincompressionsyndrome,IVCS

sunhvhong@163.com影像科*歷史及定義

1908年,McMurrich

在屍檢中首次發現左髂總靜脈內有粘連樣組織結構,可導致左骼靜脈血栓形成，並推測可能為先天性的解剖異常。

1943年,Ehrich

和Krumbhaar發現這些病變由彈力蛋白和膠原蛋白組成。

影像科*May-Thurner綜合征1956年，May和Thurner解剖了430例屍體後，發現其中22%存在血管內膜局部增厚伴網狀或隔膜形成，這些病例中右骼動脈橫越過左骼靜脈，並將左骼靜脈壓迫於第五椎體。他們推測右骼動脈的長期搏動引起的靜脈壁之間摩擦刺激,導致左骼靜脈內膜的慢性損傷，最後內膜慢性增生和纖維化等病理改變，這種靜脈內的病變在胎兒的屍解中沒有發現，這說明此種病變是後天形成而非先天存在。這種骼靜脈受壓的病徵被稱之為May-Thurner綜合征或骼靜脈壓迫綜合征。

影像科*Cockett綜合征1965年，Cockett和Thomas通過解剖學、靜脈造影和手術探查的資料進行系統詳細的描述了骼靜脈壓迫綜合征的臨床症狀，他們報告了一組35例患者，大部分累及左下肢，術中都發現左骼靜脈記憶體在纖維樣物阻塞。因此，在歐洲亦被命名為Cockett綜合征。

影像科*解剖

髂靜脈壓迫綜合征產生的基礎是右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方,左髂總靜脈處於腰骶椎的生理性前凸和右髂總動脈之間前後夾擠的解剖特殊位置。

影像科*動靜脈關係雙側髂總靜脈於第五腰椎椎體的中下部平面的右側匯合成下腔靜脈並沿脊柱上行,右髂總靜脈幾乎成直線與下腔靜脈相連續,而左髂總靜脈自骨盆左側橫行向右,經腰骶椎之前與下腔靜脈匯合時幾乎呈直角,腹主動脈自脊柱左旁下行,於第四椎體下緣平面分為左右髂總動脈,右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方,然後向骨盆的右下延伸。

影像科*影像科*位置關係可分為3種:A型的右髂總動脈斜跨過左髂總靜脈與下腔靜脈的入口處,並不同程度壓迫部分左髂總靜脈管壁,占91.2%;B型的右髂總動脈同時跨越下腔靜脈和右髂總靜脈的前方,右髂總動脈下緣在靜脈匯合處上方0.5cm以上,占5%;C型的右髂總動脈跨越左髂總靜脈,其上緣位於靜脈匯合處下方0.5cm,約占3.8%。影像科*影像科*為什麼左側多發？在正常人體結構中,右髂總動脈對靜脈管壁會產生持續的壓迫,而直接壓迫LCIV並影響其回流的類型所占比例最高。該結果也符合髂靜脈壓迫綜合征致髂-股靜脈血栓形成既可發生在左側,也可發生在右側,但左側比右側多2~3倍這一臨床特徵。因此,可以認為髂-腔靜脈受壓是IVCS發生的重要原因。

影像科*其他因素左髂總靜脈或多或少地被腰骶椎的生理型前凸推向前方,同時又被跨越其前方的右髂總動脈壓向後方,使其處於前壓後擠的解剖位置,當人體直立腰骶部高度前傾時,壓迫更加明顯,而當人體處於坐位時,壓迫得以緩解或消失。偶爾,左髂總靜脈的壓迫來源於低分叉的腹主動脈、左髂總動脈的扭曲、盆腔內的病變。

影像科*與脊柱的關係右髂總動脈跨越處所處脊柱水準及右髂總動脈跨越類型。不論男女，右髂總動脈跨越處所處脊柱水準以L4～5椎間隙最多，而此處發生椎體骨質增生及椎間盤突出的幾率較大，因此，該水準發生髂靜脈壓迫綜合征的可能性相對較大。不論男女，右側髂總動脈跨越類型以A型居多，即跨越位於兩側髂總靜脈匯合處<0.5cm者，該分型對於指導臨床治療有一定意義，因為就A型來講，外科手術治療的難度較大，而採用介入方法則是較好的選擇。

影像科*左右髂靜脈、左右髂動脈、椎間盤、影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*5種靜脈腔內的結構異常:

脊：雙髂總靜脈連接點處呈矢狀位的三角型垂直突向腔內的細小結構;

瓣：髂總靜脈側緣的類似燕窩的結構;

粘連：靜脈前後壁一定長度和寬度的融合;橋：長條狀結構將管腔分為2～3個不同口徑和空間方向的部分;束帶：隔膜樣結構,從而使管腔形成類似篩狀的多孔改變。

影像科*病變分為三種類型:①邊緣型,在髂總靜脈入口處靜脈壁一側;②中央型,在前後壁間形成一分隔,將血管腔一分為二;③部分閉塞型,管腔形成類似篩狀改變,使血流減少。

影像科*髂靜脈內異常結構的來源:目前更傾向於靜脈壁反復受刺激所致,即由於右髂總動脈、腰骶椎與左髂總靜脈的緊密接觸及動脈搏動所引起靜脈慢性損傷導致的組織反應所致。

影像科*其依據主要有:這一解剖結構位置相當恒定,總是在左髂總靜脈與右髂總動脈的鄰接點水準;動靜脈之間存在緻密的纖維組織;腔內正常的內膜、中膜組織被一種整齊的結締組織取代,表面覆蓋一層正常的內皮細胞,這種結構與機化的血栓顯著不同。對粘連帶的組織學研究發現粘連帶內有不規則的瘢痕組織和纖維細胞,並無平滑肌纖維,認為粘連帶是後天形成的,是由於靜脈長時間受壓和受到慢性刺激而發生的內膜過度增生和纖維化的結果。

影像科*受壓段鄰近管壁變化及臨床意義：受壓處鄰近管壁的組織結構與對側相比出現了明顯變化,且這種改變依部位不同而存在顯著性差異。生物力學界的“P.S.D伴謬”理論指出,當血管在某一部位變窄後,其下游血管會擴張,內部的壓力不僅不比上游高,反而比上游低。隨後Roach闡明了這個伴謬的本質在於狹窄部下遊出現了湍流,導致阻力劇增,由於粘性力的作用,鄰近管壁的血液有可能在正壓力梯度的作用下,流動越來越慢,並最終發生流動分離現象;下游流體倒流,形成“死水區”,導致管壁進一步損害。左髂總靜脈受壓段的近側(下游)和遠側段(上游)管徑均有擴大,上、下游不同的壓力導致了不同的管壁彈性成分改變;進一步提示血流動力學因素(如不同的剪切應力)在血管重塑過程中起著重要的作用,並影響重塑的進程和結果。從臨床角度看,IVCS致下肢深靜脈血栓的發生一般都有明顯的誘因,即血液粘度的增高,基於上述理論,血液的粘性力越大,形成“死水區”的可能越大,越容易導致血栓形成。

影像科*病程左髂總靜脈的長期受壓可導致腔內粘連和閉塞。急性下肢深靜脈血栓形成病程較短，而骼靜脈受壓及其腔內連結結構致靜脈狹窄或閉塞是一較長期的過程。影像科*為何靜脈血栓形成發生的較晚呢?這是因為左骼總靜脈受壓及其腔內有連結結構時，大部分有側支靜脈代償。

影像科*側枝迴圈的開放

髂靜脈受壓造成靜脈回流障礙部分通過側枝迴圈加以代償。雙側髂內靜脈在骶前靜脈叢和子宮附件靜脈叢有廣泛的吻合,這是髂總靜脈阻塞後側枝代償的重要途徑。其他常見的側枝有腰升靜脈、脊柱旁靜脈、骶中靜脈和陰部靜脈。某些青年女性病人,因大量的側枝迴圈使卵巢靜脈、子宮旁組織及子宮靜脈充血擴張,形成所謂的“子宮旁組織靜脈曲張症”。少數男性病人則可表現為精索靜脈曲張和不育。

影像科*↙腰升靜脈骶前靜脈叢↘子宮附件靜脈叢↗影像科*影像科*陰部靜脈↓影像科*脊柱旁靜脈叢↑影像科*影像科*影像科*繼發血栓形成左髂總靜脈的受壓和內部粘連結構的存在可導致靜脈的狹窄及閉塞,當左髂總靜脈狹窄接近一半時,隨時可能發生血栓形成,但如側枝代償較好可不發病,一旦合併外傷、手術、分娩、惡性腫瘤或長期臥床,使靜脈回流緩慢或血液凝固性增高,即可繼發髂股靜脈血栓形成。影像科*術前存在髂靜脈壓迫綜合征，宮頸癌術後，左側髂外靜脈受囊腫壓迫。影像科*術後2個月復查，已出現下靜脈深靜脈血栓後遺症影像科*愈後一旦血栓形成,髂靜脈被壓及粘連段進一步炎症和纖維化,使髂靜脈由部分阻塞發展到完全阻塞,而且由於髂靜脈受壓和靜脈腔內異常的結構存在,髂靜脈血栓形成後很難再通,使髂總靜脈長期處於閉塞狀態而難於治癒。出現嚴重的血栓後遺症,造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓,成為下肢靜脈瓣膜功能不全和淺靜脈曲張的原因之一,

而且可繼發髂股靜脈血栓形成。

影像科*下肢深靜脈血栓形成的主要因素以前認為下肢深靜脈血栓形成的主要因素為血流動力學改變和血液本身的高凝狀態，而血液的高凝狀態一直是血栓形成的研究熱點，如凝血因數的基因突變和反應蛋白的研究等。目前，隨著血管造影和臨床解剖的發展，多數學者已認為左骼總靜脈狹窄是導致下肢深靜脈血栓形成的主要因素。

影像科*髂靜脈血栓形成有2種類型,第一種發生並局限在髂靜脈段;第二種是全肢型下肢深靜脈血栓形成,可原發於髂靜脈然後蔓延到其他部位,也可由其他部位蔓延而來,但無論哪一種類型,其吸收再通的可能性甚微,閉塞後將引起患肢靜脈回流障礙的一系列病理、生理的變化。影像科*

第一種類型者,在發病的相當長的一段時間裏由於髂靜脈遠端的主幹靜脈瓣膜未受到破壞,腓腸肌仍可有效地發揮泵作用,交通靜脈功能正常。經過若干年後,患肢靜脈系統的持續淤血和高壓使深靜脈和交通靜脈瓣膜關閉不全,失去單向開放的作用,靜脈血發生倒流,同時腓腸肌的泵功能受損減弱,最終導致足靴區皮膚營養障礙性改變,甚至形成潰瘍;影像科*第二種類型者由於發病的初期患肢整個深靜脈系統和交通靜脈瓣膜即遭破壞,所以在早期即出現足靴區一系列營養障礙性病變,即使日後髂靜脈遠端主幹完全再通,但由於轉而發生了血液倒流性病變,靜脈淤血和高壓不能緩解,甚至更趨加重。

影像科*發病率

IVCS的確切發病率還不很清楚,左下肢髂股靜脈血栓患者大約50%～60%左髂總靜脈有腔內網狀結構。多數學者認為,IVCS在成人發生率為20%～34%,其中23～45.5歲女性占大多數(70%～84%)。

影像科*

臨床表現(IVCS)分為三個階段,無症狀期,靜脈刺形成期,血栓形成期。

影像科*無症狀期輕度的髂靜脈受壓使靜脈的前後徑縮小而橫徑增寬,靜脈回流可不受影響，可以完全沒有症狀。影像科*靜脈刺形成期當髂靜脈內膜增生,出現腔內異常結構,造成髂靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高,產生的慢性靜脈功能不全,從而出現下肢腫脹,淺靜脈曲張等靜脈瘀血症狀,甚至產生經久不愈的小腿潰瘍及靜脈性跛行，此時與原發性靜脈瓣膜功能不全較難鑒別。影像科*血栓形成期在某些誘因下,可發生局部髂靜脈血栓形成。主要表現為突發左下肢腫脹,下肢腫脹急劇加重伴脹痛,肢體皮膚溫度升高,下腹部及大腿淺靜脈代償性擴張,肢體腫脹持續存在,下肢淺靜脈漸曲張,小腿出現皮下硬結,色素沉著及潰瘍形成,甚至出現靜脈性跛行。多繼發於術後、妊娠、分娩或其他一些疾病所引起的臥床情況下,少數病例雙下肢均腫脹,但一側先於另一側,提示下腔靜脈分叉處有血栓形成,極少數首發表現為肺梗死,或伴有肺梗死。影像科*

可能被忽視的臨床表現：在青年女性,因腰骶生理彎曲較男性更明顯,在骨盆發育完成後,左下肢漸出現水腫,過去常誤診為“青春期淋巴水腫”。如女性病人還可有月經期延長和月經量增多以及月經期因盆腔臟器充血、髂靜脈及側枝靜脈內壓力升高而使下肢腫脹等症狀加重。在某些青年女性患者,因大量的側枝迴圈使卵巢靜脈、子宮旁組織及子宮靜脈充血擴張,形成所謂的“子宮旁組織靜脈曲張症”。少數男性病人則可表現為精索靜脈曲張和不育。影像科*血栓後遺症：髂股靜脈血栓形成的後期表現為整個左下肢血液瘀滯、腫脹和疼痛;若雙側受累,則左下肢更明顯;並有靜脈性跛行,踝關節周圍色素沉著、潰瘍及疼痛,且一般的方法難以治癒。

影像科*影像科*鑒別診斷骼靜脈壓迫綜合征與原發性下肢靜脈瓣膜功能不全及單純下肢大隱靜脈曲張從臨床表現上不易鑒別，後兩者可單獨存在，也可是其併發症，如貿然手術可致術後復發及其他不良後果。做大隱靜脈手術時，一定要做下肢靜脈造影。影像科*按受壓位置分為6個類型:①左骼總靜脈受壓(68.8%);②右骼外靜脈受壓(10.4%);③雙骼靜脈受壓(7.5%);④右骼總和骼外靜脈受壓(6.0%);⑤下腔靜脈分叉平面受壓(4.5%);⑥左骼總和骼外靜脈受壓(3.0%)。

影像科*髂靜脈壓迫綜合征的造影表現

髂靜脈受壓綜合征在造影時除病變部位有明顯異常的直接徵象外,多數患者也表現有間接徵象。

影像科*直接徵象:(1)受壓段靜脈上方橫徑增寬,造影劑密度呈局限性不同程度的降低,左髂總靜脈匯入下腔靜脈部位明顯增寬,向遠端逐漸變細,使其近端粗遠端細的喇叭狀外形;(2)受壓段靜脈變細或狹窄,遠段的髂靜脈明顯擴張;(3)局限性充盈缺損,可表現為一處或多處點狀或塊狀缺損;(4)靜脈閉塞多見於髂總靜脈,如繼發血栓形成,可表現為較長段的閉塞,可達髂外靜脈;(5)受壓段靜脈成角,表現為左髂總靜脈向下被牽拉移位,局部成角。如果患者有典型的臨床表現,而正位造影左髂總靜脈僅表現為橫徑增寬或正常時,那麼側位造影攝片十分必要,常常可以發現左髂或左髂外靜脈近端的狹窄。

影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*間接表現:①側枝迴圈形成。通常,兩側的髂靜脈通過盆腔內豐富的吻合支,如骶前靜脈叢、子宮靜脈叢等互相溝通,這些吻合支大部分是髂內靜脈的屬支。當髂總靜脈受壓影響靜脈回流時,上述吻合支逐漸擴張增粗,起著重要的代償作用。②造影劑排空延遲。在造影過程中,可見側枝靜脈內造影劑排空延遲現象,提示髂靜脈回流不暢。

影像科*影像科*影像科*影像科*如何綜合應用影像檢查下肢靜脈造影結合CT平掃測量髂靜脈寬度，診斷IVCS必須排除盆腔內病變的壓迫。髂靜脈直接CTV髂靜脈間接CTV髂靜脈穿刺造影與DSA檢查影像科*下肢靜脈造影是檢測骼靜脈壓迫綜合征最可靠的方法之一。90%的患者可以通過順行靜脈造影明確診斷，另外10%的患者則需要插管逆行靜脈造影加以證實。檢測IVCS的金標準仍然是靜脈穿刺造影。普通X線機上就可完全。

影像科*順行下肢深靜脈X線造影注意細節

去除偽影（褲子拉鏈及金屬扣子）。呼吸訓練對好體位，床位放平時必須連續點片，不能等看見髂靜脈顯影再點片，一般連續按動曝光按紐就可以。下肢靜脈曲張明顯時，建議用彈力繃帶壓迫下肢淺靜脈以防大量造影劑滯留在淺靜脈。影像科*偽影影像科*連續點片影像科*連續點片影像科*連續點片影像科*位置變動影像科*位置變動影像科*位置變動影像科*位置不動影像科*位置不動影像科*位置不動影像科*如何閱片雙側造影時建議先行左側造影，必須要鑒別腰升靜脈與輸尿管顯影。對側支靜脈及靜脈返流的觀察：要用醫用顯示器通過反復連續前後翻動圖像，以觀察是否有較淺淡的側支靜脈顯影（盆腔內影像重疊明顯不易觀察）。對造影劑濃淡的觀察，邊緣及中心一些現象。對受壓髂靜脈的觀察。影像科*輸尿管？？腰升靜脈？影像科*有側支靜脈嗎？影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*影像科*CT檢查:螺旋CT檢查可排除外源性壓迫,如惡性腫瘤、血腫等。在顯示充盈缺損時提示急性血栓,慢性梗阻時顯示側支情況。通過CT觀察下肢深靜脈血栓患者,橫斷面顯示左髂總靜脈被右髂總動脈壓迫徵象。CTV技術可提供清晰的IVCS圖像。影像科*盆腔平掃

應用於下肢靜脈造影顯示髂靜脈壓迫性改變，位置不典型，排除腫瘤等病變。應該可做出一些深入研究，測量髂靜脈寬度，追蹤側支靜脈；平時閱片中可做一下留意。影像科*直腸癌術後，盆腔淋巴結轉移，壓迫左側髂靜脈影像科*髂靜脈間接法造影常用於下肢靜脈血栓形成，排除肺動脈血栓。可先行肺動脈CTA掃描,再行髂靜脈至下肢靜脈掃描。經上肢靜脈，注射速率3~3.5ml/s，造影劑總量90~100ml。肺動脈CTA掃描延遲時間為20~25s,髂靜脈至下肢靜脈掃描延遲時間為150~180s。再行重建。影像科*影像科*髂靜脈直接法造影採用延遲50s經足背靜脈以2.5ml/s速度注射45mgI/ml濃度(非離子型300mgI/ml對比劑稀釋15%)，